第三十四章第三十四章 骨折病人骨折病人的护的护理理 授授课次序次序授授课课时 2 2授授课章章节名称名称 第34章：骨折病人的护理 教学目教学目标知知识目目标1骨折的专有体征、护理评估2骨折的并发症及护理。3骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素。 能力目能力目标1掌握骨折的专有体征、护理评估2掌握骨折的并发症及护理。3熟悉骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素。 教学要点教学要点教学重点教学重点1骨折的临床表现。2骨折的并发症及护理。教学教学难点点 骨折的急救课型型新授课安全教育安全教育如何预防意外伤害教法与学法教法与学法 （教具）（教具）多媒体骨与关节疾病骨与关节疾病 概念概念是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。 这些疾病主要影响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。 骨206块颅骨躯干骨四肢骨中轴骨骨长骨短骨扁骨不规则骨骨与骨之间借纤维组织、软骨或骨相连，称为关节或骨连接关节关节面关节囊关节腔纤维膜滑膜骨骨 折折 概概 述述骨折骨折（fracturefracture）是指骨的）是指骨的连续性和完整连续性和完整性性的中断。的中断。 连续性连续性的中断的中断 完整性完整性的中断。的中断。病因和发病机制病因和发病机制 骨折的病因：骨折的病因较多，但归纳起来可有以下两种： 1. 外伤性骨折 2. 病理性骨折 外伤性外伤性骨折骨折 病例性病例性骨折骨折外外 伤伤 性性 骨骨 折折直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。间接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。 直接暴力直接暴力 间接暴间接暴力力牵拉暴力牵拉暴力 跑步时，突然绊倒， 股四头肌猛烈牵拉， 髌骨发生骨折。病病 理理 性性 骨骨 折折骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏，使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。肿瘤引起病理性骨折肿瘤引起病理性骨折发发 病病 机机 制制 正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。 骨骨 折折 的的 分分 类类1. 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。2. 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。 开放性骨折开放性骨折闭闭 合合 性性 骨骨 折折骨骨 折折 的的 分分 类类3 .依据骨折的程度分类(1)完全性骨折（complete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。(2)不完全性骨折（incomplete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。骨骨 折折 的的 分分 类类4. 依据骨折在X线片上的形态分类(1）横形骨折（transverse fracture） 在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。 (2）斜形骨折（oblique fracture） X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。X X线片线片 碎性骨折 横断性骨折横断性骨折 斜形骨折斜形骨折 骨骨 折折 的的 分分 类类 (3）粉碎性骨折（splintered fracture） X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折（spiral fracture） X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。X X线片线片 粉碎性骨折粉碎性骨折 螺旋性骨折螺旋性骨折 骨骨 折折 的的 分分 类类 (6）嵌入骨折（impacted fracturer） 骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 (7）裂纹骨折（crack fracture） 长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏诊。 (8）青枝骨折（greensitck fracture） 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在X线片上只能看到折痕。X X线片线片裂纹骨折裂纹骨折 嵌插性骨折嵌插性骨折 青枝骨折青枝骨折 骨骨 折折 的的 分分 类类 (9）骨骺分离（又称骨骺滑脱epiphyseolysis） 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。多见于骨骺未闭合的青少年。 (10）星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。 (11）压缩骨折（depressed fracture） 松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨骨折。X X线片线片骨骺分离骨骺分离 星形骨折星形骨折压缩性骨折压缩性骨折 骨骨 折折 的的 分分 类类5. 依据骨折复位是否稳定分类 (1）稳定性骨折（stable fracture） 骨折不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、轻度压缩骨折等。 (2）不稳定性骨折（unstable fracture） 骨折端易移位或复位后仍易发生再移位者称不稳定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。对于股骨干骨折来说，既是横形骨折，但因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。骨折移位骨折移位骨折骨折 分类分类依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：如开放性、粉碎性骨折；（一）全身表现 1、休克为失血性休克和疼痛引起的 休克； 2、体温升高为血肿吸收引起，一般不超过38C，如体温超38.5C，则可能有并发感染。 骨折的诊断和处理原则骨折的诊断和处理原则（二）局部表现二）局部表现骨折的骨折的专有体征专有体征 ( (即骨折特有的体征，只即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊要发现其中之一即可确诊)畸形畸形；反常活动反常活动非关节部位出现活动；非关节部位出现活动；骨擦音或骨擦感；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现疼痛及压痛；局部肿胀及淤血；功能障碍；（三）辅助检查（三）辅助检查 X X线检查对骨折具有线检查对骨折具有确诊确诊的价值，的价值，是任何临床及辅助检查不能替代是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；的，但应注意有假阴性的情况；骨折并发症骨折并发症 骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；骨折的骨折的早期并发症早期并发症休克休克: : 由于失血及疼痛引起；血管损伤血管损伤 ：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤周围神经损伤周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；脊髓损伤：脊髓损伤：脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫；内脏损伤内脏损伤: : 多为骨折断端刺伤；感染：感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染脂肪栓塞脂肪栓塞-多发生于长骨的骨干骨折，多发生于长骨的骨干骨折，以以股骨干骨折较为多见；股骨干骨折较为多见；骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于于前臂掌侧和小腿前臂掌侧和小腿。骨折的骨折的早期并发症早期并发症u病因主要是骨筋膜室内压力增高所致，主要有骨筋膜室容积骤减和骨筋膜室内容物体积剧增u临床表现：患侧肢体持续性剧烈疼痛且进行性加剧，是最早期症状；患肢麻木、手指或足趾呈屈曲状，肌力减退，被动牵伸可引起剧痛，严重者可出现休克、肾功能衰竭甚至死亡u处理为：一旦确诊，立即切开减压骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症骨折的骨折的晚期并发症晚期并发症压疮压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮长期卧床会在骨隆突出现压疮坠积性肺炎坠积性肺炎-长期卧床引起；长期卧床引起；缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩-上下肢的重要动脉损伤后，上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。发生挛缩。骨化性肌炎骨化性肌炎-软组织损伤后出现骨化，肘关软组织损伤后出现骨化，肘关 节处多见；节处多见；关节僵硬关节僵硬-关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；创伤性关节炎创伤性关节炎-关节面不平整而引起；骨缺血性坏死骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；深静脉栓塞深静脉栓塞-长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我国近年来发病有所增加。骨折的骨折的晚期并发症晚期并发症骨折后骨的愈合骨折后骨的愈合 可人为的分为三个阶段：血肿机化期 这一过程大约在骨折后的23周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。原始骨痂形成期 这一过程一般需48周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/21年，成人大约需要812月。血血 肿肿 机机 化化 期期 （1）血肿机化期）血肿机化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期）骨痂改造塑性期 骨折愈合的标准骨折愈合的标准 1. 临床愈合标准：骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。 骨折愈合的标准骨折愈合的标准 2 . 骨性愈合标准：具备临床愈合标准。X线片显示骨折线消失或近似消失。注意事项： 1. 、两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。 影响骨折愈合因素：影响骨折愈合因素： 影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。护护 理理 评评 估估 病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活动状态；焦虑是否减轻和消失，能否主动配合医护操作；是否发生过感染。 骨折的急救骨折的急救目的目的保肢保肢保命保命保功能保功能一般处理一般处理危及生命的情况优先处理，怀疑骨危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理；折应作为骨折处理；创伤包扎创伤包扎止血、防止污染；止血、防止污染；妥善固定妥善固定避免副损伤、止痛、便于运输；避免副损伤、止痛、便于运输；迅速运输迅速运输到有条件的医院治疗；到有条件的医院治疗；骨折的治疗原则骨折的治疗原则复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼骨折复位的标准骨折复位的标准解剖复位：解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。位结果。功能复位：功能复位：骨折未能够达到解剖复位，骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。称功能复位。2. .固定固定外固定内固定骨折早期：锻炼患肢肌肉等长舒缩运动骨折中期：继续增强患肢肌肉等长舒缩运动，并逐步恢复骨折部上、下关节的活动骨折后期：加强患肢关节的活动和负重锻炼3.功能锻炼：防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症一、骨折的定义、分类、诊断和一、骨折的定义、分类、诊断和处理原则处理原则二、骨折的并发症。二、骨折的并发症。三、骨折的愈合过程和影响骨折三、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素愈合的因素四、骨折的急救四、骨折的急救1、骨折的定义、骨折的定义2、骨折的愈合过程和影响骨折愈、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素合的因素