糖皮质激素在风湿病中的应用糖皮质激素在风湿病中的应用辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院高高 薇薇风湿性疾病的药物治疗非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药糖皮质激素糖皮质激素改善病情的抗风湿药改善病情的抗风湿药历史的回顾19421942年化学家从肾上腺皮质中提取纯化年化学家从肾上腺皮质中提取纯化2828种甾体类化合物种甾体类化合物, ,其中包括可的松、氢其中包括可的松、氢化可的松化可的松19491949年年Hench Hench 首次报道应用可的松治疗首次报道应用可的松治疗RARA，19501950年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖近近5050年风湿病治疗实践证明：糖皮质激年风湿病治疗实践证明：糖皮质激素是最强大的抗炎药物，同时也是把素是最强大的抗炎药物，同时也是把“双刃剑双刃剑”糖皮质激素的结构特点OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强的松龙O616HOOHC=OCH2OH强的松龙9O269OOHC=OCH2OH强的松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松CH3F16OHOOHC=OCH2OH氢化可的松O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16糖皮质激素的合成与分泌v合成部位：肾上腺皮质束状带合成部位：肾上腺皮质束状带v正常分泌量：皮质醇正常分泌量：皮质醇1020mg/日日v分泌方式：呈脉冲式分泌分泌方式：呈脉冲式分泌v分泌规律：具有昼夜节律性分泌规律：具有昼夜节律性人体血浆皮质醇分泌的正常节律人体血浆皮质醇分泌的正常节律人体血浆皮质醇分泌的正常节律人体血浆皮质醇分泌的正常节律8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.daynightdaynight24 Hour period24 Hour period血浆皮质醇g/100ml20151050糖皮质激素的分泌调节HPA轴下丘脑下丘脑HPA轴调节轴调节GC在基础和应激在基础和应激(-)时的释放时的释放。(-)应激包括：寒冷、运动、感应激包括：寒冷、运动、感染染垂体垂体 及手术等。及手术等。ACTHHPA轴对负反馈敏感，长期轴对负反馈敏感，长期 负反馈可引起肾上腺皮质萎缩负反馈可引起肾上腺皮质萎缩，肾上腺肾上腺 (-) 钝化下丘脑垂体肾上腺钝化下丘脑垂体肾上腺反反应，在给予应，在给予ACTH或在应激情或在应激情GC 况下，不能分泌足够的况下，不能分泌足够的GC。 糖皮质激素的药代动力学特点一、糖皮质激素类药物的吸收与转运q吸收：口服、注射和局部给药吸收都很吸收：口服、注射和局部给药吸收都很 好。好。q转运：转运：GC 结合蛋白（结合蛋白（80） 白蛋白（白蛋白（10） 靶器官靶器官 游离（游离（10）二、糖皮质激素类药物的代谢和排除q代谢：部位肝脏代谢：部位肝脏 方式羟化、氧化、还原和结合方式羟化、氧化、还原和结合q排除：部位排除：部位 尿中尿中 粪便和胆汁粪便和胆汁 方式方式 肝脏转化后的代谢产物（主要）肝脏转化后的代谢产物（主要） 原形（少量）原形（少量）三、半衰期和生物效应对比不同对比不同GC药物需考虑的药理因素药物需考虑的药理因素消除半衰期：血浆中药物浓度降低一半所消除半衰期：血浆中药物浓度降低一半所 需要的时间需要的时间效价强度：获得特定效应时的药物浓度效价强度：获得特定效应时的药物浓度生物活性持续时间：生物活性持续时间：常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较药物药物 作用时间作用时间 血浆半衰期血浆半衰期 糖皮质激素糖皮质激素 盐皮质激素盐皮质激素 等价剂量等价剂量 （h） （min) 效能效能 效能效能 （mg）短效药物短效药物 皮质醇皮质醇 812 90 1 1 20 可的松可的松 812 30 0.8 0.8 25中效药物中效药物 泼尼松泼尼松 1236 200 4 0.8 5 泼尼松龙泼尼松龙 1236 200 4 0.8 5 甲泼尼龙甲泼尼龙 1236 200 5 0.5 4 阿赛松阿赛松 1236 200 5 0 5长效药物长效药物 地塞米松地塞米松 3654 300 2530 0 0.75 倍他米松倍他米松 3654 300 25 0 0. 5特殊情况下的药代动力学特点1q肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病可影响强的松向强的松龙转化，但同时亦可减少它的清肝脏疾病可影响强的松向强的松龙转化，但同时亦可减少它的清除，总的效应是强的松龙的浓度增加。除，总的效应是强的松龙的浓度增加。q肾脏疾病肾脏疾病GC在慢性肾功能不全病人中浓度增加。在慢性肾功能不全病人中浓度增加。q老年人老年人肝脏与肾脏对肝脏与肾脏对GC的清除与年龄成反比的清除与年龄成反比q甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进由于吸收减少，肝清除增加，结合及游离的强的松龙浓度均减少由于吸收减少，肝清除增加，结合及游离的强的松龙浓度均减少。特殊情况下的药代动力学特点2q妊娠妊娠胎盘可将强的松龙转化为无活性的强的松，母体血胎盘可将强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙的浓度之比为与脐带血强的松龙的浓度之比为10：1；地塞米松；地塞米松可顺利的通过胎盘，母体血与脐带血药物浓度相似。可顺利的通过胎盘，母体血与脐带血药物浓度相似。q哺乳哺乳强的松与强的松龙在乳汁中的浓度较低，不到新生强的松与强的松龙在乳汁中的浓度较低，不到新生儿内源性皮质醇浓度的儿内源性皮质醇浓度的1/10。糖皮质激素的生理作用一、对物质代谢的影响对对糖、蛋白质和脂肪代谢的影响糖、蛋白质和脂肪代谢的影响1、糖代谢、糖代谢 ：促进糖异生，抑制葡萄糖的利用及：促进糖异生，抑制葡萄糖的利用及氧化分解，促进肝糖输出，使血糖升高、糖耐氧化分解，促进肝糖输出，使血糖升高、糖耐量异常。量异常。2、蛋白质代谢：促进肝外蛋白质分解，抑制蛋、蛋白质代谢：促进肝外蛋白质分解，抑制蛋白质合成，造成负氮平衡。白质合成，造成负氮平衡。3、脂肪代谢：升高胆固醇，脂肪重新分布、脂肪代谢：升高胆固醇，脂肪重新分布一、对物质代谢的影响对对水盐代谢的影响水盐代谢的影响1、对离子的影响：贮钠排钾，促进钙磷的、对离子的影响：贮钠排钾，促进钙磷的排除。排除。2、对水代谢的影响：促进肾远曲小管及集、对水代谢的影响：促进肾远曲小管及集合管对水的重吸收，引起水钠潴流。合管对水的重吸收，引起水钠潴流。二、对组织器官的影响对对循环系统的影响循环系统的影响1、增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，抑制、增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，抑制前列腺素的合成，降低毛细血管的通透性血前列腺素的合成，降低毛细血管的通透性血压升高。压升高。2、增强心肌收缩力。、增强心肌收缩力。糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制免疫抑制v抗毒素作用抗毒素作用v抗休克作用抗休克作用v其他作用其他作用一、抗炎作用对对炎症调节因子的作用炎症调节因子的作用1、刺激脂皮质激素的合成、刺激脂皮质激素的合成 抑制抑制COX-2 前列腺素前列腺素2、影响细胞因子的产生影响细胞因子的产生 抑制炎性细胞因子的产生：抑制炎性细胞因子的产生：IL-1、TNF-、IL-2、INF- IL-3、IL-6 促进抑炎性细胞因子的产生：促进抑炎性细胞因子的产生：IL-4、IL-10、TGF-3、抑制黏附分子的表达如抑制黏附分子的表达如ICAM-1、VCAM-1等等4、对其他炎症调节因子的影响：降解缓激肽、对其他炎症调节因子的影响：降解缓激肽,抑制抑制iNOS,抑抑制制IL-8、MCP等趋化因子的产生等等趋化因子的产生等一、抗炎作用1.对炎症调节细胞的影响对炎症调节细胞的影响 细细 胞胞 作作 用用嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞促进其从骨髓释放，减少凋亡延长生存时间，减慢在促进其从骨髓释放，减少凋亡延长生存时间，减慢在 血管内的迁移及向炎症部位的运输造成数目增加，血管内的迁移及向炎症部位的运输造成数目增加， 但但 吞噬作用和杀菌活性不变吞噬作用和杀菌活性不变。单核单核/巨噬细胞巨噬细胞循环及炎症部位数目减少，吞噬作用和杀菌作用降低，循环及炎症部位数目减少，吞噬作用和杀菌作用降低，抑制抗原提呈，减少细胞因子和花生四烯酸的释放抑制抗原提呈，减少细胞因子和花生四烯酸的释放。淋巴细胞淋巴细胞数目减少，移动减少，抑制其增殖和激活，数目减少，移动减少，抑制其增殖和激活， 对对Ig的合成的合成影响不大。影响不大。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增加凋亡，数目减少。增加凋亡，数目减少。嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞数目减少，抑制迁移，减少组胺、白三烯等介质的释放数目减少，抑制迁移，减少组胺、白三烯等介质的释放。二 、免疫抑制作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制抗原抗体反应，阻抑肥大细胞脱颗粒及介质的抑制抗原抗体反应，阻抑肥大细胞脱颗粒及介质的释放；释放；抑制成熟淋巴细胞抑制成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成，干扰淋巴细胞和蛋白质合成，干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；在抗原作用下的分裂和增殖；大剂量大剂量GC对抗体生成细胞有抑制作用，减少自身免疫对抗体生成细胞有抑制作用，减少自身免疫性抗体的产生；性抗体的产生；阻碍多种补体成分附着于细胞表面阻碍多种补体成分附着于细胞表面。三、抗毒素及抗休克作用v提高机体的应激能力提高机体的应激能力v改善循环灌注不良改善循环灌注不良v稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜v减少内源性致热源的释放减少内源性致热源的释放四、其他作用对对血液及造血系统的作用：刺激骨髓造血功能，血液及造血系统的作用：刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，缩短凝血时间；使红细胞和血红蛋白含量增加，缩短凝血时间；对生长发育的作用：对生长发育的作用：对骨骼的影响：对骨骼的影响：对神经、精神行为的影响对神经、精神行为的影响糖皮质激素抗炎及免疫抑制作用机制一、基因水平的调控直接转录调控：直接转录调控： GC 与靶细胞胞浆中的与靶细胞胞浆中的GR结合结合 形成激素形成激素-受体受体复合物复合物 进入细胞核与进入细胞核与GC反应元件结合反应元件结合 促进促进或抑制靶基因的转录。或抑制靶基因的转录。1、激活抗炎蛋白的基因转录：、激活抗炎蛋白的基因转录：IL-10、IL-1受体拮抗剂等；受体拮抗剂等；2、抑制炎症相关蛋白的基因转录：、抑制炎症相关蛋白的基因转录：TNF-、GM-CSF、IL-1、IL-6、IL-11；MIP、IL-8；ICAM-1、VCAM-1；iNOS、COX-2等。等。一、基因水平的调控间接转录调控间接转录调控 GC-GR复合物作用于转录因子，影响转录因子复合物作用于转录因子，影响转录因子的活性，对炎症基因的转录进行调控。的活性，对炎症基因的转录进行调控。1、抑制、抑制NF-B的激活；的激活；2、抑制、抑制AP-1的活性的活性。一、基因水平的调控转录后水平的调控转录后水平的调控 在炎症蛋白翻译时通过降低在炎症蛋白翻译时通过降低mRNA的稳定性，的稳定性，减少炎症蛋白的合成。减少炎症蛋白的合成。 如如TNF-、GM-CSF、COX-2的的调节都可以在调节都可以在转录后水平进行。转录后水平进行。二、非基因水平的调控非非受体依赖机制：受体依赖机制：主要通过调节细胞质内钙离主要通过调节细胞质内钙离子信号及子信号及Na+/H+，稳定胞质的稳定胞质的PH值来实现的，值来实现的，只有激素用量超过相当于泼尼松只有激素用量超过相当于泼尼松200mg时，时，GC才通过这种机制发挥快速作用。才通过这种机制发挥快速作用。经典受体依赖而非转录机制：经典受体依赖而非转录机制：对对eNOS、EGF激活及对磷脂酶激活及对磷脂酶A2快速抑制通过此种机制实现。快速抑制通过此种机制实现。非经典受体依赖机制：非经典受体依赖机制：通过于胞膜受体通过于胞膜受体（mGR)结合而发挥作用，结合而发挥作用，RA、SLE患者单核患者单核细胞细胞、B淋巴细胞淋巴细胞mGR。糖皮质激素在风湿病中的应用原则糖皮质激素的给药原则v严格掌握适应征严格掌握适应征v注意禁忌症注意禁忌症v适当的疗程适当的疗程v合理的给药时间及给药方法合理的给药时间及给药方法v适当的种类适当的种类v合适的剂量合适的剂量适应证一、首选激素治疗的一、首选激素治疗的CTD有有vSLESLEv成人成人成人成人StillStill病病病病vPM/DMPM/DMv风湿性多肌痛（风湿性多肌痛（风湿性多肌痛（风湿性多肌痛（PMRPMR）v大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎v复发性多软骨炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎适应证二、主要用激素治疗的二、主要用激素治疗的CTD有有v硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病v血管炎（如：血管炎（如：血管炎（如：血管炎（如：WGWG、PANPAN等）等）等）等）v混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD）适应证三、三、可用激素治疗的可用激素治疗的CTD 有有vvRARAvvASASvvBDBDvvSS合并脏器受累合并脏器受累vv纤维肌痛综合征（纤维肌痛综合征（FS）禁忌证v绝对禁忌证绝对禁忌证1、既往病史中有对激素严重过敏反应；、既往病史中有对激素严重过敏反应；2、抗生素不能控制的严重感染性疾病、抗生素不能控制的严重感染性疾病。v相对禁忌证相对禁忌证1、糖尿病；、糖尿病；2、高血压；、高血压；3、结核感染；、结核感染；4、银屑病；、银屑病；5、精神病史；、精神病史；6、活动性溃疡、活动性溃疡糖皮质激素的疗程v大剂量冲击大剂量冲击v短程疗法短程疗法v中程疗法中程疗法v长程疗法长程疗法大剂量冲击用于抢救危重病人如狼疮危象等用于抢救危重病人如狼疮危象等冲击疗法的冲击疗法的3Ls原则：原则：不要太晚不要太晚不要太低（剂量）不要太低（剂量）不要太长（时限）不要太长（时限）q用法：用法：0.51g甲强龙稀释于甲强龙稀释于100250ml生理盐水生理盐水 中缓慢静脉滴注（至少中缓慢静脉滴注（至少60min)，连用连用3天。天。注意事项：严密观察心血管症状。注意事项：严密观察心血管症状。短程疗法v适用于中毒症状较重，机体过敏反应较适用于中毒症状较重，机体过敏反应较强，可造成严重器质性损害者。强，可造成严重器质性损害者。 如结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等。如结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等。v疗程：约为疗程：约为1个个 月月。中程疗法v适用于某些病程较长，病变广泛伴多器适用于某些病程较长，病变广泛伴多器官损害的疾病。官损害的疾病。 如急性风湿热等。如急性风湿热等。v疗程：不超过疗程：不超过23个个月月长程疗法v适用于反复发作性、累及多器官的慢性疾病。适用于反复发作性、累及多器官的慢性疾病。 例如例如SLE、PM/DM等等v剂量的大小主要根据病情而定。剂量的大小主要根据病情而定。v疗程：需疗程：需半年至一年，甚至更久半年至一年，甚至更久。治疗时间要。治疗时间要以病情得到控制为准。以病情得到控制为准。糖皮质激素的疗程方方 法法 疗疗 程程 减减 量量冲击疗法冲击疗法 35天天 可以突然停药可以突然停药短程疗法短程疗法 约为约为1个月个月 治疗时间治疗时间10d 可以突然停药可以突然停药中程疗法中程疗法 不超过不超过23个月个月 分治疗阶段和分治疗阶段和 减量阶段减量阶段长程疗法长程疗法 半至一年或更久半至一年或更久 分治疗阶段分治疗阶段 减量阶段和减量阶段和 维持阶段维持阶段注：因激素的治疗目的不同，疗程长短不一，原则是俞短俞好。注：因激素的治疗目的不同，疗程长短不一，原则是俞短俞好。给药时间及方法11 每日给药法每日给药法 多用于风湿病的初始治疗，每日晨间多用于风湿病的初始治疗，每日晨间6-86-8时一次口服。时一次口服。2 2 分次分次给药法给药法 多用于急性期多用于急性期重症病人或每日给药不能控制的病人，重症病人或每日给药不能控制的病人，一日多次给药可达到最佳的抗感染和控制病情活动的一日多次给药可达到最佳的抗感染和控制病情活动的效果，效果，一般每日总量分为一般每日总量分为2 23 3次口服，次口服，病情稳定及剂病情稳定及剂量撤减后，可以调整为每日晨顿服量撤减后，可以调整为每日晨顿服。给药时间及方法23 3 隔日给药法隔日给药法 多用于需糖皮质激素维持治疗的慢性病例，将一日或多用于需糖皮质激素维持治疗的慢性病例，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，常用药物：中效两日的总药量在隔日早晨一次给予，常用药物：中效制剂如泼尼松或泼尼松龙制剂如泼尼松或泼尼松龙。4 4 间歇给药法间歇给药法 适用于慢性疾病经系统用药治疗，病情已获控制而仍适用于慢性疾病经系统用药治疗，病情已获控制而仍需糖皮质激素巩固治疗者，可每周服需糖皮质激素巩固治疗者，可每周服3 34 4天（剂量相天（剂量相当于一周总量），停药当于一周总量），停药4 43 3天。天。 不同给药方法不同给药方法对对HPAHPA轴的抑制程度轴的抑制程度：一日多次给药每早一日多次给药每早单剂量给药隔日给药。单剂量给药隔日给药。药物种类的选择药物选择原则药物选择原则v患者的病情患者的病情v药物的抗炎作用药物的抗炎作用v水钠潴留作用水钠潴留作用v与受体的亲和力与受体的亲和力v药代动力学特点药代动力学特点v对对HPA的抑制程度的抑制程度v价格和剂型价格和剂型理想的药物：理想的药物：作用时间长、疗效好、副作用相对较轻的制剂。作用时间长、疗效好、副作用相对较轻的制剂。糖皮质激素抗炎作用比较激素激素 等效剂量等效剂量 抗炎强度抗炎强度无氟激素无氟激素 氢化可的松氢化可的松 20 1 强的松强的松 5 4 强的松龙强的松龙 5 4 甲泼尼龙甲泼尼龙 4 5含氟激素含氟激素 去炎松去炎松 4 5 地塞米松地塞米松 0.75 25糖皮质激素的水钠潴留作用药药 物物 水钠潴留作用水钠潴留作用 潴钠潴钠氢化可的松氢化可的松 2 高血压高血压强的松强的松 2 水肿水肿强的松龙强的松龙 1 心力衰竭心力衰竭甲强龙甲强龙 0 排钾排钾倍他米松倍他米松 0 肌无力肌无力地塞米松地塞米松 0 代谢性酸中毒代谢性酸中毒糖皮质激素与蛋白的结合作用糖皮质激素与蛋白的结合作用GC转运蛋白转运蛋白 白蛋白白蛋白氢化可的松氢化可的松 100 100强的松强的松 6 68强的松龙强的松龙 58 61甲泼尼龙甲泼尼龙 1 74去炎松去炎松 1 -倍他米松倍他米松 100地塞米松地塞米松100糖皮质激素与受体的亲和力 GC 受体亲和力受体亲和力 氢化可的松氢化可的松 100 强的松强的松 5 强的松龙强的松龙 220 甲强龙甲强龙 1190 倍他米松倍他米松 710 地塞米松地塞米松 540糖皮质激素的半衰期 药物药物 血浆半衰期血浆半衰期 生物半衰期生物半衰期 （ min ） （ h ）短效药物短效药物 氢化可的松氢化可的松 90 812 可的松可的松 30 812 中效药物中效药物 泼尼松泼尼松 200 1236 泼尼松龙泼尼松龙 200 1236 甲泼尼龙甲泼尼龙 200 1236 阿赛松阿赛松 200 1236 长效药物长效药物 地塞米松地塞米松 300 3654 倍他米松倍他米松 300 3654 糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制作用轴的抑制作用 GCGC 相当剂量相当剂量相当剂量相当剂量 HPAHPA抑制时间抑制时间抑制时间抑制时间 HPAHPA抑制强度抑制强度抑制强度抑制强度 ( (mg) (mg) (天天天天) )氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 20 20 1.25-1.50 1.25-1.50 1 1强的松强的松强的松强的松 5 5 1.25-1.50 1.25-1.50 4 4强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 5 5 1.25-1.50 1.25-1.50 4 4甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 4 4 1.25-1.50 1.25-1.50 5 5去炎松去炎松去炎松去炎松 4 4 2.25 2.25 5 5倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松 0.5 3.25 500.5 3.25 50地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 0.75 0.75 2 2. .7 75 5 50 50常用糖皮质激素对HPA轴的抑制作用中效激素甲泼尼龙中效激素甲泼尼龙* *G.G.DelespesseDelespesse, ,CorticotherapyCorticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period常用糖皮质激素对HPA轴的抑制作用长效激素地塞米松长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period剂量的选择小剂量小剂量：0.10.2mg/ kgd，7.515mg/d，副作用小可副作用小可长期维持。适用于病情稳定，维持治疗及部分过渡治疗者。长期维持。适用于病情稳定，维持治疗及部分过渡治疗者。中剂量中剂量： 0.20. 5mg/ kgd，1540mg/d，适用于症状适用于症状较轻较轻，无重要脏器受累者。无重要脏器受累者。大剂量大剂量： 0.5mg/ kgd，4060mg/d，一般不超过一般不超过46周周，适用于各种较严重的弥漫性结缔组织病。适用于各种较严重的弥漫性结缔组织病。超超大剂量（冲击治疗）大剂量（冲击治疗）：5001000mg/d，一般一般35d。适用于危重病例的抢救。适用于危重病例的抢救。药物的减量减量原则根据疾病的种类、病情、使用激素量的大小和持根据疾病的种类、病情、使用激素量的大小和持续时间，因人而异进行减量。续时间，因人而异进行减量。起始时起始时一般一般12周减周减10%，剂量越小减量速度应，剂量越小减量速度应越慢。越慢。如症状出现反复，应增加症状反复前剂量的如症状出现反复，应增加症状反复前剂量的50，待病情缓解后再缓慢减量。待病情缓解后再缓慢减量。为顺利减量，应合用免疫抑制剂等类药物为顺利减量，应合用免疫抑制剂等类药物。减量方法1每日早晨一次口服减量方法：每日早晨一次口服减量方法：确认病情基本控制后可开始逐渐减量，轻症病人这段确认病情基本控制后可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为时间可为12周，重症病人一般需周，重症病人一般需46周。周。初始每初始每2周减周减10，一般在，一般在610周内减为周内减为30mg/d以以下，以后每下，以后每2周减周减2.5mg，在在1015mg/d以下时，每以下时，每24周减周减1mg，在在10mg/d以下时，每月减以下时，每月减1mg。如病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松如病情允许，维持量的激素尽量小于泼尼松10mg/d。减量方法2分次给药减量方法分次给药减量方法一日量分一日量分23次口服时，减量前先将一日总量改为早晨一次顿次口服时，减量前先将一日总量改为早晨一次顿服，然后再减量。虽然总量相同，早晨一次顿服法，对丘脑服，然后再减量。虽然总量相同，早晨一次顿服法，对丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴影响小，容易进入减量状态肾上腺轴影响小，容易进入减量状态。隔日减量法隔日减量法如早晨一次顿服的病人，减量时只减隔日如早晨一次顿服的病人，减量时只减隔日, , 自然过渡到隔日投自然过渡到隔日投药，再考虑进一步减量。药，再考虑进一步减量。糖皮质激素治疗的副作用1v治疗早期的副作用：通常不可避免治疗早期的副作用：通常不可避免 情绪不稳定，失眠，食欲或情绪不稳定，失眠，食欲或/和体重增加和体重增加。v在存在危险因素或并用其他药物时，下列副在存在危险因素或并用其他药物时，下列副作用出现频率增加作用出现频率增加 痤疮，糖尿病，高血压，溃疡病。痤疮，糖尿病，高血压，溃疡病。v持续应用超生理剂量持续应用超生理剂量GC治疗时治疗时 柯兴氏面容，抑制柯兴氏面容，抑制HPA轴，影响伤口的愈合，肌轴，影响伤口的愈合，肌病，骨坏死，易感染等。病，骨坏死，易感染等。糖皮质激素治疗的副作用2v可能与累及用量有关的迟发、隐袭性副作用可能与累及用量有关的迟发、隐袭性副作用 动脉硬化，白内障，脂肪肝，生长迟缓，骨质疏动脉硬化，白内障，脂肪肝，生长迟缓，骨质疏松，皮肤萎缩等。松，皮肤萎缩等。v少见不可预测的副作用少见不可预测的副作用 青光眼，胰腺炎，假性脑瘤，精神病，肺动脉栓青光眼，胰腺炎，假性脑瘤，精神病，肺动脉栓塞，前列腺增生等。塞，前列腺增生等。v类固醇撤药综合征类固醇撤药综合征 表现为疲乏，关节痛，肌肉痛，偶有发热。表现为疲乏，关节痛，肌肉痛，偶有发热。 这不是由于这不是由于HPA轴抑制所致。轴抑制所致。下丘脑垂体肾上腺轴的抑制q长期应用超生理剂量的糖皮质激素会导致肾上腺皮长期应用超生理剂量的糖皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足。质功能不足。q表现为：低钠，高钾，低血糖，嗜酸性细胞增多，表现为：低钠，高钾，低血糖，嗜酸性细胞增多，高血压，恶心，呕吐，腹泻，精神紊乱，重症循环高血压，恶心，呕吐，腹泻，精神紊乱，重症循环衰竭，甚至死亡。衰竭，甚至死亡。qHPA的抑制与用药的时间、剂量及方法有关，停药的抑制与用药的时间、剂量及方法有关，停药后后HPA轴功能的恢复与用药时间成反比，长期用药轴功能的恢复与用药时间成反比，长期用药者其功能的恢复可长达一年。者其功能的恢复可长达一年。糖皮质激素在常见风湿病中的应用系统性红斑狼疮之GC应用的原则病情评估病情评估是选择合理是选择合理GC治疗方案的前提治疗方案的前提轻型：轻型：SLESLE诊断明确或高度怀疑，病情临床稳诊断明确或高度怀疑，病情临床稳定，呈非致命性，定，呈非致命性，SLESLE可累及的靶器官功能正可累及的靶器官功能正常或稳定。常或稳定。 以中小剂量以中小剂量GCGC为宜，泼尼松为宜，泼尼松2030mg/日以日以下的剂量，大多病情可以控制。下的剂量，大多病情可以控制。系统性红斑狼疮之GC应用的原则重型：有重要脏器累及并影响其功能的情况，常选重型：有重要脏器累及并影响其功能的情况，常选用大剂量或冲击治疗。用大剂量或冲击治疗。 诱导缓解诱导缓解：强的松强的松1 1mg/mg/kgd，每日一次或分次给药，每日一次或分次给药， 危重病例可用甲强龙冲击治疗后再改为强的危重病例可用甲强龙冲击治疗后再改为强的 松或美卓乐口服并逐渐减量。此过程一般需松或美卓乐口服并逐渐减量。此过程一般需 0.51年。年。 巩固维持巩固维持：GCGC剂量应尽量小于强的松剂量应尽量小于强的松1010mg/dmg/d。系统性红斑狼疮之GC应用方案剂型的选择剂型的选择 中效激素如泼尼松或甲基泼尼松龙中效激素如泼尼松或甲基泼尼松龙给药方法给药方法 一般晨起一次顿服一般晨起一次顿服 急性期病人可分次给药急性期病人可分次给药 隔日给药在隔日给药在SLE难以实现，不必强求。难以实现，不必强求。系统性红斑狼疮之激素疗效的判断激素疗效的判断 肾炎的病人肾炎的病人BUN、Cr和尿蛋白应在用药后和尿蛋白应在用药后710W好转；好转；溶血性贫血和血小板减少常在用药后溶血性贫血和血小板减少常在用药后515d改改善；善；CNS狼疮如精神紊乱、严重头痛和弥漫性脱髓狼疮如精神紊乱、严重头痛和弥漫性脱髓鞘病变可在几天内改善，其他表现如精神症状、鞘病变可在几天内改善，其他表现如精神症状、运动和认知障碍需几周才改善。运动和认知障碍需几周才改善。q如在相应时间内未达到预期效果应考虑修正或改变治疗策略。如在相应时间内未达到预期效果应考虑修正或改变治疗策略。在RA治疗中的应用q小剂量的小剂量的GC可缓解多数患者的症状，延缓骨质的破可缓解多数患者的症状，延缓骨质的破坏，并可起坏，并可起DMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用；作用；q应与应与DMARDs同时应用，不可单用激素治疗同时应用，不可单用激素治疗RA；qGC治疗治疗RA的原则是的原则是：小剂量小剂量短疗程短疗程仅对难治性仅对难治性RA、伴危及生命的血管炎或其他严重关节外表伴危及生命的血管炎或其他严重关节外表现者短期应用大剂量激素现者短期应用大剂量激素治疗过程中注意防治副作用治疗过程中注意防治副作用多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）应用原则：首选、早用、足量、渐减、长疗程应用原则：首选、早用、足量、渐减、长疗程起始强的松起始强的松1.52mg/kgd，或美卓乐或美卓乐1.21.6 mg/kgd；严重病例或有关节外表现者可用甲强龙冲击治疗，严重病例或有关节外表现者可用甲强龙冲击治疗，0.51g/次，连用次，连用3天后改为美卓乐或强的松口服；天后改为美卓乐或强的松口服；根据症状、实验室检查逐渐减量至美卓乐根据症状、实验室检查逐渐减量至美卓乐4mg/d或或强的松强的松5mg/d;维持治疗维持治疗12年年。成人Still病的患者可单用的患者可单用NSAIDs治疗，其余治疗，其余3/4患者需患者需应用应用GC；GC常用剂量是常用剂量是0.51mg/（ kgd）;全身症状重且伴有脏器病变者如心肌炎、心包全身症状重且伴有脏器病变者如心肌炎、心包积液、严重肺炎、播散性血管内凝血等危重情积液、严重肺炎、播散性血管内凝血等危重情况时可用大剂量激素或冲击治疗；况时可用大剂量激素或冲击治疗；应用应用GC后症状会很快控制，但减量时易出现后症状会很快控制，但减量时易出现病情反复，总疗程不宜少于病情反复，总疗程不宜少于36个月个月 大动脉炎活动期根据活动期根据ESR增快的程度分为二组增快的程度分为二组ESR3040mm/h可不用激素治疗；可不用激素治疗；ESR40mm/h，一般予以强的松一般予以强的松30mg/d，4w后逐渐减量，减至后逐渐减量，减至510 mg/d时应维持一时应维持一段时间，少数病人应用强的松段时间，少数病人应用强的松5mg/d达达1520年，病情稳定，未发现任何副作用；年，病情稳定，未发现任何副作用；应用应用GC的同时，可加用的同时，可加用MTX、CTX等等。风湿性多肌痛vNSAIDs类可改善症状，但不能抑制血管炎，如类可改善症状，但不能抑制血管炎，如24日疗效不显著，可予以强的松日疗效不显著，可予以强的松520mg/d；v当强的松剂量当强的松剂量15mg/d时症状控制即可减量，时症状控制即可减量，每周减每周减5mg，15mg/d时减量速度宜慢，一般时减量速度宜慢，一般每月减每月减2.5mg；v维持量维持量2.57.5mg，通常维持通常维持612个月，如无个月，如无任何症状，且任何症状，且ESR、CRP正常可试着停药正常可试着停药。风湿性疾病糖皮质激素应用一般原则q小剂量有效，避免大剂量使用小剂量有效，避免大剂量使用q能短的疗程，不长期使用能短的疗程，不长期使用q大剂量治疗后，缓慢减量大剂量治疗后，缓慢减量q根据风湿病特点选用中效糖皮质激素根据风湿病特点选用中效糖皮质激素。应用糖皮质激素治疗应注意的问题q风险风险/ /效果效果 禁忌症禁忌症q个体化个体化 激素种类、剂量、应用时间激素种类、剂量、应用时间q随访随访 根据病情随时调整用药根据病情随时调整用药q采取有效措施，预防不良反应发生采取有效措施，预防不良反应发生治疗的最终目标严格掌握适应征，以最小的有效剂量获得最好的临床疗效，关键时刻适时冲击治疗，挽救患者生命!谢 谢 请请多多指教指教