腹部腹部检查检查Abdominal examination复旦大学医学院附属中山医院复旦大学医学院附属中山医院腹部的组成和范围腹部的组成和范围组成组成 腹壁、腹腔及腹腔内脏器腹壁、腹腔及腹腔内脏器 （消化、泌尿、生殖、内分泌、造血及（消化、泌尿、生殖、内分泌、造血及 大血管等）大血管等） 上：膈顶上：膈顶 下：骨盆底下：骨盆底 前：肋骨下缘和剑突至前：肋骨下缘和剑突至 耻骨联合和腹股耻骨联合和腹股 沟韧带及腹壁沟韧带及腹壁 后：肋骨、脊柱、后：肋骨、脊柱、 骨盆壁和腰肌骨盆壁和腰肌 侧：第侧：第1011肋骨至肋骨至 髂嵴和腹壁髂嵴和腹壁腹部的体表标志腹部的体表标志肋弓下缘肋弓下缘 胸骨剑突胸骨剑突腹上角腹上角脐脐髂前上棘髂前上棘腹股沟韧带腹股沟韧带耻骨联合耻骨联合 腹中线腹中线 腹直肌外缘腹直肌外缘 第第12肋骨肋骨 肋脊角肋脊角腹部分区四区法腹部分区四区法通过脐划水平线和垂直线通过脐划水平线和垂直线 将腹部分为四个区将腹部分为四个区右上腹部（右上腹部（right upper quadrant）右下腹部（右下腹部（right lower quadrant）左上腹部（左上腹部（left upper quadrant）左下腹部（左下腹部（left upper quadrant）腹部分区九区法腹部分区九区法方法：方法：水平线：肋弓线两肋弓下缘水平线：肋弓线两肋弓下缘 的连线的连线 髂棘线两髂前上棘髂棘线两髂前上棘 的连线的连线垂直线：两髂前上棘至腹中线连线垂直线：两髂前上棘至腹中线连线 的中点上的的中点上的2条垂直线条垂直线 腹部分区九区法腹部分区九区法右上腹部（右季肋部右上腹部（右季肋部right hypodriac region）上腹部（上腹部（epigastric region）左上腹部（左季肋部左上腹部（左季肋部Left hypodriac region）右侧腹部（右腰部右侧腹部（右腰部right lumber region）中腹部（脐部中腹部（脐部umbilical reglon）左侧腹部（左腰部左侧腹部（左腰部left lumber reglon）右下腹部（右髂部右下腹部（右髂部right iliac region）下腹部（耻骨上部下腹部（耻骨上部hypogastric region）左下腹部（左髂部左下腹部（左髂部left iliac region）腹部九区及相应脏器腹部九区及相应脏器 右上腹部右上腹部 上腹部上腹部 左上腹部左上腹部肝右叶、胆囊、结肠肝右叶、胆囊、结肠 胃、肝左叶、十二指肠、胃、肝左叶、十二指肠、 脾、胃、结肠肠曲脾、胃、结肠肠曲 肝曲、右肾、肾上腺肝曲、右肾、肾上腺 胰头体、横结肠、腹主胰头体、横结肠、腹主 胰尾，左肾、肾上胰尾，左肾、肾上 动脉、大网膜动脉、大网膜 腺腺 右侧腹部右侧腹部 中腹部中腹部 左侧腹部左侧腹部升结肠、空肠升结肠、空肠 小肠、下垂胃和横结肠小肠、下垂胃和横结肠 降结肠、空、回肠降结肠、空、回肠 右肾右肾 腹主动脉、大网膜、腹主动脉、大网膜、 左肾左肾 输尿管、肠系膜及输尿管、肠系膜及 淋巴结淋巴结 右下腹部右下腹部 下腹部下腹部 左下腹部左下腹部盲肠、阑尾、回肠末端盲肠、阑尾、回肠末端 回肠、乙状结肠、回肠、乙状结肠、 乙状结肠、淋巴结乙状结肠、淋巴结 淋巴结、右侧卵巢和输淋巴结、右侧卵巢和输 输尿管、膀胱、输尿管、膀胱、 左侧卵巢和输卵管左侧卵巢和输卵管 卵管卵管 (f)、右侧精索（右侧精索（m） 子宫（子宫（f） (f)左侧精左侧精索（索（m）Biliary colic GERD or peptic ulcerhepatic cause Splenic causes(infarct) mesentenic ischaemiaAppendicitis diverticular diseasetuble Pregnancy IBSOvarion torsionPurpose of clinical examinationTo find evidence in support of or against the differential diagnosis you are considering after taking the history.It should be thorough enough so as not to miss other possibilities that you had not considered.To consider causes and effects of each putative diagnosis. 视诊（视诊（inspection）视诊内容：视诊内容： 腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉胃肠型胃肠型腹部搏动腹部搏动腹壁皮肤腹壁皮肤视诊（视诊（inspection）腹部外形腹部外形正常外形：平坦、饱满、低平正常外形：平坦、饱满、低平全腹膨隆：前腹壁明显高于肋缘全腹膨隆：前腹壁明显高于肋缘 与耻骨联合水平面与耻骨联合水平面 生理性：肥胖、妊娠晚期生理性：肥胖、妊娠晚期 病理性：病理性： 腹腔积液呈蛙腹状：见于肝硬化、心功腹腔积液呈蛙腹状：见于肝硬化、心功 能不全、缩窄性心包炎、肾能不全、缩窄性心包炎、肾 病综合征、结核性腹膜炎病综合征、结核性腹膜炎 胃肠胀气呈球形：见于肠梗阻、肠麻痹胃肠胀气呈球形：见于肠梗阻、肠麻痹 巨大包块呈球形：见于巨大卵巢囊肿和巨大包块呈球形：见于巨大卵巢囊肿和 畸胎瘤畸胎瘤肥胖与腹腔积液的鉴别：脐膨出是积液，肥胖与腹腔积液的鉴别：脐膨出是积液， 脐凹陷是肥胖脐凹陷是肥胖腹围的测量方法：空腹、排大小便后软腹围的测量方法：空腹、排大小便后软 尺绕脐周的厘米数尺绕脐周的厘米数局部膨隆局部膨隆 部位、外形、搏动、与体位和呼吸运部位、外形、搏动、与体位和呼吸运 动的关系动的关系 病因：增大脏器、肿瘤、炎性包块、病因：增大脏器、肿瘤、炎性包块、 局部积液和胀气、腹壁上肿块局部积液和胀气、腹壁上肿块 和疝等和疝等腹壁上肿块与腹腔内肿块的鉴别腹壁上肿块与腹腔内肿块的鉴别 作屈颈抬肩动作，使腹肌收缩，如肿作屈颈抬肩动作，使腹肌收缩，如肿 块明显则位于腹壁上，反之位于腹腔内块明显则位于腹壁上，反之位于腹腔内全腹凹陷全腹凹陷 前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合水平前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合水平 面，严重时呈舟状腹（面，严重时呈舟状腹（scaphoid abdomen） 病因：消瘦、严重脱水、恶液质、膈病因：消瘦、严重脱水、恶液质、膈 疝、急性弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹等疝、急性弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹等局部凹陷局部凹陷 腹壁疝、手术后疤痕收缩腹壁疝、手术后疤痕收缩呼吸运动呼吸运动正常呼吸运动正常呼吸运动 腹式呼吸：男性、儿童为主腹式呼吸：男性、儿童为主 胸式呼吸：女性为主胸式呼吸：女性为主腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹膜炎、大量腹水、膈肌麻痹、剧腹膜炎、大量腹水、膈肌麻痹、剧 烈腹痛等烈腹痛等腹式呼吸增强腹式呼吸增强 癔病、胸腔积液癔病、胸腔积液 腹壁静脉腹壁静脉正常人看不清楚、较瘦老年人可见少数正常人看不清楚、较瘦老年人可见少数不纡曲静脉不纡曲静脉显露显露扩张和曲张，严重时呈水母头状扩张和曲张，严重时呈水母头状 血流方法的检查：选一段无分支的腹壁血流方法的检查：选一段无分支的腹壁 静脉进行检查，可鉴别门静脉静脉进行检查，可鉴别门静脉 高压，上腔静脉阻塞，下腔静高压，上腔静脉阻塞，下腔静 脉阻塞脉阻塞 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 胃型：幽门梗阻胃型：幽门梗阻 肠型：肠梗阻肠型：肠梗阻腹部搏动腹部搏动 动脉瘤、三尖瓣关闭不全动脉瘤、三尖瓣关闭不全腹壁皮肤腹壁皮肤 紫纹、妊娠纹紫纹、妊娠纹InspectionAsymmetryDistension (fat, fluid, fetus, flatus, faeces)Veins: filling direction, caput medusaLumps and bumps (masses)Scars (previous surgery)Peristalsis (intestinal obstruction)Striae (Obesity, pregnancy-white, Cushing Syndrome-purple)Pulsation触诊（触诊（palpation）患者体位患者体位 低枕仰卧两手平放于躯干两侧低枕仰卧两手平放于躯干两侧 两膝屈曲并稍分开，作缓慢腹式呼吸两膝屈曲并稍分开，作缓慢腹式呼吸检查方法：检查方法： 手掌温暖平放于腹部，用掌指关节和手掌温暖平放于腹部，用掌指关节和 腕关节活动，由浅入深，从健康部位腕关节活动，由浅入深，从健康部位 开始逐渐移向病区，多呈逆时针方向。开始逐渐移向病区，多呈逆时针方向。触诊方法：触诊方法： 浅部触诊：钩指触诊浅部触诊：钩指触诊 深部触诊：深部滑行触诊、深压触诊、深部触诊：深部滑行触诊、深压触诊、 双手触诊、浮沉触诊双手触诊、浮沉触诊 PalpationSuperficial palpation is to detect tenderness, rebound tenderness, guarding or rigidity.Deep palpation is to detect organomegaly and masses.Do not hurt the patients!If the patient with pain, examine the hernial orifices carefully for a strangulated hernia.腹壁触诊内容腹壁触诊内容腹壁紧张度腹壁紧张度 胆囊胆囊压痛与反跳痛压痛与反跳痛 脾脏脾脏腹块腹块 肾脏肾脏波动感波动感 胰腺胰腺肝脏肝脏 正常腹部可触及脏器正常腹部可触及脏器AttentionDuring superficial palpation for guarding and tenderness, look at the face to check for reaction to pain.腹壁紧张度腹壁紧张度正常柔软，稍有阻力正常柔软，稍有阻力全腹紧张度增加全腹紧张度增加 板状腹：急性胃穿孔板状腹：急性胃穿孔 柔韧感：结核性腹膜炎柔韧感：结核性腹膜炎 腹腔积液、胀气、腹壁紧张度增加腹腔积液、胀气、腹壁紧张度增加腹壁紧张度腹壁紧张度局部腹壁紧张度增加局部腹壁紧张度增加 腹腔内脏器炎症累及周围腹膜腹腔内脏器炎症累及周围腹膜腹壁紧张度减弱或消失腹壁紧张度减弱或消失 年老体弱、多产妇、慢性消耗性疾病、年老体弱、多产妇、慢性消耗性疾病、 放腹水后放腹水后 消失：重症肌无力，腹肌瘫痪消失：重症肌无力，腹肌瘫痪 压痛与反跳痛压痛与反跳痛压痛（压痛（tenderness） 病变所在（腹壁、腹内脏器）病变所在（腹壁、腹内脏器）鉴别腹壁与腹内脏器压痛方法鉴别腹壁与腹内脏器压痛方法 抓腹壁法抓腹壁法 屈颈抬肩后触诊屈颈抬肩后触诊反跳痛（反跳痛（rebound tenderness） 腹膜炎症累及腹膜壁层腹膜炎症累及腹膜壁层腹膜刺激征腹膜刺激征（peritoneal irritation sign） 腹肌紧张、压痛、反跳痛腹肌紧张、压痛、反跳痛病因：细菌感染、内脏穿孔或破裂等病因：细菌感染、内脏穿孔或破裂等胆囊点：右腹直肌外缘与肋弓交点胆囊点：右腹直肌外缘与肋弓交点 阑尾点（阑尾点（McBurney点）：右髂前上点）：右髂前上棘与脐连线外棘与脐连线外1/3与内与内2/3交点交点腹腹 块块 鉴别鉴别 是位于腹腔或腹壁是位于腹腔或腹壁是肿瘤或脏器肿大是肿瘤或脏器肿大 是良性或恶性肿瘤是良性或恶性肿瘤 是炎性或非炎性是炎性或非炎性 触诊内容触诊内容 位置、大小、形态、质地位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、压痛、搏动、移移 动度与周围脏器关系动度与周围脏器关系Causes of abdominal massesRight iliac fossa masses:Appendix abscessEctopic pregnancyCrohns massIleocaecal TBOvarian tumour/tubal pregnancyCarcinoma caecumAmoebic abscess液波震颤（液波震颤（fluid thrill） 意义：表示腹腔内大量游离腹水意义：表示腹腔内大量游离腹水肝脏触诊（肝脏触诊（1）手法手法 单手、双手、浮沉、钩指触诊单手、双手、浮沉、钩指触诊内容内容 大小大小 正常肋下正常肋下1cm 腹上角腹上角5cm 肝下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、白血病、肝肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、白血病、肝 脓肿、肝肿瘤脓肿、肝肿瘤 肝缩小：肝坏死、晚期肝硬化肝缩小：肝坏死、晚期肝硬化肝脏触诊（肝脏触诊（2） 质地：软、中、硬质地：软、中、硬 形态：表面、边缘形态：表面、边缘 压痛：肝颈静脉回流征，表示右心功能压痛：肝颈静脉回流征，表示右心功能 不全不全 搏动：搏动： 鉴别扩张性与传导性搏动方法：手掌法鉴别扩张性与传导性搏动方法：手掌法 摩擦感：肝周围炎摩擦感：肝周围炎 肝震颤：肝包肝震颤：肝包虫病虫病Hepatomegalysize, margins, texture, tender, bruitCirrhosis (PBC)Metastases/neoplasiaHepatitisAlcoholic liver diseaseCongestion (Budd-Chiari)Storage disorders胆囊触诊胆囊触诊胆囊触诊胆囊触诊胆囊肿大：胆囊区触及梨形、卵园形、胆囊肿大：胆囊区触及梨形、卵园形、张力高的包块张力高的包块病因：积液、结石、肿瘤病因：积液、结石、肿瘤Courvoisier征：征： 1. 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 2. 胆囊显著肿大胆囊显著肿大 3. 胆囊无压痛胆囊无压痛 胰头癌压迫总胆管所致胰头癌压迫总胆管所致胆囊触诊胆囊触诊Murphy征：左手大拇指压在胆囊点，其余征：左手大拇指压在胆囊点，其余 四指与肋骨垂直，令病人深吸四指与肋骨垂直，令病人深吸 气，胆囊下降，碰到拇指，产气，胆囊下降，碰到拇指，产 生疼痛，并中止吸气动作生疼痛，并中止吸气动作 意义：急性胆囊炎意义：急性胆囊炎胆囊压痛：仅有疼痛，而无吸气动作的中胆囊压痛：仅有疼痛，而无吸气动作的中 止止脾脏触诊脾脏触诊患者体位：右侧卧位右下肢伸直，左下肢屈曲患者体位：右侧卧位右下肢伸直，左下肢屈曲内容内容 大小：轻度肿大肋下大小：轻度肿大肋下脐水平线或超前正中线脐水平线或超前正中线 病因：慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、脾囊肿等病因：慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、脾囊肿等 形态形态 质地质地 压痛压痛 摩擦感摩擦感 Splenomegalysize(if palpable X2), notch, texturePortal hypertensionMyelofibrosisLymphomaCMV or EB mononucleosisStorage: GouchersAnaemia: sickle cell肾脏触诊肾脏触诊患者体位患者体位内容内容 大小：肾下垂指深吸气触及大小：肾下垂指深吸气触及1/2以上肾脏者以上肾脏者 肿大：肾盂积水、积脓、肿瘤、多囊肾肿大：肾盂积水、积脓、肿瘤、多囊肾 形态形态 质地质地 移动度移动度 压痛：肾脏炎症压痛点：肋脊点、肋腰点、压痛：肾脏炎症压痛点：肋脊点、肋腰点、 季肋点季肋点 尿路炎症压痛点：上输尿管点、中输尿管点尿路炎症压痛点：上输尿管点、中输尿管点胰腺触诊胰腺触诊 位于后腹膜位置深且柔软，脐上位于后腹膜位置深且柔软，脐上 5cm10cm呈横形条索状，正常触不到。呈横形条索状，正常触不到。正常腹部可触及脏器正常腹部可触及脏器 右肾下极、肝下缘、腹直肌腱划、腹右肾下极、肝下缘、腹直肌腱划、腹主动脉、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠、横主动脉、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠、横结肠、剑突结肠、剑突叩诊（叩诊（Percussion）正常腹部叩诊音：正常腹部叩诊音： 肝、脾区呈浊音与实音外均为鼓音肝、脾区呈浊音与实音外均为鼓音内容内容 肝脏：肝浊音界、叩击痛肝脏：肝浊音界、叩击痛 脾浊音界脾浊音界 胃泡鼓音区胃泡鼓音区 肾区叩击痛肾区叩击痛 腹水叩诊腹水叩诊 膀胱叩诊膀胱叩诊肝脏叩诊肝脏叩诊肝上界：（相对浊音界）肝上界：（相对浊音界） 右锁中线第右锁中线第5肋间、右腋中线第肋间、右腋中线第7肋间、肋间、 右肩胛线第右肩胛线第10肋间肋间 变动意义：消失：胃穿孔、气腹、间位结肠变动意义：消失：胃穿孔、气腹、间位结肠 上移：肺实变、膈下脓肿上移：肺实变、膈下脓肿 下移：肺气肿、气胸下移：肺气肿、气胸肝上下界距离肝上下界距离9cm11cm 变动意义：扩大：肝炎、肝脓肿变动意义：扩大：肝炎、肝脓肿 缩小：肝坏死、胃肠胀气缩小：肝坏死、胃肠胀气 肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿脾浊音界脾浊音界 左腋中线第左腋中线第911肋间约肋间约4cm7cm大大 小，不超出腋前线属正常范围小，不超出腋前线属正常范围肾区叩击痛肾区叩击痛 肋脊角间接叩诊阳性表示肾脏炎症、肋脊角间接叩诊阳性表示肾脏炎症、 结石或结核等结石或结核等 振水音振水音幽门梗阻征（幽门梗阻征（pyloric obstruction） 体征：胃型、蠕动波、振水音、胃泡体征：胃型、蠕动波、振水音、胃泡 鼓音区扩大鼓音区扩大病因：胃幽门痉挛、狭窄或堵塞病因：胃幽门痉挛、狭窄或堵塞腹水叩诊腹水叩诊 移动性浊音移动性浊音 鉴别卵巢囊肿和腹水方法鉴别卵巢囊肿和腹水方法 浊音的移动性和浊音的部位浊音的移动性和浊音的部位 尺压试验尺压试验 胃泡鼓音区（胃泡鼓音区（Traube） 胆囊叩击痛胆囊叩击痛 膀胱叩诊膀胱叩诊门脉高压征门脉高压征（portal hypertension sign） 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水病因：各种病因所致肝硬化病因：各种病因所致肝硬化 血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 肝静脉阻塞综合征（肝静脉阻塞综合征（Budd- chiari Syndrome）PercussionIt is useful to confirm enlargement of liverIt is essential if the abdomen is distended, to differentiate fluid (shifting dullness) from air (tympanitic) 听诊（听诊（Auscultation）方法方法 直接听诊、间接听诊直接听诊、间接听诊内容内容 肠鸣音：正常肠鸣音：正常45次次/分分 心血管杂音心血管杂音 动脉杂音：动脉瘤、动脉狭窄动脉杂音：动脉瘤、动脉狭窄 静脉杂音：克鲍综合征静脉杂音：克鲍综合征（cruveilhier-Baumgar-Syndrome） 振水音振水音 摩擦音摩擦音肠梗阻征（肠梗阻征（intestinal obstruction） 病因：肠肿瘤、肠粘连、肠蛔虫症等病因：肠肿瘤、肠粘连、肠蛔虫症等 体征：肠型、肠蠕动波、肠鸣音变化体征：肠型、肠蠕动波、肠鸣音变化AuscultationBowel sound (volume, pitch, frequency)BruitsAccentuated ausculation (listening with stethoscope over solid structure while lightly scratching over organ edge) can also be used to confirm liver or spleen enlargement.肛门肛门 直肠直肠方法方法 肘膝位：前列腺、精索检查肘膝位：前列腺、精索检查 左侧卧位：体弱、女性检查左侧卧位：体弱、女性检查 仰卧位：体弱者、盆腔脏器和膀胱直仰卧位：体弱者、盆腔脏器和膀胱直 肠窝检查肠窝检查 蹲位：直肠脱出，内痔、直肠息肉检蹲位：直肠脱出，内痔、直肠息肉检 查查Rectal ExaminationPreparation:Make the patient understands what you want to do and why (consent)Have a assistant present ( same sex as patient)Position patient in left lateral fetal positionUse xylocaine or jelly on gloved hand肛门肛门 直肠直肠视诊：肛门色深、皱折呈放射状视诊：肛门色深、皱折呈放射状 肛门闭锁肛门闭锁 肛周感染肛周感染 肛裂肛裂 痔：内、外、混合痔痔：内、外、混合痔 肛瘘肛瘘 脱肛（直肠脱垂）脱肛（直肠脱垂）Inspect the perianal disorders Excoriation (pruritus ani)Tags (associated with colitis)External haemorrhoidsFistulae (associated with Crohns disease)肛门肛门 直肠直肠触诊：触诊：压痛、光滑度、肿块搏动压痛、光滑度、肿块搏动 病变：感染、息肉、脓肿、肛裂、癌病变：感染、息肉、脓肿、肛裂、癌Rotate finger to feel forMass lesions (e.g. cancer, polyps)Edema, induration (inflammatory bowel disease)Abnormalities of the stool (constipation, dirrhoea)Palpate prostate anteriorly in men and the cervix in womenSeen on the glove: Fresh blood and pus in patients with cancer or mucosal inflammationMelaena in patients with upper GI bleedingPatients with abdominal pain:Localized tenderness to the palpating finger may help in diagnosing:AppendicitisPelvic inflammatory disease