本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血半暗带1 分钟缺血半暗带1 分钟本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1) 不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性急性脑梗死再灌注治梗死再灌注治疗的理由的理由v早期恢复供血v缩短缺血损害的时间v缩小梗死体积v使可逆性损害的缺血组织恢复v改善神经损害急性脑梗死再灌注治疗的理由早期恢复供血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策v静脉溶栓静脉溶栓v动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓v静脉溶栓静脉溶栓转动脉去栓脉去栓v传统抗凝、抗血小板等抗凝、抗血小板等对策静脉溶栓本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死静脉溶栓梗死静脉溶栓适适应症症年年龄龄1880岁岁，性，性别别不限不限发发病病3（4.5h）以内以内脑脑功能功能损损害的体征持害的体征持续续存在超存在超过过1 h，且比，且比较严较严重重脑脑CT已排除已排除颅颅内出血且无早期大面内出血且无早期大面积脑积脑梗死影梗死影像学改像学改变变临临床床明确明确诊诊断断为为缺血性缺血性脑脑卒中卒中 ，必必须须和全和全脑脑缺血缺血（如（如晕晕厥）、厥）、癫痫或偏或偏头痛等痛等其它疾病其它疾病鉴别脑梗死静脉溶栓适应症年龄1880岁，性别不限本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据已口服抗凝药INR1.5 ;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg脑梗死静脉溶栓梗死静脉溶栓禁忌禁忌既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死静脉溶栓梗死静脉溶栓禁忌禁忌l出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变l细菌性心内膜炎、心包炎l妊娠l卒中发作伴癫痫脑梗死静脉溶栓禁忌本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常绝对禁忌症活动性内出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（一）年龄大于75岁本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR1.3未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板100,000/mL相对禁忌症（二）血糖22.2 m本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。据心源性栓塞不是禁忌症。据报道道* *用用rt-PA和尿激和尿激酶治治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率比，完全再通率(TIMI 3)偏低（偏低（22%Vs.44%)。3月月时预后不良后不良(mRS 3）患者增加（）患者增加（59VS.37%)，出血，出血转化的化的发生率增加（生率增加（44VS.23%)。月月经期期妇女女相相对禁忌症禁忌症(天天坛医院医院经验)妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期妇女女绝对禁忌症禁忌症(天天坛医院医院经验)溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-P本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓中的特殊情况基底基底动脉血栓溶栓治脉血栓溶栓治疗时间窗和适窗和适应证可适当放可适当放宽超超过时间窗溶栓不会增加治窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再效果，且会增加再灌注灌注损伤和出血并和出血并发症，恢复期患者症，恢复期患者应禁用溶栓禁用溶栓治治疗溶栓中的特殊情况基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。理理 想想 的的 溶溶 栓栓 药 物物无抗原无抗原性性抵抗抵抗PAI-1远期远期疗效好疗效好价格低价格低纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性再通率高再通率高作用作用快速快速副反应轻副反应轻 给药给药方便方便理 想 的 溶 栓 药 物无抗原性抵抗PAI-1远期价格低纤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶溶 栓栓 药 发 展展 历 程程第一代第一代第二代第二代第三代第三代链激激酶和尿激和尿激酶，无溶，无溶栓特异性栓特异性开通率开通率较低低出血出血发生率生率较高高阿替普阿替普酶（rt-PA），特异），特异性溶栓性溶栓药半衰期短（阿替普半衰期短（阿替普酶3-8分分钟）给药方法复方法复杂瑞替普瑞替普酶（r-PA），特），特异性溶栓异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度渗透性溶栓，溶栓速度更快更快半衰期半衰期较长（瑞替普（瑞替普酶13-16分分钟）溶 栓 药 发 展 历 程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 静脉使用静脉使用rt-PArt-PA( (重组组织重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂型纤维蛋白溶酶原激活剂) )是唯一是唯一得到得到FDAFDA批准的治疗急性缺血批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。性脑卒中的药物治疗方法。 静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。卒中病人早期急诊治疗流程急救控制中心打急救控制中心打电话电话通知医院：通知医院：“急性卒中病人很急性卒中病人很快就到快就到“ 提前向放射科提前向放射科预约预约CT确确认认: 症状症状发发生生3 hours?静脉通道，静脉通道，急急诊实验诊实验室室检查检查(出凝血出凝血时间时间，血小板，血小板计计数，数， (INR), 凝血凝血酶酶原原时间时间(PTT), 血型血型, 血糖血糖, 钠钠,钾钾)，心，心电图,通知卒中中心通知卒中中心/神神经经内科内科/ ICU小小组组确确认认CT已已经预经预约约(放射科医放射科医师师)卒中病人早期急诊治疗流程急救控制中心打电话通知医院：“急性卒本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。卒中病人早期急诊治疗流程检查入入选/排除排除标准：准：发病病185或舒或舒张压110，可以可以选用拉用拉贝洛洛尔1020mg,IV,12min，每每10min可重复或加倍使用，可重复或加倍使用，最大最大剂量量300mg。如血如血压未降低或不能未降低或不能维持在持在预期水平期水平(收收缩压185和舒和舒张压110),则不能不能进行行rtPA溶栓。溶栓。对血压的要求和处理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理24小小时血血压监测:10min/次，共次，共0.5h，15min/次，次，共共1.5h，30min/次次,共共6h，1h/次共次共16h。收收缩压180-230或舒或舒张压121-140，可以，可以选用静用静滴硝普滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血），直至理想血压，可以可以选择拉拉贝洛洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每，每10 min可重复或加倍使用，最大可重复或加倍使用，最大剂量量300 mg；或者尼卡地平或者尼卡地平5 mg/h静滴，每静滴，每5 min增加增加2.5mg/h 直至最大直至最大剂量量15 mg/h，如血，如血压还未控未控制，再考制，再考虑用硝普用硝普纳。溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何减少其他出血事件切忌切忌为取血化取血化验反复穿刺反复穿刺密切密切监测血血压溶栓后溶栓后24小小时尽量避免中心静脉置管和尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺脉穿刺溶栓后溶栓后24小小时尽量避免留置鼻尽量避免留置鼻饲管管溶栓溶栓时或或结束后束后30分分钟内尽量避免留置内尽量避免留置导尿管尿管如何减少其他出血事件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、治、治疗前的常前的常规检查：血常血常规、血糖、心、血糖、心电图、凝血功能（、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立、建立监护系系统，密切，密切监测生命体征、神生命体征、神经功能和出血功能和出血现象：象：测血血压：q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后60min16h静脉溶栓后静脉溶栓后维持血持血压低于低于185 5/11010mmHg；动脉溶栓后脉溶栓后维持血持血压低于低于180 0/10505mmHg。测脉搏和呼吸：脉搏和呼吸：q1h12h，其后，其后q2h12h；其后据病情定；其后据病情定 NIHSS评分分：治：治疗前；治前；治疗后后q1h6h，其后，其后q3h72h ； Bathel指数、改良指数、改良Rankin量表：治量表：治疗后后14、30、90天。天。病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项（一）（一）对病情的病情的监测与与评估估1、治疗前的常规检查：病情的观察、评估及用药注意事项（一）对本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、下床活下床活动问题：用：用药后后严格卧床格卧床24小小时，其后再，其后再评价。价。4、复复查CT时机机：如果病情出：如果病情出现恶化化应及及时复复查CTCT，如果，如果溶栓溶栓过程中出程中出现严重重头痛、急性高血痛、急性高血压、恶心和呕吐，心和呕吐，停止使用停止使用t-PA，即刻，即刻CT检查。其余在。其余在发病后病后24h24h复复查CTCT。5、过敏反敏反应观察察：用：用药后后检查舌和唇以判定有无血管源舌和唇以判定有无血管源性水性水肿，如果，如果发现血管源性水血管源性水肿立即停立即停药，并，并给予抗予抗组织胺胺药物和糖皮物和糖皮质激素。激素。病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。病情的本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6、t-PAt-PA输注注过程中出程中出现下列情况下列情况时应予以停止予以停止输注注：过过敏反敏反应应,显显著的低血著的低血压压/舌源性舌源性肿胀肿胀；神神经经功能功能恶恶化：化：意意识水平下降（水平下降（GCSGCS眼眼/ /运运动项评分下降分下降2 2分）分）病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS评分增加分增加44分分）血血压升高升高185/110mmHg185/110mmHg，持，持续存在或伴随神存在或伴随神经功能功能恶化；化；严重的全身出血、胃重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。道或腹腔内出血等。病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：病情的观本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7、神神经功能功能恶化的化的处理理： 评评价新价新发发的神的神经经功能缺功能缺损损 安排急安排急诊诊CT 急急查凝血功能凝血功能 根据根据检查结果果进行相行相应处理理病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项7、神经功能恶化的处理：病情的观察、评估及用药注意事项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究现有的数据未提示增加症状性出血的风险建建议议溶栓治溶栓治疗疗后后24小小时时内不内不应应用抗血小板治用抗血小板治疗疗和抗凝治和抗凝治疗疗24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项（二）用（二）用药注意事注意事项：关于合并关于合并应用抗血小板和抗凝治用抗血小板和抗凝治疗阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症病情的观察、评估及用药注意事本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不可合并使用的不可合并使用的药物：物：普通肝素等其他抗凝普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制其他溶栓制剂蛇毒等降蛇毒等降纤制制剂病情的病情的观察、察、评估及用估及用药注意事注意事项（二）用（二）用药注意事注意事项：不可合并使用的药物：病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。后后续其他治其他治疗及溶栓并及溶栓并发症的症的处理理治治疗原原则一般治一般治疗：控制血：控制血压、血糖、体温等、血糖、体温等对症支持治症支持治疗 预防其他防其他脑血管病常血管病常见合并症。合并症。抗凝抗凝抗栓抗栓改善改善脑循循环、促、促进神神经功能等功能等溶栓并溶栓并发症的症的预防及防及处理理脑保保护心理治心理治疗 早期康复治早期康复治疗后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）溶栓并（一）溶栓并发症的症的预防和防和处理措施理措施1、颅内出血内出血2、血管再、血管再闭塞塞3、缺血再灌注、缺血再灌注损伤（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、特点、特点（1 1）发生率生率约为6.4%-19.8%6.4%-19.8%；（2 2）是溶栓治）是溶栓治疗最危最危险的并的并发症，死亡率高达症，死亡率高达50%50%；（3 3）多）多发生在梗死的中心区；生在梗死的中心区；（4 4）有症状的出血通常）有症状的出血通常发生在溶栓后的生在溶栓后的24-36h24-36h内；内；（5）常被溶栓后不合理用）常被溶栓后不合理用药所所诱发（如普通肝素的（如普通肝素的应用）。用）。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施颅内出血内出血1、特点（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1 1）年年龄：每增加每增加1010岁，出血率提高，出血率提高1.3%1.3%，可能与老年患者的微血，可能与老年患者的微血管病管病变，尤其是，尤其是脑血管淀粉血管淀粉样变性有关。性有关。（2 2）给药时间：严格在格在时间窗内窗内应用用t-PAt-PA的出血的出血发生率低于生率低于10%10%。（3 3）溶栓溶栓药的的类型及型及剂量：量：剂量越大，越容易量越大，越容易发生生继发性性脑出血。出血。（4 4）溶栓溶栓时合并用合并用药：肝素抗凝治肝素抗凝治疗加重出血加重出血倾向，目前不推荐在向，目前不推荐在溶栓治溶栓治疗的的24h24h内内应用肝素和阿司匹林。用肝素和阿司匹林。（5 5）CTCT早期梗死表早期梗死表现：早期早期CTCT异常与病情异常与病情严重均重均为脑梗死溶栓治梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面后果不良的相关因素。大面积梗死梗死时，即使溶栓血管也，即使溶栓血管也难再通，并再通，并且会使致死性且会使致死性颅内出血增加。因此，内出血增加。因此，对CTCT早期有梗死征象者不推荐早期有梗死征象者不推荐溶栓治溶栓治疗。2 2、颅内出血的危内出血的危险因素因素（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（6 6）脑梗死的梗死的严重程度：重程度：许多研究多研究证实了了脑梗死梗死严重程度在溶栓相关重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在性出血中的重要性。在NINDSNINDS实验中中NIHSSNIHSS评分分2020分的患者其出血的概分的患者其出血的概率是率是NIHSSNIHSS评分分55分患者的分患者的1111倍倍. .故有学者故有学者认为NIHSSNIHSS评分分2525分分应作作为溶栓的禁忌症。溶栓的禁忌症。（7 7）脑梗死部位梗死部位: :对于于颈内内动脉脉闭塞尤其是其起始部或海塞尤其是其起始部或海绵窦段段闭塞塞, ,由于引起的缺血程度重由于引起的缺血程度重,Willis,Willis环参与的参与的侧支循支循环差，即使完全再通差，即使完全再通预后一般不佳，且易后一般不佳，且易发生大面生大面积颅内出血而死亡，故不内出血而死亡，故不应作作为溶栓治溶栓治疗的适的适应症。症。（8 8）血血压：起病起病24h24h内内严格的血格的血压控制（控制（BP185/110mmHgBP11.11mmol/l11.11mmol/l的患者使用的患者使用t-PAt-PA后其后其颅内出血内出血率率为25%25%，故有学者提出治，故有学者提出治疗前血糖前血糖22.22mmol/l22.22mmol/l也也应作作为溶栓的禁忌溶栓的禁忌症。症。（1010）既往房既往房颤史和其他心史和其他心脏病史：病史：是增加溶栓后是增加溶栓后颅内出血的独立危内出血的独立危险因素。因素。（1111）实验室指室指标：FDPFDP的升高可能与一些患者的升高可能与一些患者发生生实质性性脑出血有关；出血有关；APTTAPTT过分延分延长可能增加出血的危可能增加出血的危险，因此，因此对合并抗凝治合并抗凝治疗的患者的患者应密密切切观察察APTTAPTT，使其不超，使其不超过对照照组的的1.51.5倍。倍。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、颅内出血的可能机制内出血的可能机制（1 1）继发性性纤溶亢溶亢进和凝血障碍。和凝血障碍。（2 2）缺血早期血管壁已缺血早期血管壁已经经受受损损，恢复血供后，由于，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出通透性增高而使血液渗出。（3 3）梗死后期血梗死后期血脑脑屏障的通透性增高而伴有再灌注屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。出血。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施3、颅内出血的可能机制（1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。（一）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1 1）继发脑出血：立即停止使用出血：立即停止使用t-PA。（2 2）即刻复）即刻复查CT。（3 3）复）复查血常血常规、血小板及凝血。、血小板及凝血。（4 4）可）可输4单位的袋装位的袋装红细胞；胞；4单位的新位的新鲜冷冷冻血血浆（每袋（每袋100ml，提前通知血，提前通知血库，需溶解，需溶解40分分钟），使），使纤维蛋白原蛋白原100mg%。（5 5）可）可输1单位的血小板，特位的血小板，特别是近期使用抗血小板治是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血者（提前通知血库，需找，需找临时献血献血员，4小小时以上的以上的制制备）。）。 4、出血后的、出血后的临床床处理理（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。4、出血后的临床处理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管再血管再闭塞塞1 1、病因及可能机制：、病因及可能机制：（1 1）溶栓后血管）溶栓后血管闭塞率塞率约为10%-20%（2 2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞随血流移位栓塞远端的血管，微血管端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。及局部血栓再形成有关。（3）溶栓溶栓时纤时纤溶溶酶酶不但降解不但降解纤维纤维蛋白和蛋白和纤维纤维蛋白原，而且通蛋白原，而且通过过激活因子激活因子加速凝血加速凝血酶酶的形成，并直接激活血小板，的形成，并直接激活血小板，导致致血血浆和栓子局部呈高凝状和栓子局部呈高凝状态，在溶栓后短期内更，在溶栓后短期内更为为明明显显。（4）血栓溶解的同血栓溶解的同时时，原有斑，原有斑块块仍然存在，是血栓再次形成仍然存在，是血栓再次形成的的发发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩扩大和再形成大和再形成的根源。的根源。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施血管再闭塞1、病因及可能机制：（一）溶栓后的并发症及预防和处本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、血管再、血管再闭塞的塞的处理理（1 1）既然再）既然再闭塞与溶栓后凝血塞与溶栓后凝血酶和血小板的活和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成成为解决再解决再闭塞的主要措施。塞的主要措施。（2 2）阿司匹林仍然是抗栓治）阿司匹林仍然是抗栓治疗的一的一线药物，但物，但应注意注意应用的用的时间窗。窗。（3 3）溶栓后的低分子肝素）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般抗凝，一般应在停在停用溶栓用溶栓药物物24h24h后后进行。行。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施2、血管再闭塞的处理（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血再灌注缺血再灌注损伤1 1、特点：、特点：（1 1）表表现为头现为头痛、痛、恶恶心、呕吐，神心、呕吐，神经经功能缺功能缺损损症症状加重。状加重。（2）溶栓治）溶栓治疗后后DWI高信号和高信号和ADC低信号的缺低信号的缺血灶的容血灶的容积可能可能缩小，小，ADC值可升高可升高;但是但是,数天数天后后还可能再可能再扩大，大，ADC值还可能再降低，可能可能再降低，可能为再灌注再灌注损伤。（3）超早期溶栓及使用超早期溶栓及使用脑细脑细胞保胞保护剂护剂可能减少再可能减少再灌注灌注损伤损伤。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施缺血再灌注损伤1、特点：（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、缺血再灌注、缺血再灌注损伤的机制的机制再灌注再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并并不能完全利用氧，不能完全利用氧，过氧化脂氧化脂质含量高含量高, 致使氧自由基致使氧自由基积积聚及代聚及代谢谢异常异常，使使细细胞胞损损害加重害加重,微血管通透性改微血管通透性改变变,细细胞外胞外Ca2+快速内流造成快速内流造成细细胞胞钙钙超超载载,线线粒体受到破坏粒体受到破坏,离离子子泵泵衰竭衰竭,神神经损经损害加重。害加重。 酸中毒酸中毒、能量代、能量代谢障碍、障碍、钙超超载、自由基和、自由基和兴奋性氨性氨基酸的基酸的释放、炎症反放、炎症反应等机制。等机制。（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施2、缺血再灌注损伤的机制（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、再灌注、再灌注损伤的的处理原理原则（脑保保护治治疗）不不论是否溶栓（包括是否溶栓（包括动脉静脉），都脉静脉），都应针对再灌注再灌注损伤机制，机制，进行行脑保保护，如改善能量代，如改善能量代谢，防治酸中毒的，防治酸中毒的发生生和加重。和加重。溶栓治溶栓治疗更更强调同同时进行行脑保保护治治疗防治再灌注防治再灌注损伤神神经保保护剂已数以百已数以百计，但是几乎所有的保，但是几乎所有的保护剂在在动物物模型中模型中显示出惊人的减示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是的作用，但是临床床试验中中却却难以以证明并确明并确认其保其保护神神经的的疗效。效。目前尚无一个独立的神目前尚无一个独立的神经保保护剂表明影响卒中的表明影响卒中的预后。后。使用方法：最好使用方法：最好联合用合用药（一）溶栓后的并（一）溶栓后的并发症及症及预防和防和处理措施理措施3、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗）（一）溶栓后的并发症及本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)(1)清除自由基：清除自由基：自由基清除自由基清除剂剂能防止脂能防止脂质过质过氧氧化，减化，减轻轻再灌注再灌注损伤损伤，如依达拉奉。如依达拉奉。(2)(2)抗炎治抗炎治疗疗：具体机理尚无定具体机理尚无定论，但有相当多，但有相当多的患者出的患者出现发热反反应，可，可对症症给予抗炎治予抗炎治疗。(3)(3)亚亚低温：低温：亚亚低温低温 （32-35 ） 对对再灌注再灌注损损伤伤可能有一定的保可能有一定的保护护作用。作用。（二）（二）脑保保护治治疗(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。亚低温的低温的脑保保护实验证实实验证实34对脑组织对脑组织缺血有保缺血有保护护作用，且作用，且对对心血管系心血管系统损统损害也害也较轻较轻，故常将，故常将34作作为为控制控制脑脑温的温的标标准，控制准，控制大大脑脑温度比直温度比直肠肠温度更可靠。温度更可靠。亚亚低温持低温持续时间续时间大多数主大多数主张张2-5天。天。复温基本上采用每复温基本上采用每1-2天升天升1的的缓缓慢升温方式，复温速慢升温方式，复温速度每小度每小时时不超不超过过0.1，若快速复温会因，若快速复温会因脑脑温急温急剧剧上升上升而而发发生急性生急性脑肿胀脑肿胀。（二）（二）脑保保护治治疗亚低温的脑保护实验证实34对脑组织缺血有保护作用，且对心血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑缺血后缺血后实施施亚低温治低温治疗越早越好，具体的越早越好，具体的时间窗窗需根据缺血需根据缺血严重程度而定，一般重程度而定，一般认为再灌注前及中再灌注前及中实施施为佳，佳，这样可以有效地避免再灌注可以有效地避免再灌注损伤，提高，提高亚低温的低温的脑保保护作用。作用。伴有伴有严重心肺重心肺肾疾病、休克、血液凝固系疾病、休克、血液凝固系统障碍的障碍的病人不适用病人不适用亚低温治低温治疗。药物降温无物降温无脑保保护效果。效果。（二）（二）脑保保护治治疗亚低温的低温的脑保保护脑缺血后实施亚低温治疗越早越好，具体的时间窗需根据缺血严重程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 由于本病由于本病发发病急病急骤骤、变变化多端、多引起患者生活自理化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表能力不同程度下降而表现为现为焦焦虑虑、恐惧情、恐惧情绪绪。向患者。向患者讲讲解急性解急性脑脑梗死梗死发发病的病因、治病的病因、治疗经过疗经过及疾病及疾病转归转归情况，情况，以消除患者及家属的思想以消除患者及家属的思想顾虑顾虑，使其，使其树树立立战胜战胜疾病的信疾病的信心，心，积积极配合各种治极配合各种治疗疗。 特特别是是对溶栓治溶栓治疗的目的、受益、的目的、受益、风险、可能的、可能的结局等方面局等方面进行深入行深入细致的沟通，以求得充分理解和配合。致的沟通，以求得充分理解和配合。以免当出以免当出现合并症或效果不明合并症或效果不明显时而引起患者及家属的而引起患者及家属的情情绪过度度变化和化和过激行激行为等。等。（三）心理治（三）心理治疗 由于本病发病急骤、变化多端、多引起患者生活自理能力不本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、康复、康复应尽早尽早进行行脑梗死患者只要神志清楚梗死患者只要神志清楚，生命体征平，生命体征平稳稳，病情不再，病情不再发发展，展，48 小小时时后即可后即可进进行行。2 2、调动调动患者患者积积极性极性康复康复实质实质是是“学学习习、锻炼锻炼、再、再锻炼锻炼、再学、再学习习”，要求患者，要求患者理解并理解并积积极投入。极投入。3、科学合理、科学合理、循序循序渐进渐进、持之以恒。持之以恒。4、重、重视和指和指导社区及家庭康复社区及家庭康复。 5、注意言注意言语语、认认知、心理、知、心理、职业与社会与社会职能等的康复能等的康复。 强调心身整体康复！心身整体康复！（四）早期康复治（四）早期康复治疗1、康复应尽早进行（四）早期康复治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓治溶栓治疗后的后的护理理（一）溶栓相关（一）溶栓相关护理理（二）基（二）基础护理理溶栓治疗后的护理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、溶栓前准溶栓前准备备：患者入院后患者入院后应应立即安置床位，立即安置床位，给给予吸氧、心予吸氧、心电监护电监护，留取血、尿留取血、尿标标本，完善血、尿常本，完善血、尿常规规、肝、肝肾肾功能及凝血四功能及凝血四项检查项检查。仔。仔细观细观察察综综合分析有无出血合分析有无出血倾倾向及溶栓禁忌向及溶栓禁忌证证，并作好患者生命体征的并作好患者生命体征的测测量及量及详细记录详细记录。溶栓治溶栓治疗后的后的护理理2、溶栓治溶栓治疗过疗过程程中中护理理：及及时时准确准确执执行医嘱，确保按行医嘱，确保按时时按量按量输输入溶栓入溶栓药药。选选择择健健侧侧肢体肢体较较粗大的血管粗大的血管进进行穿刺固定，溶栓行穿刺固定，溶栓药药要要现现用用现现配，配，剂剂量要准确，量要准确，在在规定定时间内内输完完。（一）溶栓相关（一）溶栓相关护理理1、溶栓前准备：溶栓治疗后的护理2、溶栓治疗过程中护理：（一本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、溶栓后、溶栓后严严密密观观察察预防防溶栓溶栓并并发症症：严严密密观观察患者意察患者意识识、瞳孔、瞳孔、语言、言、血血压压、脉搏、脉搏、呼吸及呼吸及肢体活肢体活动的的变化情况及注意有无出血化情况及注意有无出血倾向。最初向。最初24 h 内内30 min1 h 观观察并察并记录记录以上各以上各项项指指标标1 次。次。严严密密观观察察并并记录患者是否出患者是否出现现口腔黏膜出血、鼻衄、皮口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾倾向。向。如溶栓后如溶栓后24 h 内出内出现剧现剧烈烈头头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压压突然升高或突然升高或意意识识障碍、双障碍、双侧侧瞳孔不等瞳孔不等圆圆不等大，不等大，对对光反射光反射迟钝迟钝或消失，或消失，原有症状加重或出原有症状加重或出现现新的肢体新的肢体瘫痪瘫痪，提示有，提示有颅颅内出血的可内出血的可能。能。应应立即立即报报告医生，并配合告医生，并配合抢抢救救，及及时时采取有效的采取有效的应对应对措施。措施。溶栓治溶栓治疗后的后的护理理3、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：溶栓治疗后的护理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）加（二）加强基基础护理理1、输液液过程中程中绝对卧床，溶栓后卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静卧床休息，保持安静状状态；2、预防肺部感染、防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并、泌尿系感染等并发症的症的发生，生，指指导患者多患者多饮水，每水，每2h2h翻身拍背、按摩骨突受翻身拍背、按摩骨突受压部位以部位以促促进血液循血液循环及痰液排出。及痰液排出。3、瘫痪肢体保持功能位，肢体保持功能位，协助患者主助患者主动或被或被动运运动、按、按摩肌肉。摩肌肉。4、指、指导患者患者进清淡易消化食物，多食新清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，蔬菜水果，补充足充足够维生素，保持大便通生素，保持大便通畅，不能，不能进食者食者给予鼻予鼻饲。溶栓治溶栓治疗后的后的护理理（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管再通血管再通是指是指动脉脉闭塞塞处恢复血流。影像学恢复血流。影像学上表上表现为原先局部原先局部闭塞的血管再次出塞的血管再次出现血流通血流通过。特点：特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的塞血管的远端血管床或所支配端血管床或所支配组织内是否内是否有血流的恢复。有血流的恢复。溶栓溶栓血管再通血管再通溶栓治溶栓治疗的效果的效果评价价血管再通是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓治溶栓治疗的目的的目的再灌注再灌注再灌注再灌注是指是指闭塞塞动脉脉远端血管床恢复血流。即端血管床恢复血流。即处于缺血状于缺血状态的的组织部分或全部恢复血液供部分或全部恢复血液供应。再灌注再灌注强调的是的是闭塞血管所支配的血管床或塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死的血流恢复。避免坏死发生，从而改善生，从而改善临床床结局。局。早期再灌注！早期再灌注！溶栓治溶栓治疗的效果的效果评价价溶栓治疗的目的再灌注再灌注是指闭塞动脉远端血管床恢复本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响再灌注的因素：影响再灌注的因素：受血管再通、受血管再通、脑灌注灌注压、血液流、血液流变学、学、侧支循支循环情况、情况、血血压、血糖、温度的影响。、血糖、温度的影响。再灌注提示再灌注提示临床床疗效，独立于血管再效，独立于血管再通；血管再通所通；血管再通所产生的生的临床作用是通床作用是通过再灌注再灌注实现的。的。溶栓治溶栓治疗的效果的效果评价价溶栓治疗的效果评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。再通再通再灌注再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的再灌注。如在大的闭塞性病塞性病变中，由于中，由于远端血管存在端血管存在栓塞或微循栓塞或微循环闭塞，再通后无塞，再通后无组织再灌注，再灌注，这种情况种情况即即为无复流无复流现象象。近段血管完全再通而。近段血管完全再通而远端端组织灌注灌注不良不良时特特别容易容易发生生脑出血。出血。缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的分的侧支循支循环，则即使无再通，局部即使无再通，局部脑组织也有也有较好好的血液灌注，不会有的血液灌注，不会有脑组织的的损伤。溶栓治溶栓治疗的效果的效果评价价再通再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 血管再通后的血管再通后的风险评估：估：脑出血出血 多于溶栓后多于溶栓后24h-36h内内发生，是溶栓后死亡生，是溶栓后死亡的主要原因之一。的主要原因之一。 分分类： （1）脑出血的出血的临床分床分类 （2）脑出血的影像学分出血的影像学分类溶栓治溶栓治疗的效果的效果评价价临床症状床症状评价：价：意意识、认知、局灶性神知、局灶性神经损伤症状体征等症状体征等临床表床表现及各种量表及各种量表 血管再通后的风险评估：脑出血溶栓治疗的效果评价临床症状评本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。几点总结争分争分夺秒秒把握适把握适应症禁忌症症禁忌症3小小时内内CT评估估为主不主不强求求MR溶栓后管理同溶栓后管理同样重要重要溶栓有效溶栓有效完全再通完全再通血管再通血管再通组织再灌注再灌注良好良好结局局几点总结争分夺秒本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性脑梗死静脉溶栓培训课件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 谢谢！