v患者患者 女女 31 岁岁 主因主因“孕孕35+5周，中央型前置胎盘，周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术行剖宫产术v已住院保胎已住院保胎1月月v术前检查术前检查HGB109g/l，plt211*109v血凝：血凝：1vCSEA+ABP+CVPv椎管用药：椎管用药：0.5%罗哌卡因罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压麻黄碱入壶预防低血压v胎儿娩出后：缩宫素胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛，欣母沛 宫体注射，同宫体注射，同时卡贝时卡贝 溶溶100ml静点静点v1min后患者血压下降后患者血压下降70/40，心率加快，心率加快120bpmv同时同时SpO2下降至下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”样皮疹样皮疹2v过敏性休克过敏性休克v血压血压 、血氧同时下降，皮疹、血氧同时下降，皮疹v可疑过敏药物：卡贝可疑过敏药物：卡贝v停输卡贝（输入约停输卡贝（输入约20ml），地米），地米10mg，氢化可的，氢化可的松松100+100mg，肾上腺素，肾上腺素1mg溶溶100ml盐水中先后盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素腺素1mg，稀释，稀释2ml予予1ml，同时呼叫请求帮助同时呼叫请求帮助。v此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿及整个眼面部浮肿3v主任到场：甲强龙主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，指挥抢救，上报医务科、主管院长上报医务科、主管院长v同事齐到场帮助配药给药同事齐到场帮助配药给药v抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁宁1mg，听诊双肺未及明显异常，听诊双肺未及明显异常v此时肾上腺素用量此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观休克情况无明显改观4v台上情况：出血约台上情况：出血约400ml，创面无渗血，创面无渗血v羊水栓塞？！羊水栓塞？！5危急管理危急管理v1,紧急呼叫了么v2,准备了急救设备车么v3,通知急救小组了么v4,明确各人的责任了么v5,合理分配工作量了么6羊水栓塞的羊水栓塞的临床表现临床表现v典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。v1995年年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占骤停占87%，低血压，低血压100%，肺功能衰竭，肺功能衰竭93%，抽搐抽搐48%，DIC83%。7羊水栓塞时低氧血症原因羊水栓塞时低氧血症原因w肺血管痉挛肺血管痉挛肺血流骤减肺血流骤减换气障碍换气障碍w肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血通气障碍通气障碍w肺内动静脉分流肺内动静脉分流wARDS 呼衰呼衰8羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因w1、初期：过敏性休克，、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。w2、后期：左心衰、呼衰、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血后期出血9羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1.1.典型的临床症状：典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞2.2.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。3.3.胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。4.4.血内找到羊水成分血内找到羊水成分5.5.心电图可显示心电图可显示T-ST变化变化6.6.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.7.7.7.单克隆抗体单克隆抗体TKH-2：测定血清中：测定血清中SialgITn抗原升抗原升高。高。8.8.8.8.血中组织因子血中组织因子TF测定测定9.9.9.9.传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断10羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗v羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物防治防治DIC：早期肝素：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、 血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待待D-dimer或或纤维蛋白原纤维蛋白原上升时用如上升时用如6-氨基已酸氨基已酸 止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。11羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；主； ARDS出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护；肾脏保护；预防感染预防感染纠正酸中毒纠正酸中毒12关于肝素使用问题关于肝素使用问题v肝素肝素v应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，为主，近年来部分学者认为超小剂量近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮皮下注射肝素治疗下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生安全有效，并可减少出血的发生.低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用13紧急救治紧急救治1.羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克过敏样休克 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血14羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗1. 此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。补充容量不能纠正休克。2. 1.抗过敏处理抗过敏处理3. 2.阻断阻断DIC高凝状态高凝状态4. 3.容量补充容量补充 此时尚无明显出血，容量补此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。注。15羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗1. 4.血管活性药物使用血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油兰、硝酸甘油2. 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素肾上腺素1mg气管内滴入。气管内滴入。 16 严重休克时，如组织血液灌注量低于正严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常如只达到正常15-25%时则时则ATP就会耗竭，就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的常的10%以下则细胞坏死。以下则细胞坏死。 因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。断死亡之路的重要关键。17总 结v羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。症。v羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。诊断。v妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。 18谢谢 谢谢19