十六 女性生殖系统肿瘤女性生殖系统肿瘤 女性生殖器肿瘤按性质分良性和恶性，良性肿瘤以子宫肌瘤发病率最高，其次为卵巢浆液性和粘液性囊腺瘤及成熟畸胎瘤。生殖器恶性肿瘤居妇女恶性肿瘤之首，其中以子宫颈癌最多见，其次为卵巢恶性肿瘤和子宫内膜癌。 教学目标 Objectives1、掌握子宫肌瘤分类特点2、掌握女性生殖系肿瘤的护理评估及护理 措施3、熟悉女性生殖系肿瘤的治疗要点及护理 诊断4、了解女性生殖系肿瘤的病因及病理教学内容 1、子宫肌瘤 2、子宫颈癌 3、子宫内膜癌 4、卵巢肿瘤 由子宫平滑肌组织和少量的纤维结缔组织组成，与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。 以4050岁妇女最多见。绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失。 子宫肌瘤多为球形实质性肿瘤，单个或多个，大小不一，肌瘤表面呈灰白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 子宫肌瘤（myoma of uterus）肌壁间子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤子宫肌瘤分类 1、是最常见的妇科恶性肿瘤。好发于4055岁妇女。近年来30岁以下年青妇女的发病率呈上升趋势。 2、发病与早婚、早育、多产、性生活紊乱有关，单纯疱疹II型病毒、人巨细胞病毒也是导致子宫颈癌的原因。子宫颈癌(carcinoma of cervix uteri） 淋巴转移直接蔓延血道转移。子宫颈癌转移途径 子宫颈癌组织学分类按病变发展过程分类 宫颈原位癌宫颈非典型增生早期浸润癌宫颈浸润癌下一页下一页子宫颈癌子宫颈癌临床依其外观形态分为外生形内生型溃疡型颈管型子宫颈癌 又称子宫体癌；绝大多数为腺癌。80%发生于50岁以上的妇女。 转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血 行转移。 子宫内膜癌可能与下列因素有关：雌激素对子宫 内膜的长期刺激；绝经年龄延迟；未生育或生育少； 心血管疾病等。 子宫内膜癌（carcinoma of endometrium） 发生于任何年龄，以2050岁发病率较高。 是女性生殖器三大恶性肿瘤之一， 转移途径主要是直接蔓延及腹腔种植，淋巴道也是重要的转移途径，血行转移少见。 卵巢肿瘤的发病可能与遗传、高胆固醇饮食、不孕等因素有关。 卵巢肿瘤（ovarian tumor） 卵巢肿瘤按卵巢组织发生学方法分类 非特异性性索间质肿瘤（极少见）转移性肿瘤（5%10%）上皮性肿瘤（50%70%）特异性性索间质肿瘤（5%）生殖细胞肿瘤（20%40%）卵巢肿瘤（ovarian tumor） 一、健康史 健康史评估要点： 生育史 性生活史 高危因素 内膜癌综合征 疾病诊疗过程护理评估二、身体状况 子宫肌瘤 进行性月经过多 继发性贫血 子宫大而质硬护理评估二、身体状况 子宫颈癌 早期接触性出血 典型症状：阴道出血 阴道排液 疼痛 妇科检查：形成“冰冻骨盆”；可触及直肠有侵犯。护理评估二、身体状况 子宫颈癌临床分5期：0期 原位癌（上皮内癌）I期 癌灶局限子宫颈II期 癌灶超过宫颈，宫旁浸润，但未达盆壁；阴道浸润，但未达下1/3III期 癌灶侵犯阴道下1/3或延及盆壁，有肾盂积水或肾无功能者IV期 癌已扩散至骨盆外，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜护理评估二、身体状况 子宫内膜癌 绝经后阴道出血为最典型的症状。少数病人在病变早期有水样或血性白带增多，晚期合并感染时则出现恶臭脓性或脓血性排液。 一般病程较长，发现转移较晚， 妇检：晚期癌组织向宫口脱出，质脆， 触之易出血，子宫大而质软。护理评估二、身体状况 卵巢肿瘤 早期无症状，当肿瘤长大后，有腹胀，自觉在腹部扪及包块，如为恶性，迅速增大。 妇检：于子宫一侧或两侧扪及球形囊性或实性肿块。卵巢恶性肿瘤可出现腹水，以血性腹水多见，叩诊有移动性浊音。 卵巢肿瘤并发症：蒂扭转 破裂 感染 护理评估 卵巢良性肿瘤 卵巢恶性肿瘤年龄年龄生育年龄生育年龄 幼女、青年妇女、绝经后幼女、青年妇女、绝经后妇女妇女病史病史病程长，逐渐长大病程长，逐渐长大 病程短，长大迅速病程短，长大迅速 体征体征单侧多，包膜完整，活单侧多，包膜完整，活动好动好囊性、表面光滑，多无囊性、表面光滑，多无腹水腹水 双双侧侧多多，固固定定，实实性性或或囊囊实性实性表表面面结结节节，常常伴伴腹腹水水，多多为血性为血性一般一般良好良好 迅速出现恶病质迅速出现恶病质 B B超超为为液液性性暗暗区区，可可有有间间隔隔光带，边缘清晰光带，边缘清晰液液性性暗暗区区内内有有杂杂乱乱光光团团、光点，肿块周界不清光点，肿块周界不清卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别三、实验室及其他检查 1B超检查 2细胞学检查 宫颈刮片细胞学检查、宫腔吸取分泌物或抽腹水涂片3活组织病理检查 宫颈和颈管活体组织检查、分段诊断性刮宫4其他 碘试验、阴道镜检查、宫腔镜检查、腹腔镜、氮激光肿瘤 固有荧 光诊断法等。 护理评估四、心理、社会状况 患者感到震惊 、恐惧 ，害怕手术、害怕改变自己的生育状态及既往生活方式、害怕患了恶性肿瘤而危及生命；随之会为选择处理方案而显不安，迫切需要咨询指导。 护理评估子宫肌瘤 ：根据患者年龄、症状、婚姻状况，以及肌瘤位置、大小、数目等情况全面考虑。可手术治疗或激素药物治疗。宫颈癌 子宫内膜癌：选择手术治疗和放射疗法，尤其是早期病例，应首选手术治疗。卵巢良性肿瘤：立即手术治疗，其手术方式可有卵巢肿瘤剥除术、卵巢切除术、子宫及附件切术。卵巢恶性肿瘤：手术治疗为主，辅以化疗和放疗。 治疗要点1恐惧、忧虑不安 与下列因素有关：担心良、恶性肿瘤危及生命；手术后会留下后遗症；放疗或化疗的不良反应。2有感染的危险 与手术、肿瘤并发症、机体抵抗力低等关。3营养失调：低于机体需要量 与以下因素有关：阴道出血造成贫血；癌肿的慢性消耗；手术、放疗、化疗引起食欲下降、摄入减少。4疼痛 与晚期癌浸润或手术创伤有关。5自我形象紊乱 与手术切除子宫有关。 护理诊断/合作性问题1病人恐惧感减轻，情绪稳定，接受诊断结果，在治疗过程中表现出积极态度。2病人能说出引起感染的因素及预防措施，不发生感染。3病人能主动摄食，提高机体免疫力。4病人能说出减轻疼痛方法、疼痛感减轻。5病人于出院时具有适应术后生活的能力和信心。护理目标一、一般护理 饮食计划 休息 个人清洁卫生 心理调适 护理措施二、对症护理 活动性阴道出血：纱布填塞止血 及时更换 按时如数取出 疼痛：安静环境 选择舒适体位 指导采取缓解疼痛的方法 不可轻易用止痛剂或灌肠 护理措施三、用药护理 激素治疗雄激素 孕激素 他莫昔芬 化疗药物护理措施四、特殊护理 合作性检查护理 抽腹水护理 腹腔化疗护理 护理措施五、手术患者护理 术前护理 备皮 肠道准备 阴道准备 留置尿管 术前用药 术后护理疼痛护理尿量观察留置引流管留置尿管护理措施六、健康教育 每年定期妇科普查 饮食中减少胆固醇 定期随访 护理措施1、宫颈癌早期临床表现是 A、接触性出血 B、绝经后阴道出血 C、月经前后不规则出血 D、宫颈重度糜烂 E、大量脓血性白带2、子宫颈防癌普查，常用的方法是 A、阴道镜检查 B、宫颈刮片细胞学检查 C、宫颈活体组织病检 D、碘试验 E、宫颈锥形切除术练练 习习3、子宫颈癌的诊断最可靠的方法是 A、宫颈刮片细胞学检查 B、宫颈活体组织病理检查 C、阴道镜检查 D、碘试验 E、分段诊刮4、卵巢肿瘤最常见的并发症是 A、蒂扭转 B、破裂 C、感染 D、恶变 E、转移练练 习习5、目前妇科恶性肿瘤中，死亡率占首位的是 A、外阳癌 B、子宫内膜癌 C、卵巢癌 D、子宫颈癌 E、绒毛膜癌6、哪种类型的肌瘤容易发生蒂扭转 A、肌壁间肌瘤 B、粘膜下肌瘤 C、浆膜下肌瘤 D、阔韧带内肌瘤 E、宫颈部肌瘤练练 习习7、子宫肌瘤的主要症状是 A、月经过多，经期延长 B、白带增多 C、腹痛 D、不孕 E、腹部包块8、子宫肌瘤常见的类型是 A、肌壁间肌瘤 B、浆膜下肌瘤 C、粘膜下肌瘤 D、阔韧带内肌瘤 E、游离性肌瘤练练 习习9、下列哪种药物不能用于子宫肌瘤的治疗 A、丙酸睾丸酮 B、甲荃睾丸素 C、三苯氧安 D、已稀雌酚 E、米非司酮10、下列哪种子宫肌瘤的病人不适合于保守治疗 A、肌瘤大小 B、症状不明显 C、年龄近绝经期 D、肌瘤迅速增大 E、年轻要求生育练练 习习11、51岁，多产妇，因接触性出血而就诊，妇检，宫颈中度糜烂颗粒状，宫颈刮片细胞学检查结果级，应选用何种方法确诊 A、碘试验 B、宫颈活检 C、论断性刮宫 D、阴道镜检查 E、宫腔镜检查12、38岁，已产妇女，月经过多，经期延长1年余，本次月经来潮后持续性不规则出血半月余，妇检，阴道内有一小鸡蛋大小质硬的包块，有蒂与宫腔相连，盆腔检查无异常，首先考虑诊断是 A、莱花型宫颈癌 B、子宫脱垂 C、粘膜下肌瘤 D、宫颈部肌瘤 E、宫颈息肉练练 习习13、32岁，妊娠4月余，合并肌瘤，突然发生剧烈腹痛，来院急诊，病人表现面色苍白，血压下降，很可能是子宫肌瘤哪种变性 A、玻璃样变 B、囊性变 C、红色样变 D、恶性变 E、钙化14、22岁，未婚，在田间劳动一天，晚饭后突然发生下腹部疼痛，伴有恶心，呕吐3小时 ，肛查，子宫正常大小，右侧可触及一拳头大小的肿块，压痛明显，左侧附件未见异常，最可能的诊断是 A、卵巢肿瘤蒂扭转 B、卵巢肿瘤出血 C、卵巢肿瘤破裂 D、卵巢肿瘤感染 E、卵巢肿瘤恶变 练练 习习 A、直接蔓延 B、淋巴转移 C、血行转移 D、直接蔓延和种植 E、直接蔓延和淋巴转移15、 子宫颈癌的主要转移途径是：16、卵巢上皮性恶性肿瘤的主要转移途径是：17、绒毛膜癌的主要转移途径是：练练 习习 A、黏膜下子宫肌瘤 B、浆膜下子宫肌瘤 C、肌壁间肌瘤 D、阔韧带肌瘤 E、子宫颈肌瘤 18、最易出现蒂扭转的肌瘤： 19、合并妊娠易引起胎位不正的肌瘤 20、最易发生阴道多量出血及肌瘤坏死：练练 习习21、子宫全切术前护理措施包括 A、准备皮肤，剃去阴毛 B、清洁灌肠 C、宫颈阴道坐涂龙胆紫 D、放置导尿管 E、氧气吸入22、子宫全切术后护理措施中观察病情的项目有 A、生命体征 B、疼痛 C、麻醉的恢复 D、留置管的观察 E、肠道功能恢复的观察练练 习习23、子宫颈癌早期诊断方法有 A、宫颈刮片细胞学检查 B、宫颈活体组织病理检查 C、妇科检查 D、阴道镜检查 E、B超24、子宫肌瘤引起月经过多，经期延长因素有 A、子宫内膜面积增大 B、子宫内膜增生过长 C、肌瘤影响子宫收缩 D、粘膜下肌瘤合并感染 E、浆膜下肌瘤蒂扭转练练 习习护理病例 患者，女，43岁，因经量增多，近6个月经期延长、周期缩短为671617天，量多伴血块，常感头晕、乏力、心悸。月经史：初潮14岁，周期2526天，经期56天，量中，经期无不适。采用避孕套避孕。 护理体检；贫血貌。子宫前位，约孕3个月余大小，宫体表面呈结节感、质硬、活动度好，无明显压痛。实验室检查：Hb82g/L。 病人入院后睡眠差，精神抑郁，交谈中常流露出对疾病性质担忧及家庭经济承受能力，不但询问护士“能否吃止血药治疗，我怕手术会疼痛，还可能影响今后正常生活”练练 习习请问：1根据现有资料初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？2某日该病人向你咨询，你认为她可能会提出哪些问题？你怎样与她沟通？3目前病人主要存在哪些护理问题？4病人在全麻下经腹行全子宫切除术，术后安返病房，其护理要点有哪些？5术后病人恢复良好，但存在自我形象紊乱，护士如何开展健康教育？ 练练 习习按肌瘤生长的部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤主要为宫体肌瘤。根据肌瘤与肌壁之间的关系分为壁间瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。子宫肌瘤可为多发，几种肌瘤同时发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。 子宫肌瘤分类图子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类宫体肌瘤子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类宫颈肌瘤子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类 壁间肌瘤子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类浆膜下肌瘤子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类粘膜下肌瘤子宫肌瘤分类子宫肌瘤分类外生型最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成菜花状赘生物，也称菜花型。组织 脆，易出血。 外生型子宫颈癌外观形态内生型 癌组织向颈管或向组织内生长，在宫颈表面有结节形成，使宫颈肥大而硬，整个宫颈膨大如桶状。 内生型子宫颈癌外观形态溃疡型 外生型和内生型进一步发展时，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡。溃疡型子宫颈癌外观形态颈管型 癌灶发生在子宫颈外口，隐蔽于宫颈管。 颈管型子宫颈癌外观形态卵巢肿瘤分类卵巢肿瘤蒂扭转 卵巢肿瘤最常见的并发症，也是妇科常见的急腹症。好发于瘤蒂长、活动度大、中等大小、重心偏于一侧的肿瘤（如皮样囊肿）。病人体位突然改变或连续向同一方向转动，妊娠期或产褥期由于子宫位置的改变均易促发蒂扭转。主要表现为突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。有时扭转可自然复位，腹痛也随之缓解。妇科检查可扪及张力较大包块，与子宫分开，压痛以瘤蒂处最剧。蒂扭转抽腹水护理 需放腹水者，备好腹腔穿刺包，并协助医生操作。放腹水过程中，严密观察病人反应、面色、生命体征变化及腹水性状，并记录之。一次可放腹水3000ml左右，不宜过多，速度宜缓慢，以免腹压骤降发生虚脱，放后腹部用腹带包扎。 护理措施腹腔化疗护理化疗药物用法：将顺铂100mg/m2置于生理盐水2000ml中，注入腹腔，保留4小时后放完， 注意手术后留置的腹腔化疗药管是否脱落，保持药管局部干燥：因腹水常从注药管的缝隙渗出，应及时更换敷料，保持腹部注药管敷料干燥。协助病人更换体位：应于抽腹水后进行腹腔化疗，将化疗药物稀释后注入腹腔，注入后更换体位，使药物尽量接触腹腔每个部位。化疗期间其他护理按化疗常规护理。护理措施