妊娠糖尿病的饮食管理 中山大学附属第一医院营养科 叶艳彬妊娠糖尿病的定义 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期间发现或发病的，由糖耐量异常引起的不同程度的高血糖称为GDM，包括妊娠期出现的糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance,GIGT)。妊娠糖尿病的流行病学概况美国的GDM筛查发现从1991年到2000年，GDM的发病率从5.1%稳步上升至7.4%1。 国内文献2报道国内GDM发病率为5-20%不等，也在逐年上升。 本院观察两年，大致的发病率约为12，大部分为糖耐量异常，极少数为糖尿病。妊娠糖尿病的发病机制内部因素外部因素妊娠糖尿病的内部因素目前最主要的理论是关于妊娠期胰岛素的抵抗：孕期母体由于性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。为维持糖代谢的正常，孕妇必须增加胰岛素的分泌量，如孕妇胰岛素的分泌不能相应增加，就可出现糖尿病症状或糖耐量异常。 妊娠糖尿病发病的外部因素GDM的高危因素：糖尿病家族史、年龄30岁、孕前肥胖、羊水过多、胎儿偏大、妊娠高血压综合征、孕期体重增长过快等（特别是孕中期体重增长过快）。妊娠糖尿病发病的外部因素孕期高能量摄入、高脂肪、饱和脂肪过多、多不饱和脂肪过少、复合碳水化合物过少【3、4】经常饱餐、嗜甜、水果过多极少的体力活动（国外【内科学档案】的研究发现产前活动量大的妇女GDM的风险比活动少的低了23%,国内周莉【5】等调查发现活动少的妇女GDM发病率高）妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 孕24-28周进行的50g糖筛查糖筛查异常后进行的OGTT试验32-34周再次进行的糖筛查妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 两次或两次以上空腹血糖达到或超过5.8mmol/L，或者OGTT三项值中至少二项达到或超过标准，可诊断为GDM。如空腹血糖正常而服糖后2小时血糖值为6.79.1mmol/L时，诊断为妊娠期糖耐量受损（GIGT）。 关于妊娠糖尿病的早期诊断v研究报道孕16周时50g葡萄糖的筛查是一种有效的方法，血糖=7.5mmol/l者有55%可发展为GDM，而血糖=6.1mmol/l者99%都是正常 妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响 自然流产率增加 妊娠高血压综合征发生率增加 抵抗力下降 手术产及产伤增加 缩短妊娠期 以后患糖尿病风险增高（有研究报道30的孕妇在产后510年发生糖尿病，最终发病率60）妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响围产儿易发生宫内缺氧 畸形胎儿危险增加、羊水过多 巨大胎儿发生率增加（风险增加46倍由美国西北大学主持的多中心的大规模研究） 新生儿合并症增加、死亡率增高（低血糖症）婴儿出现高胰岛素血症的危险升高（约10倍），以后发生代谢综合征的危险增高。子代智力低下率为21百分，精神异常率为30百分 妊娠糖尿病的治疗饮食治疗（主要）：营养干预和规范化的营养治疗可以控制GDM孕妇的血糖，改善妊娠结局6、7。胰岛素治疗药物治疗（国外）膳食治疗的内容膳食治疗的内容饮食控制的重要性膳食要求注意事项食谱举例常用食物的血糖指数值饮食控制的重要性饮食控制的重要性u 饮食控制是糖尿病治疗的基础，尤其是妊娠期糖尿病。u患者饮食控制不佳时才考虑用胰岛素治疗，对于妊娠期糖耐量受损者主要通过饮食控制均可达到控制血糖的目的。u美国妇产科医师协会推荐，患妊娠糖尿病的超重和肥胖妇女，应降低能量摄入、自我监测血糖和尿酮并增加适量运动。饮食控制的重要性饮食控制的重要性u 有研究显示，限制能量至12001800kcal/d，可降低巨大胎儿发生率至6，不进行能量限制者为23。u然而过分的能量限制可能加速脂肪分解而发生酮症酸中毒，应尽量避免，因为孕期酮症酸可对胎儿神经发育造成损害。膳食要求1 1、调整能量摄入至合理需要量、调整能量摄入至合理需要量 妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体仍需较多的能量以满足母体及胎儿的需要。能量的需要量按标准体重计算，一般每公斤体重供给3040千卡/日，另外加上不同的孕期胎儿生长发育所需的能量。孕早期一般不需增加能量，妊娠中、晚期则每天增加200千卡的能量，肥胖孕妇不应过分控制饮食，体重不足的孕妇可相应摄入稍高的能量，但需以保持必要的体重增长，还需根据血糖的情况随时调整膳食的能量。膳食要求2 2、三种产能营养素的适宜比例、三种产能营养素的适宜比例 适当控制碳水化合物的摄入，约占总热量的5060%，每日200300g。增加蛋白质的量，占总能量的1520%，每日约需80100g。减少脂肪的摄入量，占量量的2530%，每日约需5070g，少畜肉类，多鱼虾类和大豆类。 膳食要求3 3、严格限制精制糖（单双糖）的摄入量、严格限制精制糖（单双糖）的摄入量 选用多糖类如米、面、粗粮及其制品等。根据食物的血糖生成指数（Glycemic Index，GI）选择各类食物。膳食要求4 4、选用低脂肪的瘦肉类食品、选用低脂肪的瘦肉类食品 如鱼类、瘦猪、牛肉、鸡肉、兔肉及大豆类、低脂奶类作为优质蛋白质的来源，减少动物性脂肪的摄入量，烹调油要用植物油 膳食要求5 5、供给充足维生素、矿物质、供给充足维生素、矿物质 B族维生素中B1、B2和烟酸对糖代谢有重要作用，微量元素中的锌、铬、镁是体内多种酶的组成部分，其中锌参与蛋白质合成，铬是胰岛素因子，能提高组织对胰岛素的敏感性，促进糖代谢和蛋白质的合成。动物性食物中含维生素和微量元素丰富，特别是牡蛎等海产含锌量，、蛋黄、啤酒酵母中含铬丰富。适宜补充多种维生素与微量元素。 膳食要求6 6、增加膳食纤维摄入量、增加膳食纤维摄入量 膳食纤维能降低食物的血糖指数，具有降血糖的作用，尤其是可溶性纤维果胶，延长食物在胃肠道的排空时间，减轻饥饿感，可延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。妊娠糖尿病孕妇应多选用粗杂粮类为主食，多吃新鲜的蔬菜、适量的水果。 最新一项研究发现妊娠前高纤维饮食的女性不容易患妊娠糖尿病。每日饮食中的总纤维量每增加10g，妊娠糖尿病的发生风险就会降低26%，饮食纤维摄入量较低的女性患妊娠糖尿病的风险是其他人群的2倍左右。注意事项注意事项 饮饮食食均均衡衡 包包括括谷谷类类、蔬蔬菜菜水水果果类类、肉肉类类及及奶奶豆类等多种食物。豆类等多种食物。选选择择血血糖糖生生成成指指数数较较低低的的全全谷谷类类食食物物如如红红米米、荞荞麦麦、黑黑麦麦、燕燕麦麦、全全麦麦面面包包、整整粒粒豆豆类类及及蔬菜。蔬菜。饮饮食食清清淡淡少少盐盐，不不吃吃肥肥肉肉和和动动物物皮皮，少少用用煎煎炸炸、红烧等用油多的烹调方式。红烧等用油多的烹调方式。多吃多吃“粗粗”的食物，食物制作不宜过于精细。的食物，食物制作不宜过于精细。注意事项限限制制单单、双双糖糖 避避免免甜甜食食，糖糖、蜂蜂蜜蜜、巧巧克克力力、甜甜点点等，等，偶尔可用代糖。偶尔可用代糖。橙橙、柚柚子子、猕猕猴猴桃桃、草草莓莓、苹苹果果等等可可溶溶性性纤纤维维、维维生生素素和和矿矿物物质质含含量量高高，GI值值相相对对低低，应应优优先先选选用用，但但香香蕉、甘蔗、龙眼和葡萄等含糖量较高故不宜多吃蕉、甘蔗、龙眼和葡萄等含糖量较高故不宜多吃 。绿绿叶叶蔬蔬菜菜因因能能提提供供大大量量维维生生素素、矿矿物物质质和和粗粗纤纤维维，既既能能调调剂剂孕孕妇妇的的口口味味，适适应应孕孕妇妇的的饮饮食食习习惯惯，又又因因含含糖糖量低，故可不限量进食。量低，故可不限量进食。 注意事项进进餐餐规规律律 每每天天至至少少有有早早、午午、晚晚三三餐餐和和早早、午午、晚晚三三小小餐餐，各各餐餐能能量量和和营营养养素素可可以以20%20%，5%5%，35%35%，5%5%，30%30%，5%5%合理分配合理分配。在在食食用用高高淀淀粉粉的的根根茎茎类类如如土土豆豆、芋芋头头、藕藕、南南瓜瓜、淮淮山山等等作作蔬蔬菜菜时时，应应从从全全天天的的主主食食类类中中减减去去相相应应的的份份量量，通通常常3 35 5份份的的根根茎茎类类换换1 1份份粮粮谷谷类类。原原食食量量较较大大者者可可逐逐渐减少至规定的食量要求。渐减少至规定的食量要求。一日食谱举例一日食谱举例早餐：淡豆浆250ml 虾皮少量 奶酪三文治：全麦咸方包75g（2.5片）， 脱脂奶酪10g早点：鸡蛋60g60g，柚子2 23 3片午餐：米饭：大米100g100g 枝竹（腐竹）焖大鱼（胖头鱼）：鱼100g100g，枝竹25g25g 炒小白菜250g250g一日膳食举例午点：低脂无糖酸牛奶100g00g，水果200克晚餐：米饭：大米75g g 鲜菇木耳炒牛肉：牛肉100g100g，草菇50g50g，云耳5g5g 白灼生菜250g250g 节瓜鱼尾汤1碗晚点：低脂奶150克约约1800kcal1800kcal，蛋白质蛋白质90g 90g 食物的血糖生成指数 （1 1）食物血糖生成指数（食物血糖生成指数（glycemicglycemic index, index, GIGI）是衡是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含5050克克 有价值的碳水化合物食物有价值的碳水化合物食物 与与 相当量的葡萄糖相当量的葡萄糖 或白面包在一定时间内（一般为或白面包在一定时间内（一般为2 2小时）体内血糖应答小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下：水平百分比值，公式如下： 含有含有5050克碳水化合物的食物的餐后血糖应答克碳水化合物的食物的餐后血糖应答 GIGI= = 100 100 50 50克葡萄糖克葡萄糖( (或白面包或白面包) )的餐后血糖应答的餐后血糖应答 （2 2）一般而言一般而言: : GIGI70 70 高高GIGI食物食物 GIGI= =55-70 55-70 中中等等GIGI食物食物 GIGI55 55 低低GIGI食物食物 高高GIGI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高，而低萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高，而低GIGI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。慢进入血液，血糖升高相对慢、低。 （3 3）食物食物 GI GI 受加工烹调方法和食物成受加工烹调方法和食物成分的影响，易于消化吸收的加工工艺会分的影响，易于消化吸收的加工工艺会使食物的使食物的 GIGI升高，升高，膳食纤维膳食纤维、蛋白质、蛋白质、脂肪等食物均可降低脂肪等食物均可降低GIGI值，尤其是可溶值，尤其是可溶性膳食纤维降低食物性膳食纤维降低食物GIGI值作用显著。值作用显著。（4）相同含量的碳水化物食物，GI越低，血糖反应越低，越有利于血糖控制。（5）确定了全天的食物量后根据GI值去选择食物品种，简单易掌握，根据GI值所选食物的种类会更加广泛。（6）据有关文献报道，GI值小于55的食物对糖尿病人相对安全。（7）需注意的是，含脂肪、蛋白质较高的食物，其GI值通常较低，对糖尿病人来说，脂肪和蛋白质的摄入量并不是越多越好，高摄入易引起糖尿病并发症的发生，如心、脑血管病、肾病等。（8）常用食物的GI值见附表。 食物加工对血糖的影响食物加工对血糖的影响 淀粉糊化程度：淀粉糊化程度：在加工过程中，淀粉颗粒在水和热的在加工过程中，淀粉颗粒在水和热的作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒甚至破裂并分作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒甚至破裂并分解，变得很容易消化，因此糊化淀粉食物有的血糖生成指解，变得很容易消化，因此糊化淀粉食物有的血糖生成指数高。如煮粥时间越长对血糖影响越大。数高。如煮粥时间越长对血糖影响越大。 颗粒大小：颗粒大小：食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。 食物成份对血糖的影响食物成份对血糖的影响（1 1）直链淀粉和支链淀粉直链淀粉和支链淀粉： 直链淀粉是葡萄糖直链淀粉是葡萄糖的直线结合，难消化，因此直链淀粉含量高的食的直线结合，难消化，因此直链淀粉含量高的食物，其物，其GIGI低，如豆类；支链淀粉是葡萄糖分子的低，如豆类；支链淀粉是葡萄糖分子的分支串状结合，易消化、分支串状结合，易消化、GIGI高，如面粉。高，如面粉。（2 2）膳食纤维膳食纤维： 可溶性粘性纤维增加了肠道内可溶性粘性纤维增加了肠道内容物的粘性从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，容物的粘性从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，如燕麦、豆类等含大量粘性纤维，都是低如燕麦、豆类等含大量粘性纤维，都是低GIGI食物。食物。（3 3）脂肪和蛋白质脂肪和蛋白质： 脂肪和蛋白质的增多可以脂肪和蛋白质的增多可以降低胃排空及小肠中食物的消化率，所以高脂肪降低胃排空及小肠中食物的消化率，所以高脂肪食物比等量低脂肪食物具有相对低的血糖生成指食物比等量低脂肪食物具有相对低的血糖生成指数，但任何类型脂肪食物不管它的数，但任何类型脂肪食物不管它的GIGI高低，都应高低，都应该在限量范围内使用。该在限量范围内使用。（4 4）酸度酸度： 酸能延缓食物的胃排空率，延长进酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型的醋中入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型的醋中发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用也不可忽视。发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用也不可忽视。（A A：煮玉米、玉米片、高纤维玉米片、玉米糁粥煮玉米、玉米片、高纤维玉米片、玉米糁粥 B B：大米饭、米饼、糯米饭、速食大米饭、米饼、糯米饭、速食大米、大米、 C C：煮土豆、粉条、土豆泥、烤土豆煮土豆、粉条、土豆泥、烤土豆 D D：馒头、油条、面条、燕片面包馒头、油条、面条、燕片面包）图图1 1 一样的食物有不同的血糖生成指数一样的食物有不同的血糖生成指数图2 精制淀粉比蔗糖的血糖应答要高血糖水平血糖指数图3 不同糖对血糖的影响附：食物GIGI值（混合食物）食品名称 GI 食品名称 GI 米饭+鱼37.0米饭+芹菜+猪肉57.1米饭+蒜苗57.9米饭+猪肉73.3 硬质小麦粉肉馄炖 39包子（芹菜猪肉）39.1馒头+芹菜炒鸡蛋48.6馒头+酱牛肉49.4馒头+黄油68.0饼+鸡蛋炒木耳52.2牛肉面88.6食物GIGI值（谷类食物谷类食物 ）食品名称GI食品名称GI大麦粒（煮）25整粒黑麦（煮）34整粒小麦（煮）41荞麦面馒头66.7荞麦方便面53.2荞麦面条59.3荞麦（煮）54甜玉米（煮）55二合面窝头64.9糯米饭87.0粗的硬质小麦扁面条46糙米（煮）87线面条（通心粉）35大米饭80.2意大利式全麦细面条（煮） 37小米（煮）71白的意大利式细面条（煮） 41黑米42.3食物GIGI值（谷类食物谷类食物 ）食品名称GI食品名称GI加鸡蛋的硬质小麦扁面条49通心面45细的硬质小麦扁面条5550%大麦粒面包46面条（一般的小麦面条）81.6混合谷物面包4575%-80%大麦粒面包34碎小麦粒面包52含有水果干的小麦面包47法国棍子面包95去面筋的小麦面包90白小麦面包105.845%-50%的燕麦麸面包4780%燕麦粒面包65食物GIGI值（谷类食物谷类食物 ）食品名称GI食品名称GI黑麦粒面包50黑麦粉面包65全麦维（家乐氏）42高纤维玉米片74燕麦55玉米片84玉米面粥50.9大米粥69.4黑五类57.9小米粥61.5桂格燕麦片83.0白小麦面馒头88.1油条74.9食物GIGI值（豆类及制品豆类及制品 ）食品名称GI食品名称GI大豆18.0扁豆38.0红小扁豆26绿小扁豆30炖鲜豆腐31.9豆腐干23.7 四季豆27绿豆27.2青刀豆39.0黑眼豆42.0鹰嘴豆33.0粉丝汤（豌豆）31.6食物GIGI值（根茎类食物根茎类食物 ）食品名称GI食品名称GI土豆粉条13.6藕粉32.6雪魔芋17.0白土豆泥82红薯粉34.5煮的白土豆56蒸芋头47.9山药51胡萝卜71煮红薯76.7食物GIGI值（牛奶及奶制品牛奶及奶制品 ）食品名称GI食品名称GI牛奶27.6低脂奶粉11.9酸奶48冰激凌61一般的酸乳酪36老年奶粉40.8脱脂牛奶32低脂酸乳酪14低脂酸乳酪（加水果和糖）33降糖奶粉26.0注：益力佳注：益力佳SR的的GI值为值为39食物GIGI值（饼干及其他食物）食品名称GI食品名称GI达能牛奶香脆39.1达能闲脆饼干47.1燕麦粗粉饼干55梳打饼干72果糖23乳糖46蜂蜜73南瓜75主要参考文献1、Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, Rily C, Hedderson MM. 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