慢性阻塞性肺疾病的慢性阻塞性肺疾病的诊治指南治指南 概概 况况n n患病率患病率患病率患病率4%6%4%6%n n死亡原因中居第死亡原因中居第死亡原因中居第死亡原因中居第4 4位位位位（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）n n我国我国我国我国1515岁以上人群为岁以上人群为岁以上人群为岁以上人群为3.17%,3.17%,男性患者较女性为多，可能与男性男性患者较女性为多，可能与男性吸烟者较多有关。每年由于吸烟者较多有关。每年由于COPD造成的死亡人数约有造成的死亡人数约有100万。万。n n20002000年，年，年，年，WHOWHO估计全世界有估计全世界有估计全世界有估计全世界有274274万人死于万人死于万人死于万人死于COPDCOPD。n n19901990年，年，年，年，COPDCOPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第1212位，预计到位，预计到位，预计到位，预计到20202020年将达到第五位。年将达到第五位。年将达到第五位。年将达到第五位。nn市市市市场经济场经济体体体体 6.986.983.793.79nn转转型国家型国家型国家型国家 7.357.353.453.45nn印度印度印度印度4.384.383.443.44nn中国中国中国中国26.2026.2023.7023.70nn其他其他其他其他亚亚洲国家或洲国家或洲国家或洲国家或岛屿岛屿 2.892.891.791.79nn撒哈拉以南非洲撒哈拉以南非洲撒哈拉以南非洲撒哈拉以南非洲 4.414.412.492.49nn拉美和加勒比地区拉美和加勒比地区拉美和加勒比地区拉美和加勒比地区 3.363.362.722.72nn中中中中东东土耳其地区土耳其地区土耳其地区土耳其地区 2.692.692.832.83nn世界世界世界世界9.349.347.337.33* *摘自摘自 Murray & Lopez, 1996Murray & Lopez, 1996男性男性/1000/1000女性女性/1000/1000COPD 发病率（发病率（1990年）年）CODP概念的进展概念的进展n1953年英国医生提出年英国医生提出”慢性支气管炎慢性支气管炎”的概念的概念n1958年年Ciba国际会议提出国际会议提出”阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿”病病理学概念理学概念n1964年英美对各自诊断的慢支和肺气肿病例年英美对各自诊断的慢支和肺气肿病例进行对比研究进行对比研究,提出提出:广泛慢性非特异性气道阻广泛慢性非特异性气道阻塞塞n1965年年Briscoe提出的疾病名提出的疾病名,分为分为A型型”肺气肺气肿肿”型型,B型型”支气管型支气管型”,中间型中间型X线线n1987年提出慢性气道阻塞年提出慢性气道阻塞(CAO)概念概念CODP概念的进展概念的进展q80年代主要争论哮喘是否放在COPD内q1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会 COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可 逆性，可伴有气道高反应性。 q2001年GOLD COPD 是以气流受限为特征的一类疾病 这种气流受限不能完全可逆。通常，气流受 限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。 GOLD 目标目标n n增加卫生工作者、卫生当局和公众对增加卫生工作者、卫生当局和公众对COPD的认识。的认识。n n改善诊断、处理和预防。改善诊断、处理和预防。n n促进研究促进研究COPDCOPD的定义的定义n n慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种以不是一种以不完全可逆的气流受限完全可逆的气流受限为特征的疾病状特征的疾病状态。气流受限呈气流受限呈进行性，与肺行性，与肺对毒性毒性颗粒或粒或气体的异常炎症反气体的异常炎症反应相关。相关。COPD的危险因子的危险因子n n宿主因子宿主因子宿主因子宿主因子 n n基因，如基因，如基因，如基因，如1- 1- 抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏酶缺乏酶缺乏酶缺乏n n高反应性高反应性高反应性高反应性n n肺生长肺生长肺生长肺生长n n暴露暴露暴露暴露n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质n n感染感染感染感染n n 社会经济状态社会经济状态社会经济状态社会经济状态发病机制发病机制气道炎症假说氧化损伤假说蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说感染假说免疫失衡假说 肺泡表面活性物质减损假说病理和病理生理病理和病理生理病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在COPD的诊断的诊断q肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。qFEV1/FVC 70% 以及吸入支气管扩张剂后 FEV1 80% 预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限q如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析临床表现n症状n病史n体征实验室检查n肺功能n胸部摄片n血气分析n其他检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断n支气管扩张支气管扩张n肺结核肺结核n肺癌肺癌n支气管哮喘支气管哮喘n肺间质纤维化肺间质纤维化n肺栓塞肺栓塞决定慢性决定慢性COPD严重度因子严重度因子n n症状严重度症状严重度症状严重度症状严重度n n气流受限严重度气流受限严重度气流受限严重度气流受限严重度n n急性加重频度和严重度急性加重频度和严重度急性加重频度和严重度急性加重频度和严重度n nCOPDCOPD并发症的出现并发症的出现并发症的出现并发症的出现n n呼吸功能不全的出现呼吸功能不全的出现呼吸功能不全的出现呼吸功能不全的出现n n伴发疾病伴发疾病伴发疾病伴发疾病n n一般健康状态一般健康状态一般健康状态一般健康状态n n出现疾病所需的医疗措施的数量出现疾病所需的医疗措施的数量出现疾病所需的医疗措施的数量出现疾病所需的医疗措施的数量期期期期别别特征特征特征特征I: I: 轻轻度度度度FEVFEV1 1/FVC 70%; FEV/FVC 70%; FEV1 1 80% 80%预计值预计值有或无症状有或无症状有或无症状有或无症状( (咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰) )II: II: 中度中度中度中度FEVFEV1 1/FVC 70%; 50% /FVC 70%; 50% FEV FEV1 1 80% 80%预计值预计值; ; 有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状( (咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困难难) )III: III: 重度重度重度重度FEVFEV1 1/FVC 70%; 30% /FVC 70%; 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状( (咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困难难) ) : :极重度极重度极重度极重度 FEVFEV1 1/FVC 70%; FEV/FVC 70%; FEV1 1 30% 30%预计值预计值或或或或 FEVFEV1 1 50% 50%预计值预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的并有呼吸衰竭或右心衰竭的并有呼吸衰竭或右心衰竭的并有呼吸衰竭或右心衰竭的临临床征象床征象床征象床征象严重度分级严重度分级COPD 管理的目标管理的目标n n预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展n n缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状n n改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力n n改善健康状态改善健康状态改善健康状态改善健康状态n n预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重n n预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症n n减少死亡率减少死亡率减少死亡率减少死亡率n n减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应COPD处理的四个内容处理的四个内容n n评价和监测疾病评价和监测疾病n n减少危险因子减少危险因子n n处理稳定期处理稳定期COPDn n教育教育教育教育n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n处理急性加重处理急性加重减少危险因子减少危险因子n n减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防空气污染的个人总体暴露是预防空气污染的个人总体暴露是预防空气污染的个人总体暴露是预防COPDCOPD发病和发病和发病和发病和进展的一个重要目标。进展的一个重要目标。进展的一个重要目标。进展的一个重要目标。n n戒烟是减少戒烟是减少戒烟是减少戒烟是减少COPDCOPD发病和阻止其进展的单一最发病和阻止其进展的单一最发病和阻止其进展的单一最发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施有效、最具有价格效益比的干预措施有效、最具有价格效益比的干预措施有效、最具有价格效益比的干预措施。n n简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病人每次就诊时都应给予这种治疗。人每次就诊时都应给予这种治疗。人每次就诊时都应给予这种治疗。人每次就诊时都应给予这种治疗。COPD处理处理n n避免毒性物质避免毒性物质 n n 戒烟戒烟戒烟戒烟n n 减少室内空气污染减少室内空气污染减少室内空气污染减少室内空气污染n n 减少职业性暴露减少职业性暴露减少职业性暴露减少职业性暴露 n n流感疫苗接种流感疫苗接种 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期稳定期稳定期稳定期COPDCOPD治疗的要点治疗的要点治疗的要点治疗的要点根据病情严重程度逐级增加治疗根据病情严重程度逐级增加治疗根据病情严重程度逐级增加治疗根据病情严重程度逐级增加治疗健康教育健康教育健康教育健康教育药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善 病人长期肺功能的降低病人长期肺功能的降低病人长期肺功能的降低病人长期肺功能的降低支气管扩张剂是支气管扩张剂是支气管扩张剂是支气管扩张剂是COPD COPD 对症治疗的主要药物，对症治疗的主要药物，对症治疗的主要药物，对症治疗的主要药物， 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状主要的支气管扩张剂包括：主要的支气管扩张剂包括：主要的支气管扩张剂包括：主要的支气管扩张剂包括：-2 -2 激动剂，激动剂，激动剂，激动剂， 抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素 有反应的有反应的有反应的有反应的 COPD COPD 病人，或病人，或病人，或病人，或FEVFEV1 1 50% 15 15 小时小时小时小时/ /每天）可增加慢性呼吸衰竭病每天）可增加慢性呼吸衰竭病每天）可增加慢性呼吸衰竭病每天）可增加慢性呼吸衰竭病 人的存活率人的存活率人的存活率人的存活率其他药物其他药物疫苗：流感疫苗、肺链疫苗疫苗：流感疫苗、肺链疫苗疫苗：流感疫苗、肺链疫苗疫苗：流感疫苗、肺链疫苗1-AT1-AT治疗：对特殊人群治疗：对特殊人群治疗：对特殊人群治疗：对特殊人群抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以 及其他细菌感染及其他细菌感染及其他细菌感染及其他细菌感染黏液溶解剂：适当应用黏液溶解剂：适当应用黏液溶解剂：适当应用黏液溶解剂：适当应用抗氧化剂：等待进一步试验得出结论抗氧化剂：等待进一步试验得出结论抗氧化剂：等待进一步试验得出结论抗氧化剂：等待进一步试验得出结论免疫调节剂：暂不推荐规则使用免疫调节剂：暂不推荐规则使用免疫调节剂：暂不推荐规则使用免疫调节剂：暂不推荐规则使用止咳剂：稳定期病人禁忌止咳剂：稳定期病人禁忌止咳剂：稳定期病人禁忌止咳剂：稳定期病人禁忌呼吸兴奋剂：不推荐规则使用呼吸兴奋剂：不推荐规则使用呼吸兴奋剂：不推荐规则使用呼吸兴奋剂：不推荐规则使用血管扩张剂：多数情况下不适宜血管扩张剂：多数情况下不适宜血管扩张剂：多数情况下不适宜血管扩张剂：多数情况下不适宜麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用手术治疗手术治疗n肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎n肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展对比研究还在进行中，不推荐广泛开展n肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV135% 预计值，预计值， PaO2 6.7 kPa (50 mmHg), 和继发性肺动脉高压。和继发性肺动脉高压。COPD处理处理 - 危险期危险期 特征特征特征特征 推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗 慢性症状慢性症状 - 咳嗽咳嗽 - 咳痰咳痰 肺功能正常肺功能正常 FEV1/FVC 80 %预计值预计值 有或无症状有或无症状 短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂按需使用按需使用 特征特征特征特征 推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗 COPD处理处理 - 轻度轻度COPD处理处理 - 中度中度FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的支气管扩一种或以上的支气管扩张剂规则治疗张剂规则治疗康复治疗康复治疗如果对糖皮质激素有显如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素应，吸入糖皮质激素 特征特征特征特征 推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗COPD处理处理 重度重度FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值预计值 有或无症状有或无症状一种或以上的支气管扩一种或以上的支气管扩张剂规则治疗张剂规则治疗康复治疗康复治疗 如果对糖皮质激素有显如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 特征特征特征特征 推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗COPD处理处理 极重度极重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或预计值或出现呼吸衰竭或右心衰出现呼吸衰竭或右心衰竭竭一种或以上的支气管扩张一种或以上的支气管扩张剂规则治疗剂规则治疗如果对糖皮质激素有显著如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素入糖皮质激素并发症治疗并发症治疗康复治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 特征特征特征特征 推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗推荐的治疗评价和监测疾病评价和监测疾病n nCOPDCOPD的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气流受限的出现，有或无症状的出现流受限的出现，有或无症状的出现流受限的出现，有或无症状的出现流受限的出现，有或无症状的出现n n任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验行有关气流受限的试验行有关气流受限的试验行有关气流受限的试验, ,即使他们没有呼吸困难。即使他们没有呼吸困难。即使他们没有呼吸困难。即使他们没有呼吸困难。n n对于对于对于对于COPDCOPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。n n参与参与参与参与COPDCOPD诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测定。定。定。定。n n所有所有所有所有FEV140%FEV140%预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均应进行动脉血气分析。衰竭的病人均应进行动脉血气分析。衰竭的病人均应进行动脉血气分析。衰竭的病人均应进行动脉血气分析。COPD 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 要 点qCOPD恶化最常见的原因是气管-支气管树感染和空气污染，但有1/3 的原因不能确定。q吸入支气管扩张剂（特别是吸入2-激动剂或抗胆碱剂）、茶碱、和全身（推荐口服）用激素是治疗COPD急性发作的有效治疗。q若病人病情恶化并有气道感染的症状（如痰量增加、痰的颜色改变，发热），可应用抗生素.q无创正压通气可改善急性发作期病人的血气和pH，降低住院病死率，减少有创机械通气和气管插管，缩短住院时间。n n动脉血气：动脉血气：动脉血气：动脉血气：PaO2 8.0 kPa (60 mmHg) PaO2 8.0 kPa (60 mmHg) 或或或或SaO2 90% SaO2 90% 提示呼吸衰竭；提示呼吸衰竭；提示呼吸衰竭；提示呼吸衰竭；PaO2 6.7 PaO2 9.3 kPa PaCO2 9.3 kPa提示危象提示危象提示危象提示危象n n胸部胸部胸部胸部 X-X-线检查：螺旋线检查：螺旋线检查：螺旋线检查：螺旋CTCT和血管造影是确定和血管造影是确定和血管造影是确定和血管造影是确定COPDCOPD并发肺栓塞最好的手段并发肺栓塞最好的手段并发肺栓塞最好的手段并发肺栓塞最好的手段n n其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血白其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血白其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血白其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血白细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓性痰细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓性痰细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓性痰细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓性痰的出现足以提示感染。的出现足以提示感染。的出现足以提示感染。的出现足以提示感染。家庭治疗家庭治疗n n支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂 - -增加在用药物的剂量和增加在用药物的剂量和增加在用药物的剂量和增加在用药物的剂量和/ /或次数或次数或次数或次数 - -增加抗胆碱药直到症状改善增加抗胆碱药直到症状改善增加抗胆碱药直到症状改善增加抗胆碱药直到症状改善 - -高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规 则使用则使用则使用则使用n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 - -如果如果如果如果FEV1FEV150%50%，则全身应用是有益的，则全身应用是有益的，则全身应用是有益的，则全身应用是有益的 - -推荐推荐推荐推荐PrednisolonePrednisolone（泼尼松龙）（泼尼松龙）（泼尼松龙）（泼尼松龙）40mg/d40mg/d，用，用，用，用1010天天天天n n抗生素抗生素抗生素抗生素 - -仅用于呼吸道有细菌感染仅用于呼吸道有细菌感染仅用于呼吸道有细菌感染仅用于呼吸道有细菌感染 COPD恶化住院指征恶化住院指征症状明显加剧，如突发呼吸困难症状明显加剧，如突发呼吸困难症状明显加剧，如突发呼吸困难症状明显加剧，如突发呼吸困难 严重严重严重严重 COPDCOPD的背景的背景的背景的背景 新体症的出现，如紫绀、下肢水肿新体症的出现，如紫绀、下肢水肿新体症的出现，如紫绀、下肢水肿新体症的出现，如紫绀、下肢水肿 对加重的最初治疗无效对加重的最初治疗无效对加重的最初治疗无效对加重的最初治疗无效 有重要的伴发疾病有重要的伴发疾病有重要的伴发疾病有重要的伴发疾病 新发生的心律失常新发生的心律失常新发生的心律失常新发生的心律失常 诊断不明诊断不明诊断不明诊断不明 老年人老年人老年人老年人 家庭保健条件差家庭保健条件差家庭保健条件差家庭保健条件差 药物治疗药物治疗支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用短效短效2-激动剂雾化吸入激动剂雾化吸入无效时加抗胆碱药无效时加抗胆碱药氨茶碱，最好严密监测血药浓度氨茶碱，最好严密监测血药浓度n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n n推荐在使用支气管扩张剂基础上加用推荐在使用支气管扩张剂基础上加用口服或静脉的口服或静脉的GCS或雾化吸入普米克或雾化吸入普米克令舒令舒n n合适剂量不明确，推荐采合适剂量不明确，推荐采用用Prednisolone（泼尼松龙）每天（泼尼松龙）每天3040mg口服，口服，1014天天抗生素的选用抗生素的选用n n仅用于呼吸道有细菌感染仅用于呼吸道有细菌感染n n社区感染在社区感染在针对本地区对肺炎链球菌、针对本地区对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感的抗生流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中选用素中选用机械通气机械通气无创机械通气（无创机械通气（NIPPV）n 成功率可达 80 85%n 指征（至少有其中2项） -不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难 -中重度酸中毒 (pH 7.30-7.35) 和高碳酸血症(PaCO2 6.0-8.0 kPa, 45-60mm Hg) - R 25 次/min有创机械通气有创机械通气- 不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难 - R 35次次/min- 威胁生命的低氧血症威胁生命的低氧血症 (PaO2 5.3 kPa, 40 mm Hg 或或PaO2/FIO2 200 mm Hg) - 严重的酸血症严重的酸血症 (pH 8.0 kPa, 60 mm Hg) - 呼吸停止呼吸停止 - 心血管紊乱心血管紊乱 (高血压，休克，心衰高血压，休克，心衰) - 其他并发症其他并发症 (代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液 - NIPPV 失败失败 其它措施其它措施n体液管理体液管理n营养支持营养支持n低分子肝素低分子肝素n痰液清除剂痰液清除剂n痰量痰量25ml/d 或伴有肺不张时要拍背或伴有肺不张时要拍背COPD恶化进入恶化进入 ICU指征指征n n对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难 n n出现精神、神经症状或昏迷出现精神、神经症状或昏迷 n nPaO2 9.3 kPa, 70 mm Hg， 严重并进展或严重并进展的呼吸性酸中严重并进展或严重并进展的呼吸性酸中毒毒 (pH 7.30) COPD患者的中医药治疗患者的中医药治疗n n病因病因n 本病形成主要因久病肺虚，痰瘀阻肺本病形成主要因久病肺虚，痰瘀阻肺所致，因复感外邪而诱发。其中痰浊、所致，因复感外邪而诱发。其中痰浊、瘀血、水湿既是肺胀气虚的病理产物，瘀血、水湿既是肺胀气虚的病理产物，又是致病因素又是致病因素 病病 机机1 1 1 1基本病机基本病机基本病机基本病机n n病病病病位位位位：病病病病位位位位在在在在肺肺肺肺，与与与与脾脾脾脾肾肾肾肾关关关关系系系系密密密密切切切切；后后后后期期期期影影影影响响响响到心肝。初期在气，日久气血同病。到心肝。初期在气，日久气血同病。到心肝。初期在气，日久气血同病。到心肝。初期在气，日久气血同病。 n n病性：本虚标实病性：本虚标实病性：本虚标实病性：本虚标实n n基基基基本本本本病病病病机机机机及及及及转转转转化化化化：慢慢慢慢性性性性咳咳咳咳喘喘喘喘反反反反复复复复发发发发作作作作，以以以以致致致致肺肺肺肺脾脾脾脾肾肾肾肾虚虚虚虚，气气气气道道道道滞滞滞滞塞塞塞塞是是是是本本本本病病病病的的的的基基基基本本本本病病病病机机机机，痰痰痰痰瘀瘀瘀瘀是是是是气气气气道道道道滞滞滞滞塞塞塞塞的的的的病病病病机机机机关关关关键键键键。痰痰痰痰瘀瘀瘀瘀滞滞滞滞塞塞塞塞，使使使使肺肺肺肺气气气气逆逆逆逆而而而而难难难难降降降降，壅壅壅壅塞塞塞塞肺肺肺肺廓廓廓廓；肺肺肺肺病病病病及及及及脾脾脾脾及及及及肾肾肾肾，使使使使肺肺肺肺不不不不主主主主气气气气、脾脾脾脾不不不不生生生生气气气气、肾肾肾肾不不不不纳纳纳纳气气气气而而而而喘喘喘喘促促促促加加加加重重重重，甚甚甚甚则则则则喘喘喘喘脱脱脱脱。后期及心。而致心气、心阳虚衰。后期及心。而致心气、心阳虚衰。后期及心。而致心气、心阳虚衰。后期及心。而致心气、心阳虚衰。COPD患者的中医药治疗患者的中医药治疗n n中医证治枢要（一）中医证治枢要（一） 虚实夹杂之证虚实夹杂之证 虚虚肺脾肾肺脾肾 实实痰浊、瘀血、热毒痰浊、瘀血、热毒 治疗大法治疗大法 急性：活血化瘀、清热解毒、通里泄浊、急性：活血化瘀、清热解毒、通里泄浊、 祛痰平喘祛痰平喘 慢性：益气养阴、补肺固表、培补脾肾慢性：益气养阴、补肺固表、培补脾肾近年中医治疗的概况近年中医治疗的概况 n n1肺动脉高压肺动脉高压 n n2. 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 n n3. 气道重构气道重构 肺动脉高压肺动脉高压n n1单味非活血化瘀药单味非活血化瘀药 ，如川芎嗪、丹，如川芎嗪、丹参、赤芍、当归等参、赤芍、当归等n n2复方：川芎嗪与黄芪、参麦合用复方：川芎嗪与黄芪、参麦合用 ，瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 等等n n3辨证论治辨证论治 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 n n参麦针、人参四逆汤参麦针、人参四逆汤 气道重构气道重构 n n目前未见报导，需引起重视。目前未见报导，需引起重视。 中医证治枢要（二）中医证治枢要（二）n n病情复杂，虚实夹杂，痰浊瘀血并见，病情复杂，虚实夹杂，痰浊瘀血并见，急性期易见其实证而隐蔽其虚象，需掌急性期易见其实证而隐蔽其虚象，需掌握久病必虚之常例，在攻实之时勿忘补握久病必虚之常例，在攻实之时勿忘补虚，大剂量参麦味救其心肺之气，常可虚，大剂量参麦味救其心肺之气，常可收到正安邪去之效。收到正安邪去之效。中医证治枢要（三）中医证治枢要（三）n n中药湿化吸入对痰阻不能排出者有较好中药湿化吸入对痰阻不能排出者有较好的疗效；中药灌肠对神昏服药困难，特的疗效；中药灌肠对神昏服药困难，特别是大便不通者有显著疗效。别是大便不通者有显著疗效。 中医证治枢要（四）中医证治枢要（四）中西医优化选择中西医优化选择n认识疾病的缓急虚实认识疾病的缓急虚实n认识中西医的优势和不足认识中西医的优势和不足n把握用药时机把握用药时机n把握主次关系把握主次关系预预 后后n 影影响响预预后后的的因因素素很很多多，但但据据观观察察与与预预后后关关系系最最为为密密切切的的是是患患者者的的年年龄龄与与初初始始FEV1FEV1值值，年年龄龄愈愈大大、初初始始FEV1FEV1值值愈愈低低则则预预后后愈愈差差，有有的的学学者者主主张张将将吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂后后测测得得的的FEV1FEV1绝绝对对值值作作为为比比较较的的基基础础，这这样样可可以以去去除除可可逆逆因因素素的的影影响响，长长期期家家庭庭氧氧疗疗已已证证明明可可改改善善预预后后，而而长长期期应应用用皮皮质质激激素素吸吸入入剂剂是是否否可可改改善善预预后后有有待待研研究究，COPDCOPD的的预预后后在在个个体体间间的的差差异异较较大大，因因此此对对一一个个具体患者预言其生存时间的长短是不明智的。具体患者预言其生存时间的长短是不明智的。谢谢 谢谢