心心 电电 图图 学学 习习徐静峰 二、常见心律失常分析二、常见心律失常分析一、正常心电图波形及意义一、正常心电图波形及意义心电图导联正常心电图波形心率测量（一）心电图导联 从身体表面描记出心脏搏动这一微弱电流，必需的条件是在体表安装至少两个电极板，通过导线将电极板传来的心脏电流，经过心电图机加以准确地放大描记，方能完成一个电路。这种具体安放电极板机如何连接在电流计的阳端及阴端，便称为导联标准导联胸导联加压单极肢体导联标导联：左上肢电极板连接于心电图机的正极（黄色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极（绿色），右上肢电极板连接于心电图机的负极（红色）标导联：左下肢电极板连接于心电图机的正极，左上肢电极板连接于心电图机的负极 中心电端：右上肢、左上肢及左下肢的3个电极各自通过一个5000欧姆电阻连接，即称为中心电端，能将总体电位控制为零，并可视为一个“不相干电极”，在体内形成一个负极。加压单极肢体导联连接方式将中心电端与所探查的肢体进行脱离，获得电位的倍增vavR：探测电极置于右上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开右上肢与中心电端连接）vavL：探测电极置于左上肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左上肢与中心电端连接）vavF：探测电极置于左下肢，并与机线正极相连，负极与中心电端相连（断开左下肢与中心电端连接）胸导联v负极端与中心电端相连v正极端放置胸前一定的位置vV1：胸骨右缘第四肋间vV2：胸骨左缘第四肋间vV3：V2与V4连线的中点vV4：胸骨左侧第五肋间与锁骨中线相交处vV5：:左腋前线与V4水平相交处vV6：左腋中线与V4水平相交处正常心电监护导联位置：3导联线监护仪5导联线监护仪 白色电极RA ：安放在右锁骨下，靠右肩黑色电极LA ：安放在左锁骨下，靠左肩红色电极LL ：安放在左锁骨中线6、7肋间或右下腹 只能获得I、II、III导联心电波形。三导联心电监护五导联心电监护RA是右上，位置：右锁骨中线第一肋间RL是右下，位置：右锁骨中线平剑突水平 V 位置：胸骨左缘第四肋间LA是左上，位置：左锁骨中线第一肋间LL是左下，位置：左锁骨中线平剑突处可获得I、II、III、avR、avL、avF、V1V6导联心电波形（通过改变V电极位置）PQRTSU（二）正常心电图波形特点和正常值1 1、P P波：波：代表心房肌除极的电位变化代表心房肌除极的电位变化（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波在I、II、avF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可（无临床意义）。 时间：一般2s 振幅：0.25mv(肢体导联）；0.2mv(胸导联）2 2、P-RP-R间期间期 从从P P波的起点至波的起点至QRSQRS波群的起点，代表心房开始波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围内，成人约，老年人及心动过缓的情况下，内，成人约，老年人及心动过缓的情况下，P-RP-R间期可延长，但不能超过秒间期可延长，但不能超过秒 R波前的负向波波前的负向波3 3、QRSQRS波：波：代表心室除极的电位变化代表心室除极的电位变化第一个正向波第一个正向波R波后的负向波波后的负向波 S(s) S(s)波波 Q Q（q)q)波波 R(r) R(r)波波（1 1）时间：多数在之间，）时间：多数在之间，2 2s s （2 2）波形和振幅：）波形和振幅： 正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过正常人胸导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，其波群在没有电轴偏移的情况下，其主体一般向上。avR导联的QRS波群主波必须向下。正常人avR导联的R波一般小于，I导联的R波小于，avL导联的R波小于，avF导联的R波小于4 4、Q Q波：波：除avR导联外，正常人Q波时间小于秒，Q波振幅小于同导联中R波1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶可见QS波5 5、STST段：段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，任何导联ST段下移一般不超过，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.15mv,V3不超过，在其他导联不超过6 6、T T波：波：代表心室复极代表心室复极（1）方向：与QRS主波方向一致（2）振幅：除、avL、avF、V1-V3导联，其他导联T波振幅不应低于同导联的1/107 7、Q-TQ-T间期：间期：心室除极、复极所需的总时心室除极、复极所需的总时间间Q-T间期长短与心率的快慢有关，心率越快，Q-T间期缩短，反之则越长心率在60-100次/分时，Q-T间期范围为：秒 8 8、U U波：波：代表心室后继电位代表心室后继电位 ，其产生机制目前仍尚未完全清楚，其产生机制目前仍尚未完全清楚 电压：电压：0.05mv 0.05mv 方向：与方向：与T T波一致波一致 U U波明显增高见于血钾过低波明显增高见于血钾过低（三）心率的测量 测量心率时，只需测测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可。如图：R-R间期为15小格秒秒。 60/0.6=100次/分10mm/mV25mm/秒此病人R-R间期不等，此时心率测量方法可选择5组以上连续出现的QRS波群，求其平均值第一组QRS波群到最后一组QRS波群之间时限为秒，秒，60/0.76=79次/分二、心律失常二、心律失常 当各种原因使心脏冲动的起当各种原因使心脏冲动的起源或传导或两者均出现异常，引源或传导或两者均出现异常，引起心脏点活动的频率、节律或激起心脏点活动的频率、节律或激动顺序发生改变，即可出现心律动顺序发生改变，即可出现心律失常。失常。1 1、各种原因的器质性心脏病、各种原因的器质性心脏病2 2、内分泌代谢病与电解质紊乱、内分泌代谢病与电解质紊乱3 3、药物的毒性作用、药物的毒性作用4 4、房室旁路引起的预激综合征、房室旁路引起的预激综合征5 5、心脏手术或诊断性操作、心脏手术或诊断性操作6 6、其他、其他心心律律失失常常原原因因激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常窦性心律失常：窦性心律失常：异位心律：异位心律：过速、过缓、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律：主动性异位心律：被动性异位心律：被动性异位心律：期前收缩、心动过速、期前收缩、心动过速、扑动与颤动扑动与颤动 逸搏以及逸搏心律逸搏以及逸搏心律传导障碍：传导障碍：传导途径异常：传导途径异常： 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 房内传导阻滞房内传导阻滞 室内传导阻滞室内传导阻滞预激综合症预激综合症发生机制分类 P P波规律出现，波规律出现，、avFavF、V5V5导联直导联直 立、立、avRavR导联倒置导联倒置 P-RP-R间期为间期为0.12s0.12s窦性心律窦性心律窦性心动过速窦性心动过速1.1.频率：频率：成人成人100100次次/min /min 1 1岁以内岁以内150150次次/min /min 1 16 6岁岁120120次次/min /min 2. 2. 其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内 特点：特点：10mm/mV25mm/秒此心电图P-P间期为，心率为125次/分窦性心动过缓窦性心动过缓 特点：特点：1.1. 频率：频率：6060次次/min /min 2. 2. 其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内 特点：特点：1.1. 同一导联同一导联P-PP-P间隔之差间隔之差0.12s 0.12s 2. 2. 其他波形值在正常范围内其他波形值在正常范围内 窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦房结内游走节律v定义：心脏起搏点游走于窦房结头、体、尾部，形成的节律v特点：同一导联至少有3中以上形态的P波10mm/mV25mm/秒窦性停搏10mm/mV25mm/秒异位心律异位心律 被动性异位心律被动性异位心律主动性异位心律主动性异位心律凡不是从窦房结起搏的激动，均称为异位搏动凡不是从窦房结起搏的激动，均称为异位搏动 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病态窦房结综合征），或者因传导障碍而不能下传时（如窦房结或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如期前收缩后的代偿间歇等），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。逸搏和逸搏心率 异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。 逸搏和逸搏心率是由于窦房结起搏频率降至次级起搏点频率以下，或窦性心律不能下传至房室交界区和心室，次级起搏点的舒张期除极有机会到达阈电位，产生除极，引起心脏搏动 机体保护性机制根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。 临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。 交界性逸搏心律 是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒10mm/mV25mm/秒本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。主动性异位心律 当异位节律点的自律性受到某些因素的影响而增高，频率超过窦性心律的频率，则出现加速的逸搏心律。期前收缩 简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏 期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右期前收缩产生的原因期前收缩产生的原因（一）心肌中存在着异位兴奋灶 多数患者尽管发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异位兴奋灶。（二）神经功能性因素 期前收缩产生的机理期前收缩产生的机理 普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用（一）异位起搏点兴奋性 1. 窦性激动未发出/未到达之前，抢先激动使心脏除极 2.异位起搏点附近存在一时性传导阻滞期前收缩产生的机理期前收缩产生的机理（二）折返 折返的基础是心肌不应期的不均衡性，主要是系心肌一部分不应期延长所致。（三）并行心律 心肌中有一个/一个以上，经常活动的异位节律点与主节律点（窦房结）同时存在期前收缩相关的常见概念期前收缩相关的常见概念偶发早搏： 5次/min或30次/h频发早搏：5次/min或30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上联律间期与代偿间歇联律间期与代偿间歇联律间期联律间期代偿间歇代偿间歇 联律间期联律间期 ：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 代偿间歇代偿间歇 ：异位搏动与其后窦性搏动之间的时距。：异位搏动与其后窦性搏动之间的时距。代偿间歇代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期联律间期代偿间歇1、房性早搏（1）提前出现P波,其形态与窦性P波不同;（2）P-Rs;（3）P波后QRS波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全提前出现的提前出现的P波与窦性波与窦性P不同不同P-RsP波后波后ORS波呈室上性波呈室上性代偿间歇不完全代偿间歇不完全房性早搏二联律房性早搏二联律2、房室交界性早搏1)提前出现的QRS波群呈室上性；2)逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提示：窦性心律室性逸搏心律度房室传导阻滞。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。10mm/mV25mm/秒10mm/mV25mm/秒本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动III度房室传导阻滞干扰与脱节 正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前面激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。 -90-600(mv)应激期刺激相对不应期刺激绝对不应期刺激P01234P不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响交界区左束支右束支P 当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。 AAVV干扰性房室脱节示意图 图中可见窦房结冲动与交界区冲动同时发生，交界区冲动形成以后，使其周围形成不应期， 窦性冲动抵达该部时，正处于交界区生理绝对不应期，故使窦性冲动连续发生完全性房室干扰，构成干扰性房室脱节。 干扰所致的心电图有许多变化特征（如传导延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。 房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的P-R间期延长，插入性期前收缩或室性期前收缩后的窦性P-R间期延长等，均属干扰现象。本例心电图R3的QRS宽大畸形，提前出现，前无P波，为室性早搏。在早搏代偿间歇后，出现连续的3次交界区异位搏动，在其前、后均可见窦性P波，窦性P波分别落入QRS波群前或后，与QRS无关，从P波所落入部位看，均落入交界区生理不应期内，发生连续的房室交界区完全干扰，构成不完全性房室脱节。提示：窦性心律室性早搏加速性交界性逸搏心律不完全性干扰性房室脱节AA-VVAA-VV本例心电图P1、P2、P3为三个连续窦性P波下传形成基本窦性周期，P4明显提前出现，为房性早搏。由于其落入房室交界区生理性绝对不应期内，故发生完全性房室干扰，即房早未下传。R4是在房早代偿间歇后出现的一组QRS波群，形态正常，前无P波，为交界性逸搏。在其后出现了窦性搏动，该窦性搏动发生在房室交界区生理性相对不应期，故发生不完全性房室干扰，表现为该窦性P波下传心室，引起夺获的P-R间期延长。提示：窦性心律房性早搏伴完全性房室干扰（房早未下传）交界性逸搏心室夺获伴完全性房室干扰（P-R间期延长）小结 1、学习心电图枯燥，要多结合实际病人情况加以分析 2、先了解正常心电图各个波形形成的机制，包括心电向量，才可以更加深入明白心电图 谢谢大家！