血脂管理血脂管理 -不可不知的话题不可不知的话题1 Who has the blood fat rise?2内容提要血脂重要不？如何进行血脂管理？3病例1XXX，男，57岁，胸痛14小时有高血压史6年，高脂血症4年，DM史2年，1年前发现肾功能异常，肌酐轻度升高规律治疗4年，近两年间断中药治疗PE：P100次/分Bp：90/60mmHg，双肺底有湿啰音，心界左大S1减弱，无杂音。无浮肿。5ECG入院前外院ECG入院时ECG6辅助检查CKMB：19.8ng/mlMYO 250 ng/mlTNI 17.3 ng/mlBNP 1210 pg/mlCr 242 umol/LTC 6.78 mmol/LTG 4.59 mmol/LLDL 4.88 mmol/LHDL0.81 mmol/L7入院诊断1、冠心病急性心肌梗死完全性左束支传导阻滞心功能Killip3级2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂异常8能选择什么路呢？保守保守治治疗急急诊PCICABG9急诊CAG1011PCI策略1、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后下台2、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后做LAD3、IABP支持下急诊LAD12急诊RCA-CTO，做通后做LAD13LAD-PCI14遗憾的结局术后胸痛缓解尿少，复查Cr452umol/L，进行床旁血滤术后6小时突发室速室颤，经抢救无效死亡15病例2XXX，男，54岁有高血压史、高脂血症4年，DM史2年2年前发现肾功能异常，肌酐162umol/L，尿蛋白（+）TC6.18mmol/LTG3.2mmol/LLDL5.9mmol/LHDL0.71mmol/L16诊断1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂异常17治疗1、拜新同30mgQd2、缬沙坦80mgQd3、阿托伐他汀20Qd4、阿司匹林0.1Qd5、胰岛素控制血糖6、规律运动锻炼、定期门诊随访18各项指标控制较好，无并发症发生血压波动在120130/7080mmHg血糖5.56.5mmol/L肌酐112140umol/L，尿蛋白（-+）TC4.8mmol/LTG2.2mmol/LLDL3.9mmol/LHDL0.91mmol/L19一生一死之间一生一死之间为什么差别就这么大呢？为什么差别就这么大呢？20病例病例2病例病例1不不规范治范治疗DyslipidemiaCKDEH&T2DMDyslipidemiaCKDEH&T2DM212223血压正常了，血压正常了，降压药敢不降压药敢不敢停？敢停？血脂正常了，血脂正常了，降脂药敢不敢降脂药敢不敢停？停？血糖正常了，血糖正常了，降糖药敢不降糖药敢不敢停？敢停？医务人员及患者普遍对血脂重视不够24Heart disease begins when cholesterol, fatty material, and calcium build up in the arteries, a process known as atherosclerosis25高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子粥样硬化斑块形成斑块破裂形成血栓，阻塞血管心绞痛脑卒中LDL-C26血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述概述目录血脂异常的治疗27血脂概念u血脂是血浆中的中性脂肪血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）（甘油三酯和胆固醇）和类脂和类脂（磷脂、糖脂、（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）固醇、类固醇）的总称的总称u血脂的血脂的“车车”- -脂蛋白脂蛋白u高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）u低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）u中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）u极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）u乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）u不同不同“车车”里的里的“乘客乘客”uHDL-CHDL-C、LDL-CLDL-CuHDL-tgHDL-tg、LDL-tgLDL-tg、u所有所有“乘客乘客”：TCTC、TGTG28血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录血脂异常的治疗29化验血脂化验血脂必须空腹必须空腹抽血吗？抽血吗？大夫，大夫，我吃饭我吃饭了，能了，能抽血吗抽血吗？你不知道到你不知道到医院看病，医院看病，不能喝水不不能喝水不能吃饭吗？能吃饭吗？302016EAS/EFLM共识声明：常规血脂检查无需空腹2016年4月26日，EuropeanHeartJournal发表了欧洲动脉硬化学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（EFLM）的联合共识声明，推荐常规血脂检测（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯）时使用非空腹血。来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定。Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 31空腹时间对血脂检测结果影响不大Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 男性女性总胆固醇甘油三酯LDL-CHDL-C空腹时间，小时空腹时间，小时平均，mg/dL平均，mg/dL在209,180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，记录主要血脂指标的变化32非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 缺血性心脏病心肌梗死甘油三酯总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇残粒胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇Lp（a）ApoB高密度脂蛋白胆固醇ApoA1最高分位与最低分位风险比（95%CI）最高分位与最低分位风险比（95%CI）在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险。33大多数患者可接受非空腹血脂检测Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 34这一共识有利于提高患者依从性转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我们中国最主要的致死原因。希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血管疾病和过早死亡的难题35血脂异常的诊断血脂异常的诊断确定血脂是确定血脂是否增高否增高血脂增高的血脂增高的病因病因诊断诊断36临床常用的血脂参数总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）37血脂异常的诊断血脂异常的诊断确定血脂确定血脂是否增高是否增高血脂增高血脂增高的病因的病因诊断诊断原发性原发性继发性继发性38高高LDL-CLDL-C高高TGTG饮食饱和或反式脂肪、体重增加、厌食体重增加、非常低的脂肪饮食、大量摄入精致的碳水化合物和酒精药物利尿剂、环孢霉素、糖皮质激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮质激素、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、维甲酸、合成类古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受体阻断剂，噻嗪类利尿剂疾病胆道阻塞、肾病综合征肾病综合征、慢性肾衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲低、肥胖、妊娠JACC 2013临床中常见的继发性血脂异常临床中常见的继发性血脂异常39高脂血症的分类和诊断临床分类4.低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清HDL-C水平减低2.高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高1.高胆固醇血症单纯血清TC水平增高3.混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高40血脂异常诊断标准血脂异常诊断标准血脂参数，mg/dL （mmol/L）TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.76)边缘升高边缘升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高240(6.2)160(4.14)60(1.55)200(2.26)降低40(1.04)中国成人血脂异常防治指南41血脂异常的诊断血脂异常的治疗降脂防治冠心病的临床试验证据概述目录42血脂异常患者的危险分层和处置TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危（10年危险性5%）TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危（10年危险性5%-10%）TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:ACS，或IHD病合并DMTC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)43治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/日增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素/日10/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。迈开腿迈开腿 管住嘴管住嘴44控制饮食减轻体重戒烟限酒加强体育锻炼放松身心降低血脂肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？45如何控制饮食？一、二、三、四、五红、黄、绿、白、黑很好记哟！很好记哟！46合理膳食：一一是指每日1袋牛奶我国成年人每日需摄钙800mg，但我国膳食每日摄入量为500mg每袋牛奶220ml，含钙约280mg，富含优质蛋白质，轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛因此建议从小时开始，每天1袋牛奶，终生饮用47合理膳食：二二是指每日250g左右碳水化合物相当于主食300g，此量因人而异，可少至150g，多至500g。通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重48合理膳食：三三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤体重需蛋白质11.5g。每份高蛋白食品相当于以下任意一种：50g瘦肉、100g豆腐、一个大鸡蛋、25g黄豆、100g鱼虾或鸡鸭。人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。49合理膳食：四四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯血症。盐与高血压密切相关，每日以67g为宜三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食50合理膳食：五五是指每日500g蔬菜及水果建议每日进食400g蔬菜及100g水果以补充维生素、纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。51合理膳食：红红指红葡萄酒每日50100ml红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过300ml，白酒不超过25mlWHO观点：酒，越少越好52合理膳食：黄黄指黄色蔬菜胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A。53合理膳食：绿绿是指绿茶绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防癌作用54合理膳食：白白指燕麦每日50g燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明显55合理膳食：黑黑指黑木耳黑木耳每日1015g即有明显的抗血小板聚集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当56运动：三五七方案三每天步行三公里，时间30分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率年龄17057药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂联合用药贝特烟酸58各种药物对血脂参数的影响各种药物对血脂参数的影响LDL-CHDL-CTG他汀类他汀类18-55%5-15%7-30%胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂15-30%3-5%/烟烟酸酸5-25%15-35%20-50%贝特类贝特类5-20%10-35%20-50%59血脂与冠心病事件风险密切相关RaymondC,etal.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.LDL-C和和CHD风险成线性量化关系风险成线性量化关系 二级预防二级预防 一级预防一级预防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率(%)602015CTT：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的发生率FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.24%24%15%612015胆固醇治疗试验（CTT）：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.12%9%62药物治疗过程的检测降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶（AST/ALTAST/ALT）超过超过3 3倍正常上限倍正常上限(ULN)(ULN)或或CKCK升高超过升高超过5 ULN5 ULN应停药，应暂应停药，应暂停给药。停给药。停药后仍需每周复查肝功能和停药后仍需每周复查肝功能和CKCK，直至恢复正常。，直至恢复正常。63他汀不可随意减量、停药，应坚持长期服用我吃他汀都吃1个月了，是不是可以停了？降血脂治疗是持久战，随意停药会导致复发，加重病情！642016年IAS共识声明：严重家族性高胆固醇血症临床管理意义Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 201665严重家族性高胆固醇血症的LDL-c治疗目标Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016专家组建议的严重家族性高胆固醇血症LDL-c治疗目标情况LDL-C理想目标LDL-C现实目标首次诊断严重家族性高胆固醇血症时2.5mmol/L(100mg/dL)降低50%存在晚期亚临床动脉粥样硬化LDL-c1.8mmol/L(70mg/dL)LDL-c降低50%存在临床ASCVDLDL-c1.8mmol/L(70mg/dL)LDL-c降低50%66严重家族性高胆固醇血症的治疗流程严重家族性高胆固醇血症患者以最大耐受剂量给与高强度他汀（如阿托伐他汀），联合依折麦布治疗Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016维持治疗LDL-c降低50%，或达到理想LDL-c目标LDL-c未达到理想目标或降低50%三联药物治疗增加PCSK9抑制剂（根据可获得性、毒性反应和费用，选择胆汁酸结合剂或烟酸）LDL-c仍未达到理想目标考虑四联药物治疗增加洛美他哌或mipomersen(一些国家批准用于纯合子家族性高胆固醇血症)，或脂蛋白血浆置换，或肝移植(纯合子家族性高胆固醇血症)严重家族性高胆固醇血症治疗流程67小结家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固醇指标，应尽早接受药物治疗。6820162016中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治指南防治指南解读解读仅供医疗专业人士参考仅供医疗专业人士参考审批编号：审批编号：450193.022450193.022有效期至有效期至20172017年年1212月月2 2日日69中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.近30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%人群血清胆固醇水平的升高将导致人群血清胆固醇水平的升高将导致20102010年年-2030-2030年期间我国心血管病事年期间我国心血管病事件增加件增加920万万70Guide The Guidline 血脂血脂筛查评估估风险设定目定目标选择方案方案71定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）为了及时发现血脂异常建议1.20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂2.40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测3.ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测4.因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.72血脂检查的重点对象有ASCVD病史者包括急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等存在多个ASCVD危险因素人群高血压糖尿病肥胖吸烟其它高危患者男性一级直系亲属在55岁前患缺血性心血管病女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病家族性高脂血症患者皮肤或肌腱黄色瘤跟腱增厚者中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.73Guide The Guidline 血脂血脂筛查评估估风险设定目定目标选择方案方案74ASCVD危险评估流程（1/3）1.1.急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）2.2.稳定性冠心病稳定性冠心病3.3.血运重建术后血运重建术后4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.缺血性卒中缺血性卒中6.6.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作7.7.外周动脉粥样硬化病等外周动脉粥样硬化病等符合下列任一条件者为符合下列任一条件者为极高危人群极高危人群1.LDL-C 4.9 mmol/L 或 TC 7.2 mmol/L2.2.糖尿病患者糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2mmol/L且年龄40岁符合下列任一条件者为符合下列任一条件者为高危人群高危人群中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层75ASCVD危险评估流程（2/3）不具有以上不具有以上3 3种情况的个体，应评估未来种情况的个体，应评估未来1010年间年间ASCVDASCVD总体发病危险总体发病危险中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.危险因素个数*包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1 TC 4.1( 或)1.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.2( 或)2.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.2( 或)3.4 LDL-C 4.901个低危（5%）低危（5%）低危（5%）无高血压 2个低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）0 个低危（5%）低危（5%）低危（5%）有高血压 1 个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2 个中危（5%9%）高危（ 10%）高危（ 10%）3 个高危（ 10%）高危（ 10%）高危（ 10%）76ASCVD危险评估流程（3/3）具有以下任意具有以下任意2 项危险因素者定义为高危项危险因素者定义为高危1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI 28 kg/m25.吸烟中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.10年ASCVD发病危险为中危中危且年龄小于小于5555岁岁者进一步评估余生危险余生危险77定量的定量的ASCVDASCVD发病危险分层发病危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD 患者高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄 40 岁不符合者，评估不符合者，评估10 10 年年ASCVD ASCVD 发病危险发病危险ASCVD 10ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于年发病危险为中危且年龄小于5555岁者，评估余生危险岁者，评估余生危险具有以下任意具有以下任意2 2 项危险因素者，定义为高危：项危险因素者，定义为高危：1.收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg2.非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI 28 kg/m25.吸烟危险因素个数危险因素个数* *包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性 45岁或女性 55岁血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1 TC 4.1( 或)1.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.2( 或)2.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.2( 或)3.4 LDL-C 4.901个低危（5%）低危（5%）低危（5%）无高血压无高血压 2个低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）0 个低危（5%）低危（5%）低危（5%）有高血压有高血压 1 个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2 个中危（5%9%）高危（ 10%）高危（ 10%）3 个高危（ 10%）高危（ 10%）高危（ 10%）78Guide The Guidline 血脂血脂筛查评估估风险设定目定目标选择方案方案79中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）年修订版）降脂目标降脂目标极高危极高危高危高危中危中危低危低危LDL-C 1.81.8mmol/L (70 mg/dl)LDL-C2.62.6mmol/L (100 mg/dl)LDL-C3.43.4mmol/L (130mg/dl)LDL-C3.4mmol/L (130mg/dl)非-HDL-C2.6 mmol/L (100 mg/dl)非-HDL-C3.4 mmol/L (130 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L (160 mg/dl)非-HDL-C4.1 mmol/L (160 mg/dl)如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%50%作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.80中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）扩大极高危人群且降脂目标更为积极2007年版指南2016年版指南1.急性冠状动脉综合征2.缺血性心血管病合并糖尿病ASCVD包括:1.急性冠脉综合征（ACS）2.稳定性冠心病3.血运重建术后4.缺血性心肌病5.缺血性卒中6.短暂性脑缺血发作7.外周动脉粥样硬化病等LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)治疗目标：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)；非HDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)；若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，LDL-C至少应降低50%；临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。1.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管杂志.2007;35(5):390-419.2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.极高危人群极高危人群降脂目标降脂目标指南版本指南版本81推荐LDL-C是首要干预靶点推荐内容推荐内容类别类别级别级别临床应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗I IA A以LDL-CLDL-C为首要首要干预靶点I IA A非非-HDL-C-HDL-C可作为次要次要干预靶点IIaIIaB B调脂治疗需要设定目标值I IC C中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.82Guide The Guidline 血脂血脂筛查评估估风险设定目定目标选择方案方案83生活方式干预是降脂治疗的基础生活方式干预生活方式干预饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变在满足每日必需营养需要基础上控制总热量合理选择各营养要素的构成比例控制体重戒烟限酒坚持规律的中等强度代谢运动中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.84指南推荐：他汀类药物为的首选降脂药物推荐内容推荐内容类别类别级别级别为了调脂达标，临床上应首选他汀类首选他汀类调脂药物I IA A建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果I IB B中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.85他汀药物先择依据他汀药物先择依据根据现有证据和荟萃分析结果1他汀临床获益依赖于LDL-C降幅与他汀种类无关个体患者采用何种他汀治疗，应取决于该他汀的LDL-C降幅能否满足患者相应的治疗目标1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272Epubaheadofprint2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.86中国成人血脂异常防治指南（20162016年修订版）推荐的不同他汀类药物降LDL-C强度高强度高强度( ( 每日剂量可降低每日剂量可降低LDL-C 50%)LDL-C 50%)中等强度中等强度( ( 每日剂量可降低每日剂量可降低LDL-C 25%50%)LDL-C 25%50%)可定可定20 mg20 mg阿托伐他汀4080 mg*可定可定510 mg510 mg阿托伐他汀1020 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg普伐他汀40 mg辛伐他汀2040 mg血脂康 1.2 g中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物87不同LDL-C基线极高危患者达标所需降幅及可选药物1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272Epubaheadofprint2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用ASCVDASCVD极高危患者极高危患者可达此降幅的常见他汀可达此降幅的常见他汀LDL-CLDL-C基线基线(mmol/L)(mmol/L)LDL-CLDL-C目标目标（mmol/Lmmol/L）达标所需达标所需降幅降幅可定可定20mg阿托伐他汀80mg可定可定10mg阿托伐他汀40mg可定可定5mg阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg3.63.61.850%50%3.43.447%47%3.13.141%41%2.92.938%38%2.62.630%30%88糖尿病老年人血脂异常急性冠脉综合征重度高胆固醇血症慢性肾病血脂异常特殊人群血脂异常的治疗92首先要降低LDL-C，LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。糖尿病伴心血管病患者：他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。无心血管病的糖尿病人：基线LDL-C2.59mmol/L时,是否启用降LDL-C药须由临床判断。糖尿病特殊人群血脂异常的治疗93特殊人群血脂异常的治疗总体同非老年人群安全性合并疾病多联合用药多药代等常改变老年人群94特殊人群血脂异常的治疗重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症2014年年 EAS空腹血清LDL-C5mmol/L严重高胆固醇血症患者可联合用药，如他汀类加依折麦布等家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物95特殊人群血脂异常的治疗住院后最迟24h内测定血脂，并尽早给予他汀类治疗。治疗策略：治疗策略：强化他汀治疗强化他汀治疗急性冠脉综合征96ACS/PCI患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前术前2小时他小时他汀强化汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES II药物治疗者药物治疗者ACS患者入院立即患者入院立即启动他汀启动他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）指南指南MRICAL维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg/日日MRICALPROVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE PROVE-IT97AAspirin、ACEI B-blocker、Blood pressure control(降压药降压药)CCholesterol lowering（降胆固醇药）（降胆固醇药）、Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）DDiet（饮食）、（饮食）、Diabetes control（控制血糖）（控制血糖）EExercise（体力活动）、（体力活动）、Education（教育）（教育）98CKD定义：定义：蛋白尿（包括微量白蛋白尿）蛋白尿（包括微量白蛋白尿）GFR90%102CKD患者随着肾功能的下降，往往会出现脂代谢异常，表现为HDL-C(“好”胆固醇)的下降，LDL-C(“坏”胆固醇)的升高以及甘油三脂的升高此外，对于患有肾病综合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血症会引起肝脏代偿性合成血脂增加，从而出现高脂血症肾病患者为什么会出现高脂血症？103高脂血症对肾脏病有何影响？肾脏长期的血脂异常会加重肾脏损伤，高血脂可形成血脂栓塞，造成肾脏供血动脉的阻塞，引起肾供血不足、肾萎缩、肾功能下降等104CKD脂质代谢紊乱特点2Ch、TG、HDL、LDL广泛异常广泛异常3LDL-C浓度度可不增高，但可不增高，但小而密小而密LDL明明显增高增高4细胞内胆胞内胆固醇代固醇代谢明明显紊乱紊乱1CKD无安无安全血脂全血脂浓度度动脉硬化脉硬化发生率、死亡生率、死亡率明率明显上升上升105众所周知，CKD患者发展到终末期，死亡的主要原因为心脑血管事件心血管肾功能越差，心血管病就越多越严重，心血管病变引起的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的最常见死因一项调查显示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者达43%，因脑血管事件死亡的患者达26%106血脂异常与肾脏病：孰因孰果？一种一种临床表床表现一种伴随生一种伴随生化改化改变一种一种结果果传统传统观念观念 107血脂异常与肾脏病：孰因孰果？1827185819161982MoorheadMoorhead等提出脂质肾毒性学说等提出脂质肾毒性学说Virchow Virchow 描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系Munk Munk 首次描述了肾病综合征首次描述了肾病综合征(NS)(NS)患者肾脏内的脂质沉积患者肾脏内的脂质沉积Bright Bright 首先提出脂代谢异常与肾功能的关系首先提出脂代谢异常与肾功能的关系NatureReviewsNephrology4,424-425,2008108血脂异常增加CKD患病风险来自美国NHANES7,832例成年人横断面调查低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险 109血脂异常增加CKD患病风险美国10,096例非糖尿病成年人群队列研究随访9年以eGFR60mL/min/1.73m2定义CKD高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素.110血脂异常与肾脏病：孰因孰果？一种一种临床床表表现一种伴随一种伴随生化改生化改变一种一种结果果传统观念念 一一种病因种病因一种一种进展展因素因素更是更是CKDCKD中中CVDCVD进展的展的重要因素重要因素现代代观念念111Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病冠心病慢性肾脏慢性肾脏疾病疾病CKD+CHD肾脏肾脏与与心脏心脏20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD；50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病 112心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件发生率（ % ）Circulation.2003;108:2154-69，AnnInternMed.2001;134:629-636113脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险17,898例研究对象，随访10.5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高JAmSocNephrol16(2):52938.114脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险炎症/营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关 115他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险NakamuraH,etal.Atherosclerosis.2009Oct;206(2):512-7.48%73%-1182013KDIGO血脂管理指南冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估，并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。1271.成人成人CKDCKD患者血脂质状态的评估患者血脂质状态的评估1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者），推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）1282.成人CKD患者降胆固醇药物应用2.1.1：对年龄50岁、eGFR10%，则建议应用他汀类治疗（2A）2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2A）2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）1293.儿童CKD患者的血脂质状态评估3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿），推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：儿童部分3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平（未分级）4.儿童CKD患者降胆固醇药物治疗4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿），不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2C）1305.成人CKD患者降TG治疗建议KDIGO指南：TG部分5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者），建议改变生活方式疗法（2D）6.儿童CKD降TG治疗建议6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿），建议改变生活方式疗法（2D）131各他汀说明书对肾脏相关用药的要求肾功能不全时，本品剂肾功能不全时，本品剂量应减少。量应减少。洛伐他汀洛伐他汀有严重肾损害或既往史有严重肾损害或既往史患者应慎重用药。患者应慎重用药。普伐他汀普伐他汀在接受本品的患者中观察到蛋在接受本品的患者中观察到蛋白尿白尿(试纸法检测试纸法检测)，不到，不到1%的的患者在患者在10mg和和20mg治疗期间治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至量升高至+或更多，在接受或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例治疗的患者中，这个比例约为约为3%。本品禁用于严重肾功本品禁用于严重肾功能损害的患者能损害的患者(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min)。瑞舒伐他瑞舒伐他汀汀肾脏疾病既不会对本品的血浆肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以脂效果产生影响，所以肾功能肾功能不全患者无需调整剂量不全患者无需调整剂量。阿托伐他汀阿托伐他汀由于辛伐他汀主要经胆汁排泄，由于辛伐他汀主要经胆汁排泄，经肾脏排泄的量很少，故中度经肾脏排泄的量很少，故中度肾功能不全病人不必调整剂量。肾功能不全病人不必调整剂量。严重肾功能不全（肌酐清除率严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/分）的患者应慎用本品，分）的患者应慎用本品，此类病人的起始剂量应为此类病人的起始剂量应为5mg/天，当剂量超过天，当剂量超过10mg/天时，天时，应严密监测。应严密监测。辛辛伐他汀伐他汀禁用于严重肾功能不全禁用于严重肾功能不全(肌酐大于肌酐大于260pumol /l，肌酐清楚率小于，肌酐清楚率小于30ml/min)的患者的患者。氟氟伐他汀伐他汀临床检查肾功能异常患临床检查肾功能异常患者同时服用本药和苯氧者同时服用本药和苯氧乙酸类药物，只在不得乙酸类药物，只在不得已时才可使用。已时才可使用。匹匹伐他汀伐他汀他汀类药物安全性评价工作组. 他汀类药物安全性评价专家共识.中华心血管病杂志,2014;42(11):890-895各他汀说明书132他汀类药物的使用原则CV-1109-CR-0178 CV-1109-CR-0178 EuropeanHeartJournal2011;32:17691818评价总体心血管风险确定LDL-C的目标选择一个可达标的他汀观察效果加大剂量以达标如不能达标联合用药，必要时加大剂量达标133Welcome to AnKang！135