护理实习生教学查房护理实习生教学查房护理实习生教学查房护理实习生教学查房1 上上上上消消消消化化化化道道道道大大大大出出出出血血血血九病区贺春燕2 查房内容查房内容查房内容查房内容v简要病史汇报简要病史汇报vPPTPPT授课，疾病相关知识介绍授课，疾病相关知识介绍vDVDV赏析，提问与讨论赏析，提问与讨论3 查房目标查房目标查房目标查房目标v1.1.掌握上消化道大出血的定义、临床表现和掌握上消化道大出血的定义、临床表现和 急救流程急救流程v2.2.掌握输血规范（四查十对）掌握输血规范（四查十对）v3.3.熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查熟悉上消化道大出血的病因、实验室检查v4.4.了解三腔二囊管的护理了解三腔二囊管的护理v5.5.学会制定首优护理诊断学会制定首优护理诊断v6.6.通过提问与通过提问与DVDV播放播放+ +讨论的形式，提高护讨论的形式，提高护 生参与教学查房的积极性生参与教学查房的积极性4 简要病史简要病史简要病史简要病史 v个案对象：九病区个案对象：九病区21床床 * 住院号住院号 * 诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血诊断：食管胃底静脉曲张破裂大出血 失血性休克失血性休克 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期 重度贫血重度贫血v患者，女，患者，女，62岁，农民。患者岁，农民。患者1年余前在我院诊断为年余前在我院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压，脾大，脾亢，三系减少，腹水减少，腹水”，曾多次在我院内科住院治疗。，曾多次在我院内科住院治疗。7月月8日患者日患者进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约进食后出现呕血，呈鲜红色血液，共三次，量约300ml，伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：伴头晕黑曚，无晕厥，来我院急诊，查血常规：HGB：64g/L，予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血予洛赛克静滴，善宁皮下注射，大量补液及输血治疗（在急诊室共输入治疗（在急诊室共输入红细胞红细胞7.5U，血浆血浆1220ml）。期）。期间患者多次出现间患者多次出现神志不清神志不清、休克休克，共解鲜红色血便约，共解鲜红色血便约2000ml。7月月9日晨日晨6点复查血常规：点复查血常规：HGB：42g/lL，急急诊拟诊拟“上消化道出血上消化道出血”收住病房。收住病房。5 v入院查体：入院查体：T：36.7（腋温），（腋温），P：99次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：76/42mmHg，休克指数休克指数：1.3。神志清，。神志清，精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显，全精神极软，重度贫血貌，颜面高度水肿，腹膨隆明显，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。肢中度凹陷性水肿。6 v入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四入院后予平卧，吸氧，保暖，床边心电监护，开通四路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃、路静脉通路，予内科一级护理，禁食，予洛赛克抑酸护胃、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备血、巴曲亭止血、益谱柠联合特利加压素减轻门脉压力、备血、补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示：补液支持等治疗。查急诊血常规、电解质，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。继续输注红细胞。继续输注红细胞4U，同时予，同时予补钙治疗。下午补钙治疗。下午2点点T：37.5（腋温），（腋温），HR:93次次/分，分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治疗。，加用抗生素治疗。7月月10日血化验提日血化验提示：示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L。患者精神状态较前好转，能配合治疗，现。患者精神状态较前好转，能配合治疗，现HR 70次次/分左右，分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后无呕左右，入科后无呕吐，解黑色稀水便吐，解黑色稀水便2次约次约300ml，日均尿量约日均尿量约1200ml，肠肠鸣音鸣音34次次/分，水肿较前消退。分，水肿较前消退。7月月11日改冷流质饮食日改冷流质饮食。目前患者仍在进一步治疗中目前患者仍在进一步治疗中.7 v 患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生患者既往体质可，否认食物药物过敏史。出生于本地，小学文化，饮白酒于本地，小学文化，饮白酒1.5两两/天，已天，已30余年，余年，无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。无吸烟嗜好及不良卫生习惯，家庭和睦。23岁结岁结婚，平素月经规律，育有婚，平素月经规律，育有1女，女儿及配偶均体健。女，女儿及配偶均体健。 8 P1：何谓：何谓休克指数休克指数？9 v休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压，用于初略估计失血量及，用于初略估计失血量及休克程度的分级休克程度的分级v=0.5 正常正常v=1.0 轻度休克，失血量约轻度休克，失血量约2030%v1.0 休克休克v1.5 严重休克，失血严重休克，失血3050%v2.0 重度休克，失血重度休克，失血50%10 定义定义定义定义v什么是上消化道出血？什么是上消化道出血？v什么是上消化道大出血？什么是上消化道大出血？11 概念概念概念概念上消化道出血: :屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血: :一般是指在数小时内失血量超过一般是指在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。12 生理解剖图生理解剖图生理解剖图生理解剖图13 病因病因病因病因一：一：食管疾病食管疾病和损伤和损伤：反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤反流性食管炎、强酸强碱引起的损伤二：二：胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等消化性溃疡、胃癌等三：三：肝、胆道疾病肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后肝硬化门脉高压、胆管结石或癌症术后出血。出血。四：四：胰腺疾病胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血胰腺癌或胰腺炎并发脓肿破溃引起的出血五：五：全身性疾病：全身性疾病：再障、过敏性紫癜、再障、过敏性紫癜、DICDIC等等等等常见病因：常见病因：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌脉曲张破裂和胃癌14 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血15 食管溃疡食管溃疡食管溃疡食管溃疡16 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血17 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎18 呕血与咯血的区别（呕血与咯血的区别（呕血与咯血的区别（呕血与咯血的区别（ ？）？）？）？）19 20 临床表现临床表现临床表现临床表现v呕血、黑便呕血、黑便v失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v氮质血症氮质血症v发热发热v血象血象21 1、呕血、黑便呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3、氮质血症氮质血症 4、发热发热 5、血像血像1 1、是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表现特征性表现2 2、均有、均有黑粪黑粪，但不一，但不一定有呕血。取决于出血定有呕血。取决于出血部位、出血量及速度部位、出血量及速度3 3、呕血多为、呕血多为咖啡色咖啡色或或棕褐色棕褐色，量大时可为鲜，量大时可为鲜红色或伴血凝块红色或伴血凝块22 P P1 1：产生黑便的原因？：产生黑便的原因？：产生黑便的原因？：产生黑便的原因？ P2:出血量又如何估计？出血量又如何估计？23 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化亚铁硫化亚铁v呕吐物呈咖啡色的原因呕吐物呈咖啡色的原因 胃酸胃酸 血红蛋白的铁 正铁血红素v产生黑便或柏油样便的原因产生黑便或柏油样便的原因 肠内硫化物肠内硫化物24 出血量的估计出血量的估计出血量的估计出血量的估计v大便隐血试验（大便隐血试验（+） 出血量出血量510mlv黑便或柏油样便黑便或柏油样便 出血量出血量50100mlv出现呕血出现呕血 出血量出血量250300mlv一次出血量一次出血量 400400500ml500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状可出现头晕、心悸、乏力等症状 短期出血短期出血 1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起，可出现周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克失血性休克25 1、呕血、黑便呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3、氮质血症氮质血症 4、发热发热 5、血像血像1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态26 1、呕血、黑便呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3、氮质血症氮质血症 4、发热发热 5、血像血像1 1、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。2 2、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，如果血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未提示有继续出血或出血未停止。停止。27 1、呕血、黑便呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3、氮质血症氮质血症 4、发热发热 5、血像血像1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：可能与循环血量、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有体温调节中枢功能障碍有关；关；3 3、若发热超过、若发热超过3939，应考，应考虑有并发症存在。虑有并发症存在。28 找问题找问题找问题找问题29 1、呕血、黑便呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3、氮质血症氮质血症 4、发热发热 5、血像血像1 1、一般出血、一般出血3 34 4小时以上小时以上才出现贫血，表现为红细才出现贫血，表现为红细胞胞 及血红蛋白下降。及血红蛋白下降。2 2、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达1010202010*9 /L10*9 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；30 实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查v1.1.实验室检查：实验室检查：RBCRBC、WBCWBC、PLTPLT，HBHB、HCTHCT、RetRet，肝功能、肾功能、大便隐血等；，肝功能、肾功能、大便隐血等；v2.2.胃镜胃镜: :确诊手段，确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48h)；v3.X3.X线钡餐造影检查线钡餐造影检查v4.4.其他：吞线试验、选择性动脉造影其他：吞线试验、选择性动脉造影31 胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查: : : :最常用和最可靠的方法最常用和最可靠的方法最常用和最可靠的方法最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 32 胃镜术前、术后指导？胃镜术前、术后指导？胃镜术前、术后指导？胃镜术前、术后指导？33 治治治治 疗疗疗疗v一、一、 迅速补充血容量：输血、补液迅速补充血容量：输血、补液( (输血四输血四查十对？查十对？) )v二、止血：二、止血： 1. 1.药物止血（药物止血（巴曲亭、巴曲亭、益谱柠益谱柠、特利加压素特利加压素） 2. 2.器械止血：器械止血：三腔二囊管三腔二囊管、内镜下止血、内镜下止血 3. 3.手术治疗手术治疗34 该患者的护理诊断？该患者的护理诊断？该患者的护理诊断？该患者的护理诊断？首优护理诊断首优护理诊断首优护理诊断首优护理诊断? ?35 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断 1.血容量不足血容量不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关 2.水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 3.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关 4. 恐惧恐惧 与生命或健康受到威胁有关与生命或健康受到威胁有关 5.有受伤的危险有受伤的危险 6.知识缺乏知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病缺乏有关引起上消化道出血的疾病 及其防治的知识及其防治的知识 7.潜在并发症潜在并发症 肝性脑病肝性脑病36 上消化道大出血的上消化道大出血的上消化道大出血的上消化道大出血的急救流程？急救流程？急救流程？急救流程？37 护理措施护理措施护理措施护理措施（1）体位与保持呼吸道通畅）体位与保持呼吸道通畅 环境安静环境安静;绝对卧床绝对卧床;吸氧；心电监护；可适当抬高吸氧；心电监护；可适当抬高下肢（休克体位）下肢（休克体位）;呕血时要头偏一侧呕血时要头偏一侧 (2)立即建立立即建立两路以上两路以上大静脉通路大静脉通路,遵医嘱予输血、遵医嘱予输血、补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应补液等治疗；遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应 (3)饮食护理饮食护理 急性大出血：禁食急性大出血：禁食 少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食少量出血，无明显活动性出血者：温凉流食 出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量出血停止：营养丰富、易消化半流质或软食，少量多餐。多餐。38 （4）心理护理）心理护理 沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹沉着冷静，忙而不乱，安慰病人，及时清除血迹（5）病情观察病情观察 监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲监测指标：生命体征；精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、床色泽；准确记录出入量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，判断有无再出血；复查颜色及量，判断有无再出血；复查颜色及量，判断有无再出血；复查颜色及量，判断有无再出血；复查WBCWBC、HCGHCG、HBHB等；监测电解质和肾功能（等；监测电解质和肾功能（等；监测电解质和肾功能（等；监测电解质和肾功能（回顾病史，患者回顾病史，患者回顾病史，患者回顾病史，患者低钙低钙低钙低钙的原因是什的原因是什的原因是什的原因是什么？）么？）么？）么？） 其他护理措施：做好安全护理和生活护理其他护理措施：做好安全护理和生活护理其他护理措施：做好安全护理和生活护理其他护理措施：做好安全护理和生活护理 继续或再次出血的判断（继续或再次出血的判断（继续或再次出血的判断（继续或再次出血的判断（ ？）？）？）？） 39 继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：1 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2 2、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭表现经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；降；网织红计数持续升高；4 4、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续、在补液足够、尿量正常情况下，血尿素氮仍持续升高；升高；5.5.门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见恢门脉高压患者缩小的脾脏在补液止血治疗后未见恢复肿大复肿大 40 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血v用于用于食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血张破裂出血病人病人v优点优点: :止血效果好止血效果好v缺点缺点: :痛苦，并发症多痛苦，并发症多( (吸入性肺炎吸入性肺炎, ,窒息窒息, ,食食管粘膜坏死管粘膜坏死, ,心律失常心律失常等等) )v宜用于药物不能控制出宜用于药物不能控制出血时暂时使用，血时暂时使用，不推荐不推荐作为首选治疗措施作为首选治疗措施41 42 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用(1)插管插管: 1）检查有无漏气）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蜡油涂石蜡油 4）插管）插管50-60厘米，抽到内容物。厘米，抽到内容物。(2)注气：胃囊：注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力牵拉有阻力 (3)结扎三腔管尾端结扎三腔管尾端 (4)牵引牵引0.5kg (5)如有出血，再向食道气囊充气如有出血，再向食道气囊充气100ml (6)接负压吸引器接负压吸引器(7)、留管期间、留管期间:1）每隔）每隔12-24小时放松牵引，放气小时放松牵引，放气15-30分钟。分钟。 2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5-10ml甘油。甘油。 3）观察）观察病情，必要时要约束病人。病情，必要时要约束病人。 4）防窒息（胃气囊破裂使）防窒息（胃气囊破裂使食管气囊阻塞于喉部）（食管气囊阻塞于喉部）（ ？）？） (8)拔管：置管拔管：置管3-4天后，放气，观察天后，放气，观察 24小时，如无再出血，小时，如无再出血， 口服液体石蜡口服液体石蜡20-30ml后拔管。后拔管。43 保健指导保健指导保健指导保健指导v应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。防、治疗和护理知识，以减少再次出血的危险。v注意饮食卫生和饮食规律。注意饮食卫生和饮食规律。v生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳生活起居要有规律，避免长期的精神紧张和过度劳累。累。v勿滥用药。勿滥用药。v慢性病者定期门诊复查慢性病者定期门诊复查, ,不适随时就诊。不适随时就诊。44 谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！45