第七章第七章第七章第七章 心电图评估心电图评估心电图评估心电图评估学习目标学习目标掌握心电图检查的基本知识及正常心电图熟悉几种常见的异常心电图了解心电图的测量及分析方法与临床应用学会心电图描记心电图评估内容心电图评估内容第一节第一节 心电图的基本知识心电图的基本知识 第二节第二节 正常心电图正常心电图 第三节第三节 常见异常心电图常见异常心电图 第一节第一节 心电图的基本知识心电图的基本知识心电图导联与导联轴心电图各波段的组成及命名心电图的描记 心电图导联与导联轴心电图导联与导联轴心电图（心电图（ECGECG）：）：是利用心电图机通过导线与体表相连，记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。心电图导联：心电图导联：是将电极放置于人体表面任何两点，并通过导线分别与心电图机正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。 常用心电图导联：常用心电图导联：12个。 标准肢体导联标准肢体导联3 3个：个：、 加压单极肢体导联加压单极肢体导联3 3个：个：aVR、aVL、aVF 胸导联胸导联6 6个：个：V1、V2、V3、V4、V5、V6标准导联正负电极的位置标准导联正负电极的位置标准准导联正正电极位置极位置负电极位置极位置左上肢右上肢左下肢右上肢左下肢左上肢加加压单极肢体极肢体导联正正电极位置极位置负电极位置极位置aVR右上肢左上肢左下肢aVL左上肢右上肢左下肢aVF左下肢左上肢右上肢加压单极肢体导联正负电极的位置加压单极肢体导联正负电极的位置胸导联正负电极位置胸导联正负电极位置 胸胸导联正正电极位置极位置负电极位置极位置V1胸骨右缘第四肋间左上肢右上肢左下肢同上V2胸骨左缘第四肋间同上V3V2与V4连线的中点同上V4左第5肋间与锁骨中线相交处同上V5左腋前线与V4水平线相交处同上V6左腋中线与V4水平线相交处同上导联轴导联轴概念：概念：某一导联正、负电极之间画出的假想直线，称为该导联的导联轴。 心电图各波段的组成及命名心电图各波段的组成及命名一个完整的心动周期所描记的心电图包括：一个完整的心动周期所描记的心电图包括：四个波四个波 ：P波、QRS综合波、T波、U波；两个间期两个间期 ：PR间期、QT间期；一个段：一个段：ST段。心电图各波段的形成及意义心电图各波段的形成及意义P P波波: :心房除极波，反映心房除极时的电位、时间和方向的变化。P-RP-R间期间期: :反映心房除极开始到心室除极开始的时间。QRSQRS波群波群: :心室除极波，反映心室肌除极的电位、时间和方向的变化。STST段：段：反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间。T T波：波：反映心室快速复极时的电位变化。QTQT间期：间期：反映心室肌复极全过程所需要的时间。QRS波群命名波群命名R R波：波：QRS波群在等电位线上的第一个向上的波。Q Q波：波：R波之前向下的波。S S波：波：R波之后向下的波。R R波：波：S波之后出现再向上的波。S S波：波：R波之后再有向下的波叫做。QSQS波：波：整个QRS波群均向下时。书写表示法：书写表示法：振幅（波形）较大者用大写英文字母表示，较小者用小写英文字母表示，如：qRs、qR、qRsr；特殊情况如：QS等。 心电图描记心电图描记描记前准备描记前准备 操作方法操作方法 国产心电图机导联线的连接：国产心电图机导联线的连接：红色（红色（ R R ）接右上肢，黄色（黄色（ L L ）接左上肢，绿色（绿色（ F F ）接左下肢，黑色黑色（ RF RF ）接右下肢；白色导线（V）为胸导联线，将导联线的吸杯电极分别与V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相连。 注意事项注意事项 第二节第二节 正常心电图正常心电图心电图的测量与分析心电图各波段正常值心电图的分析方法与临床应用心电图的测量与分析心电图的测量与分析心电图记录纸心电图记录纸 横向横向代表时间，每小格等于； 纵向纵向代表电压（振幅），每小格相当于。心率计算心率计算 心律规则时心律规则时：心率=60/R-R（或P-P）间期，如：R-R间期为，则心率为75次/分。 心律不规则：心律不规则：则需测量同一导联5个以上R-R（或P-P）间期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率。 各波段振幅的测量：各波段振幅的测量： 正向波的高度：正向波的高度：自水平线的上缘垂直测至波形顶点。 负向波的深度：负向波的深度：自水平线的下缘垂直测至波形底端。 双向波：双向波：上下振幅的绝对值之和为其电压数。各波段时间的测量各波段时间的测量 1212导联同步心电图仪：导联同步心电图仪：分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点，从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点。 单导联心电图仪测量方法：单导联心电图仪测量方法：选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期测量，应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量，应取12导联中最长的QT间期。时间测量应从该波起始部分内缘，量至终止部分内缘。 目测法检测心电轴目测法检测心电轴电轴不偏移：电轴不偏移：、导联QRS波群主波均为正向波。电轴右偏（尖对尖向右偏）：电轴右偏（尖对尖向右偏）：导联较深的负向波，导联主波为正向波。电轴左偏（口对口向左走）电轴左偏（口对口向左走）: :导联主波为正向波，III导联较深的负向波。心电轴重度右偏心电轴重度右偏: :、导联主波方向均向下。心电轴偏移的意义心电轴偏移的意义 电轴左偏电轴左偏见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左室肥大，左前分支阻滞等； 电轴右偏电轴右偏见于正常垂位心，右室肥厚等及左后分支阻滞等。 P P波波形态：形态：正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形，有时可有轻度切迹。P波方向在、aVF、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。时间：时间：一般小于。电压：电压：肢体导联一般小于，胸导联一般小于。心电图各波段正常值心电图各波段正常值P-RP-R间期间期 从从P P波的起点到波的起点到QRSQRS波群的起点。波群的起点。P-R间期与心率快慢有关，成年人心率在60100次/分钟，P-R间期为。QRSQRS波群波群时间：时间：正常成年人QRS波群时间小于，多数为。波形与振幅（电压）波形与振幅（电压） 胸导联：胸导联：一般规律是RV1RV5逐渐增高，而S波逐渐减小。V1、V2导联多呈rS形，R/S1，RV1不超过。V5、V6导联QRS波群可以呈qR、qRs、Rs或R形，R/S1，RV5不超过。V3或V4导联多呈RS形，R/S大致等于1。 肢体导联：肢体导联：标准导联一般主波向上，导联的R波不超过。aVR导联QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr形，aVR导联的R波一般不超过。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs、R形，也可呈rS形，aVL导联的R波不超过，aVF导联的R波不超过。 Q Q波：波：除aVR导联外，正常Q波时间一般小于，振幅小于同导联R波的1/4。S-TS-T段段正常正常S-TS-T段段为一等电位线，可以有轻微的向上或向下移位。S-TS-T段下移：段下移：在任何导联中，S-T段下移不应超过。S-TS-T段抬高：段抬高：在V1、V2导联不应超过，V3导联不应超过，V4V6导联和肢体导联均不应超过。T T波波 正常时正常时T波圆钝，两支不对称。T波正向时，升支长于降支，T波负向时，降支长于升支。方向：方向：正常T波方向与QRS波群主波方向一致，即、V4V6导联T波向上，aVR导联向下，、aVL、aVF、V1V3导联T波可以向上、向下或双向。如果V1导联T波向上，V2V6导联T波均不应向下。振幅：振幅：在以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。胸导联T波可达。Q-TQ-T间期及间期及U U波波 Q-TQ-T间期：间期：其长短与心率快慢有密切关系，心率快时，Q-T间期缩短；心率慢时，Q-T间期延长。心率在60100次分时，Q-T间期的范围在。为了避免受心率影响，常用校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/R-R。Q-Tc就是R-R间期为1s（心率60次/分）时的Q-T间期，正常Q-Tc不超过，一般女性的Q-Tc间期较男性略长。U U波：波：是T波之后出现的振幅很低小的波，方向与T波相同。以V3V4导联较明显。U波过高者见于低血钾病人。 心电图的分析方法与临床应用心电图的分析方法与临床应用分析方法：分析方法： 全面的一般性阅读；全面的一般性阅读； 计算心率；计算心率； 判定心电轴方向；判定心电轴方向； 观察和测量波形；观察和测量波形； 做出诊断。做出诊断。 临床应用：临床应用：确定诊断，协助诊断。确定诊断，协助诊断。第三节第三节 常见异常心电图常见异常心电图心房、心室肥大心律失常心肌梗死 右心房肥大右心房肥大右心房肥大心电图P P波高尖，波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P P波电压波电压，、aVF导联表现最明显。左心房肥大左心房肥大左心房肥大心电图P P波增宽且常呈双峰型，波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波” 。、aVR、aVL导联P波增宽，P P波波时间时间，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距。左心室肥大左心室肥大QRSQRS波群高电压波群高电压 胸导联：胸导联：RV52.5 mV；RV5SV1（男）或（女）。 肢体导联：肢体导联：R；RaVL1.2 mV；RaVF；RR2.5 mV。心电轴左偏。心电轴左偏。QRSQRS波群时间延长：波群时间延长：，一般仍。ST- TST- T改变：改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05 mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。右心室肥大右心室肥大右心室高电压：右心室高电压：V1导联中R/S1，V5导联中R/S1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q1。RV1SV5（重症）；RaVR。心电轴右偏心电轴右偏9090。ST- TST- T改变：改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。窦性心动过速窦性心动过速具有窦性心律具有窦性心律的特点。心率在心率在100100次次/ /分以上分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐 具有窦性心律的特点具有窦性心律的特点。心率在心率在6060次次/ /分以下分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-PP-P间期相差。间期相差。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。房性期前收缩房性期前收缩提前出现的提前出现的PP波波，其形态与窦性P波略有不同。P-RP-R间期间期。QRS波群形态和时间基本正常基本正常。多为不完全性代偿间歇多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群，其形态基本正常形态基本正常。QRSQRS波群前可无波群前可无PP波波，如有P波常为逆行性逆行性（P在、aVF导联倒置，在aVR直立），因异位激动可同时传向心房和心室，逆行P波可在QRS波形之前（P-R间期），亦可在QRS波群之中或QRS波群之后（R-P间期）。常有完全性的代偿间歇，常有完全性的代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常PP间距的2倍。室性期前收缩室性期前收缩提前出现的QRSQRS波群，其前无相应的波群，其前无相应的P P波。波。QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时限。T T波与波与QRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。有完全性完全性的代偿间歇。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速有突发、突止突发、突止的特点。发作时频率一般在160160250250次次/ /分分，节律快而规则。QRS波群形态一般正常。 室性心动过速室性心动过速频率多在140140200200次次/ /分分，节律可稍不齐。QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时间通常。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离房室分离），则可明确诊断。心房颤动心房颤动P P波消失波消失，代之以代之以大小不同、形状各异、间隔不等的心房颤动波（f f波波），V1导联最清楚。心房颤动波频率约为350350600600次次/ /分分。R-RR-R间期绝对不规则间期绝对不规则。QRS波形态和时间大多正常。心室颤动心室颤动QRS-TQRS-T波群波群完全消失完全消失。出现出现形状不一、大小不等、节律不整形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200200500500次次/ /分分。心肌梗死心肌梗死心肌梗死的基本图形心肌梗死的基本图形 缺血型改变：缺血型改变：T波高耸直立；心肌缺血发生在心外膜时，表现为T波倒置。 损伤型改变：损伤型改变：ST段逐渐抬高，并与高耸的T波相连，融合成弓背向上高于基线的单向曲线。 坏死型改变：坏死型改变：异常的Q波或QS波。心肌梗死心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期 早期：早期：表现为巨大、高耸的不对称的巨大、高耸的不对称的T T波波，ST段呈斜上型抬高。 急性期：急性期：表现为STST段继续抬高段继续抬高，凸面向上，呈弓背状，常可见到“单 向曲线”，出现病理性病理性Q Q波波。继而ST段逐渐下降，T T波开始倒置波开始倒置。 亚急性期：亚急性期：抬高的STST段逐渐降至基线段逐渐降至基线，坏死型坏死型Q Q波继续存在波继续存在，倒置 的T波逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变。 陈旧期：陈旧期：心肌梗死后36个月，ST-T波不再变化，只存留坏死性只存留坏死性Q Q波波。心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断梗死部位梗死部位梗死梗死图形出形出现的的导联 aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6前间壁+前壁+前侧壁+高侧壁+广泛前壁+下壁+后壁