内瘘血管评估、使用和维护内瘘血管评估、使用和维护李正威李正威内内 容容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育内瘘血管健康教育建建立立内内瘘瘘的的部部位位和和构构型型1.K/DOQI1.K/DOQI指南建议：指南建议： 当当Ccr25ml/minCcr25ml/min建内瘘建内瘘2.2.预计预计1 1年内可能要透析，以利瘘年内可能要透析，以利瘘 成熟成熟( (需需2-62-6月月) )。3.3.美国美国 病人透析前病人透析前3 3月建瘘，有些月建瘘，有些 拒绝提早建瘘拒绝提早建瘘4.4.我国更是如此我国更是如此 血管的选择血管的选择成功建立A/V内瘘桡动脉最小直径Wong et al. 1.6mmWong et al. 1.6mmSilva et al. 2.0mmSilva et al. 2.0mmMalovrh et al. 1.5mmMalovrh et al. 1.5mm成功建立A/V内瘘头静脉最小直径 Wong et al. 1.6mmWong et al. 1.6mm Silva et al. 2.5mm Silva et al. 2.5mm Malovrh et al. 1.6mm Malovrh et al. 1.6mmAscher at al. 2.0mmAscher at al. 2.0mm 根据现有文献，吻合血管根据现有文献，吻合血管( (桡动脉与头静脉桡动脉与头静脉) )的最的最小直径为小直径为2mm2mm，尺血管与上臂血管暂无数据，尺血管与上臂血管暂无数据自体动静脉内瘘部位的选择自体动静脉内瘘部位的选择 尽可能选择在手臂远端尽可能选择在手臂远端首选部位是腕部首选部位是腕部其次选择在前臂近端其次选择在前臂近端动脉附近没有合适的静脉，可以将动脉附近没有合适的静脉，可以将 远处静脉移位至动脉处远处静脉移位至动脉处自体动静脉内瘘术式评价自体动静脉内瘘术式评价 动脉侧动脉侧静脉端静脉端 动脉侧动脉侧静脉侧静脉侧 动脉端动脉端静脉端静脉端目前我国应用动静脉端端吻合术式过多目前我国应用动静脉端端吻合术式过多术前诊断性评估术前诊断性评估 1 1p病史与共病状态（糖尿病史）病史与共病状态（糖尿病史）p既往血管穿刺及置管史既往血管穿刺及置管史p心心/ /血管疾病、心脏起搏器植血管疾病、心脏起搏器植入史、神经系统疾病入史、神经系统疾病p严重的关节病及血管炎严重的关节病及血管炎p局部感染、手臂肿胀、侧枝局部感染、手臂肿胀、侧枝静脉等静脉等p疤痕、皮肤病疤痕、皮肤病p静脉、动脉触诊静脉、动脉触诊p皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度pALLENALLEN试验试验p双臂血压差双臂血压差p动脉听诊动脉听诊术前诊断性评估术前诊断性评估 2 2A.A.下列患者在通路安置前行静脉造影下列患者在通路安置前行静脉造影准备安置通路的部位严重水肿准备安置通路的部位严重水肿准备安置通路的部位侧枝静脉多准备安置通路的部位侧枝静脉多现有或已有锁骨下静脉导管或锁骨现有或已有锁骨下静脉导管或锁骨下静脉导管史下静脉导管史安装起搏器安装起搏器臂、颈、胸创伤或手术史臂、颈、胸创伤或手术史准备安置通路的血管曾多次置管准备安置通路的血管曾多次置管B.B.某些患者如多次制作血某些患者如多次制作血管通路或担心残余肾功管通路或担心残余肾功能恶化不能使用造影剂，能恶化不能使用造影剂，可选用其他影像学检查。可选用其他影像学检查。超声多普勒超声多普勒磁共振磁共振C.C.通路所选部位动脉搏动通路所选部位动脉搏动显著消失，建议作动脉显著消失，建议作动脉造影或多普勒检查造影或多普勒检查术术 前前 准准 备备p术前评估术前评估: :目的是提高目的是提高AVFAVF成功率成功率p既往置管史既往置管史: :需要术前造影需要术前造影, ,排除潜在狭窄排除潜在狭窄pAllenAllen试验：压迫患者桡动脉和尺动脉使试验：压迫患者桡动脉和尺动脉使手苍白，然后放开尺动脉，观察血液能否手苍白，然后放开尺动脉，观察血液能否回留至整只手。如果手部血液没有重新充回留至整只手。如果手部血液没有重新充盈，则尺动脉不适合建立盈，则尺动脉不适合建立AVFAVFpdopplerdoppler超声超声: :确认腕部到腋下的所有血管确认腕部到腋下的所有血管的位置和管径的位置和管径p作者经验：手术前静脉血管准备作者经验：手术前静脉血管准备术术 前前 准准 备备p造瘘静脉管径造瘘静脉管径3.0mm3.0mm无狭窄无狭窄p造瘘动脉管径造瘘动脉管径2.0mm2.0mm无狭窄无狭窄p避免头静脉穿刺输液和锁骨下静脉置管避免头静脉穿刺输液和锁骨下静脉置管p术前血压不能太高或太低术前血压不能太高或太低p避免应用抗高血压药物避免应用抗高血压药物p注意低血压的发生注意低血压的发生p术前透后体重要略高干体重，术后一周术前透后体重要略高干体重，术后一周内适当提高干体重，避免内适当提高干体重，避免AVFAVF血栓生成血栓生成内内 容容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育内瘘血管健康教育术后术后5 57 7日保持术侧肢体干净日保持术侧肢体干净, ,避免潮湿，以防感染，发现避免潮湿，以防感染，发现渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。术后术后2 23 3天切口换药，天切口换药，12121414天拆线。天拆线。教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血管杂音）管杂音）避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重测血压，不可负重, ,不能用内瘘静脉注射或输液。不能用内瘘静脉注射或输液。内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂3 35 5日，如潘生丁、日，如潘生丁、阿司匹林阿司匹林( (同时应用抗生素同时应用抗生素1 1周周) )内瘘术后围手术期护理内瘘术后围手术期护理p锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进AVFAVF的成熟，至少增加患的成熟，至少增加患者对者对AVFAVF的认识术后的认识术后2 2周可进行局部锻炼周可进行局部锻炼p可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日2 23 3次，每次次，每次15152020分钟可以增加血流量分钟可以增加血流量p如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体不应当使用上述促进自体AVFAVF内瘘成熟的措施内瘘成熟的措施p最少要保持最少要保持2 2周以后首次使用周以后首次使用p如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，就会缩短内瘘的寿命就会缩短内瘘的寿命p主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩次的压迫驱血按摩p人工血管需达到人工血管需达到2 2周以上，原因：周以上，原因：1.1.进行进行EPTFEEPTFE移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿或水肿2.2.从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间最少需要几周时间内内 容容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育内瘘血管健康教育内瘘的成熟期内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘4-64-6周周自体血管移植内瘘自体血管移植内瘘6 6周周人工血管内瘘人工血管内瘘8 8周周 自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法物理监测物理监测物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术实际工作中往往忽视了物理监测的重要性实际工作中往往忽视了物理监测的重要性 术后密切观察手或肢体的供血情况术后密切观察手或肢体的供血情况触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫听诊血管杂音的音调较低听诊血管杂音的音调较低术后最常见问题：术后最常见问题：血流量不足血流量不足血管扩张不良（成熟失败）血管扩张不良（成熟失败）血流量监测血流量监测已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成最常用方法是超声稀释法最常用方法是超声稀释法直接测定法直接测定法重复性好重复性好另一常用方法为多普勒超声测定法另一常用方法为多普勒超声测定法监测的目的：控制动静脉内瘘并发症监测的目的：控制动静脉内瘘并发症狭窄狭窄血栓形成血栓形成感染感染静脉压高静脉压高假性动脉瘤假性动脉瘤动脉瘤动脉瘤窃血综合征窃血综合征肢体远端缺血肢体远端缺血充血性心力衰竭充血性心力衰竭QB,VpQB,Vp，etc.etc.治疗收集治疗收集相关检查相关检查 & &处理处理血管通路监测流程血管通路监测流程 治疗记录治疗记录Flow监测：指周期性监测：指周期性检查评估血管通检查评估血管通路，可能使用特路，可能使用特殊的设备，其异殊的设备，其异常的结果提示疾常的结果提示疾病的存在。病的存在。临床常用内瘘的监测技术临床常用内瘘的监测技术物理监测物理监测血流再循环血流再循环静脉压静脉压血流量血流量常规监测常规监测每次透析前：每次透析前：血肿（视诊、触诊）血肿（视诊、触诊）感染的迹象（视诊、触诊）：红、肿、脓、痛、感染的迹象（视诊、触诊）：红、肿、脓、痛、触痛触痛动脉瘤（视诊）动脉瘤（视诊）外周缺血：冷手（触诊）外周缺血：冷手（触诊）外周水肿外周水肿流量减少：震颤搏动的改变（触诊、听诊）流量减少：震颤搏动的改变（触诊、听诊）透析过程中透析过程中血流量血流量静脉压力静脉压力动脉压力动脉压力每次穿刺后每次穿刺后穿刺的难易穿刺的难易吸入血凝块吸入血凝块出血延长出血延长每月一次（移植血管和功能异常的每月一次（移植血管和功能异常的AVAV内瘘）内瘘）透析效率透析效率血管通路流量血管通路流量/ /再循环再循环静态静脉压（移植血管）静态静脉压（移植血管）肢体缺血的监测肢体缺血的监测 p所有患者，特别是高危人群建立血管通路后要监测肢体缺血所有患者，特别是高危人群建立血管通路后要监测肢体缺血A.A.高危患者（糖尿病、老年，某一末端多次尝试建立通路）术后高危患者（糖尿病、老年，某一末端多次尝试建立通路）术后要连续监测要连续监测2424小时：小时： 主观感觉不适：包括感觉冷、麻木、刺痛和运动障碍（不局主观感觉不适：包括感觉冷、麻木、刺痛和运动障碍（不局限于术后疼痛）限于术后疼痛） 客观指标：皮肤温度、整体感觉，动脉搏动（与对侧相比）客观指标：皮肤温度、整体感觉，动脉搏动（与对侧相比） 教育患者，感觉冷、运动丧失、感觉显著减退要立刻报告教育患者，感觉冷、运动丧失、感觉显著减退要立刻报告B.B.已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目 透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以及皮肤改变及皮肤改变 查体有无异常查体有无异常p患者出现肢体缺血迹象（见上述患者出现肢体缺血迹象（见上述A3.A3.）应紧急手术）应紧急手术p单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理慢性血管通路血栓及狭窄慢性血管通路血栓及狭窄年发生率年发生率 AVGAVG（31%31%）高于）高于AVFAVF（6%6%）原发性、非进展性原发性、非进展性继发性继发性1.1.动脉内径过小：动脉内径过小： A A粥样硬化（老年、糖尿病）粥样硬化（老年、糖尿病） 血管钙化（甲旁亢、痛风等）血管钙化（甲旁亢、痛风等）2.2.静脉条件差静脉条件差 内径纤细或深部纤维化内径纤细或深部纤维化 血流紊乱血流紊乱 返流性静脉血流返流性静脉血流早期栓塞（早期栓塞（666周）周） 血管内膜增生血管内膜增生 静脉狭窄静脉狭窄 中心静脉狭窄中心静脉狭窄 动脉瘤动脉瘤内瘘血栓形成因素内瘘血栓形成因素早期（术后早期（术后4-64-6周）：周）： 纤维化、硬化、过早使用、纤维化、硬化、过早使用、BP BP 、心功、心功、容量、容量、 压压迫、穿刺血肿迫、穿刺血肿后期（术后后期（术后66周）：周）： 91% 91%伴解剖因素，如内膜增生肥厚、伴解剖因素，如内膜增生肥厚、V V狭窄、瘘过早使用、狭窄、瘘过早使用、中心中心V V缩窄、缩窄、A A瘤等。约瘤等。约8787有狭窄，多见于有狭窄，多见于V V支或吻合口，支或吻合口，A A支病变仅支病变仅1717。全身因素：全身因素：(1)(1)促凝因子促凝因子 ：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、血液浓缩、内皮损伤、血液浓缩、内皮损伤、EPOEPO作用作用(2)(2)抗凝因子抗凝因子 ：PGIPGI2 2 、AT AT 、组织血浆素原活化、组织血浆素原活化 、血栓调控物、血栓调控物(3)(3)代谢因素：低蛋白血症代谢因素：低蛋白血症(30g/L)(57mg/d1)(LPa57mg/d1)、抗磷脂抗体、抗磷脂抗体、C C蛋白或蛋白或S S蛋白缺陷、凝血因蛋白缺陷、凝血因子子1010等等移植血管血栓形成移植血管血栓形成发生率：约发生率：约1-1.51-1.5次人次人/ /年年 原因：原因：90% V90% V狭窄狭窄 ，术后立即闭塞，术后立即闭塞 解剖因素解剖因素 58-8158-81 （中心（中心V V及吻合口及吻合口2-3cm2-3cm内内V V或移植物本或移植物本身狭窄身狭窄 ）继发因素：低血压、容量缺失、压迫继发因素：低血压、容量缺失、压迫 、急性血栓形成、急性血栓形成 、切应力效应及生长因子切应力效应及生长因子自体动静脉内瘘狭窄的监测自体动静脉内瘘狭窄的监测自体动静脉内瘘狭窄监督同动静脉移植血管瘘。如果可自体动静脉内瘘狭窄监督同动静脉移植血管瘘。如果可能，直接监测流量。监测动静脉移植血管瘘的方法（即能，直接监测流量。监测动静脉移植血管瘘的方法（即动态、静态静脉压）对自体动静脉内瘘来说不够精确动态、静态静脉压）对自体动静脉内瘘来说不够精确血流量血流量300ml/min20%/20%/月，提示需要早期干预月，提示需要早期干预分型：分型：瘘口狭窄瘘口狭窄 50%50% 近瘘口近瘘口V V弯曲段弯曲段 狭窄少进展狭窄少进展 近瘘口近瘘口V V直行段直行段狭窄进展狭窄进展瘘闭瘘闭形态学分类：形态学分类： 软性软性58% 58% 硬性硬性8% 8% 混合性混合性32% 32% 钙化钙化 移植血管瘘狭窄的前瞻性监测移植血管瘘狭窄的前瞻性监测 A.A.通路流量：通路流量：600ml/min0.4 0.4 造影造影C.C.动态静脉压：血透开始的动态静脉压：血透开始的5min5min，血流，血流200ml/min200ml/min，1515号针测定。界限号针测定。界限 125-150mmHg 125-150mmHg D.D.测量通路再循环测量通路再循环F.F.无法解释的透析剂量下降（无法解释的透析剂量下降（URRURR，KT/VKT/V）G.G.查体，手臂持续肿胀，移植血管血块凝集，拔针后出血时间延长，瘘搏查体，手臂持续肿胀，移植血管血块凝集，拔针后出血时间延长，瘘搏动和震颤的性质改变动和震颤的性质改变H.H.泵前动脉负压增加，阻止血流量上升泵前动脉负压增加，阻止血流量上升血管通路狭窄干预标准血管通路狭窄干预标准狭窄程度狭窄程度移植血管移植血管内瘘内瘘动脉端动脉端静脉端静脉端动脉端动脉端静脉端静脉端直径直径50%50%直径直径50%50%0.350.350.740.740.150.150.490.490.130.130.430.430.080.080.340.34流出静脉流出静脉0.75or0.50.75or0.50.43or0.350.43or0.35通路内通路内0.650.65或或0.50.50.430.43或或0.350.35流入动脉流入动脉0.30.3临床表现临床表现0.13+0.13+临床临床表现表现临床表现临床表现血管通路再循环血管通路再循环透析器后的透析器后的V V管路血直接回流透析器管路血直接回流透析器 ，即，即A-VA-V瘘针之间的逆流瘘针之间的逆流 当泵入透析器的血流超过通路中的血流量时当泵入透析器的血流超过通路中的血流量时再循环再循环 原因：原因：(1)(1)通路狭窄，通常在通路狭窄，通常在V V吻合口或近端吻合口或近端（2 2）周围血管病、心输出量减少）周围血管病、心输出量减少 (3)(3)穿刺针位置不当，针距太近或穿刺针位置不当，针距太近或A-VA-V针置反。针置反。 危害危害: : 清除率下降清除率下降意义：意义：（1 1）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足（2 2）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成尿素再循环：尿素再循环：测定方法简单测定方法简单不需要特殊设备不需要特殊设备重复性较差重复性较差首选首选2 2针测定法针测定法 尿素再循环尿素再循环2 2针测定法针测定法停止超滤停止超滤分别从动脉（分别从动脉（A A）和静脉（和静脉（V V）端采血端采血将血泵速度降至将血泵速度降至120120ml/minml/min，持续持续1010秒秒停血泵停血泵从动脉采血点取系统（从动脉采血点取系统（S S）血标本血标本再循环：再循环：URUR（% %）=100=100（S-AS-A）/ /（S-VS-V）UR10%UR10%，应行血管造影或多普勒超声检查应行血管造影或多普勒超声检查血管通路再循环测定血管通路再循环测定压迫穿刺针间的瘘管压迫穿刺针间的瘘管 ，V V压压,A,A压压或无变化或无变化 功能良好功能良好 （1 1）压力变化则相反）压力变化则相反 存在再循环存在再循环 （2 2）V V出口狭窄出口狭窄 ，V V回路压回路压 ，A A压压- ; - ; A A狭窄时，透析器狭窄时，透析器A A管压可管压可 （3 3）透析器前后）透析器前后BUNBUN：Fr=(CsFr=(CsCa)Ca)(Cs(CsCv) Cv) 大于大于1515 血管狭窄血管狭窄 Fr:Fr:再循环分数；再循环分数；CaCa、Cv:Cv:透析器透析器A-VA-V端端BUNBUN；Cs:Cs:外周血外周血BUNBUN ( (在低流量在低流量50ml/min 150ml/min 1分钟后或停流后，取对侧分钟后或停流后，取对侧V V血测定血测定 ) )静脉压监测静脉压监测VPVP用于判断静脉针下游是否存在狭窄用于判断静脉针下游是否存在狭窄VPVP监测方法：监测方法：动态动态VPVP静态静态VPVP静态静态VPVP排除了动态排除了动态VPVP监测中一些人为影响因素，因监测中一些人为影响因素，因此提高了判断狭窄的准确度此提高了判断狭窄的准确度动态动态VPVP测定测定在首次使用内瘘时，应测定在首次使用内瘘时，应测定VPVP基础值基础值选用选用1515G G穿刺针，血泵速度为穿刺针，血泵速度为200200ml/minml/minVPVP必须连续必须连续3 3次超过高限，才确定为有意义次超过高限，才确定为有意义VPVP值呈逐渐增长趋势更有预示价值值呈逐渐增长趋势更有预示价值VPVP连续连续3 3次超过次超过125125mmHgmmHg，则狭窄的可能性高于则狭窄的可能性高于50% 50% ，需行血管造影或多普勒超声检查需行血管造影或多普勒超声检查静态静态VPVP测定测定首次使用内瘘时，测定首次使用内瘘时，测定VPVP基础值基础值测量内瘘对侧手臂测量内瘘对侧手臂MAPMAP停泵，在静脉壶上游夹住静脉管路停泵，在静脉壶上游夹住静脉管路监测监测30304040秒，确定静脉壶压力（秒，确定静脉壶压力（VPVPDCDC）已稳定已稳定内瘘内瘘VPVP（VPVPIAIA）：）：VPVPIAIAVPVPDCDC（0.35H0.35H3.43.4）校正校正VPVP（VPVPIAIA）/MAP/MAP校校正正VPVP连连续续2 2周周0.500.50，则则存存在在狭狭窄窄的的可可能能性性50%50%，建建议议血管造影或多普勒超声检查血管造影或多普勒超声检查内内 容容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后护理内瘘血管术后护理内瘘血管使用前检查内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育内瘘血管健康教育永久性内瘘维护评估步骤永久性内瘘维护评估步骤血管通路检测（每月血管通路检测（每月1 1次）次）异常：异常：移植性内瘘移植性内瘘600ml/min600ml/min自体内瘘自体内瘘500ml/min500ml/min四个月内流量减少四个月内流量减少25%25%正常：正常：移植性内瘘移植性内瘘600ml/min600ml/min自体内瘘自体内瘘500ml/min500ml/min异常：异常：自体内瘘自体内瘘2000ml/min2000ml/min查找是否存在窃血综合症，查找是否存在窃血综合症，高心输出量和心功能不全高心输出量和心功能不全瘘管造影瘘管造影正常：正常：5%5%异常：异常：95%95%介入治疗：介入治疗：PTA/PTA/溶栓溶栓/ /支架支架治疗失败治疗失败再次评价血再次评价血管通路检测管通路检测手术修整或重建手术修整或重建动静脉流量比原来增加动静脉流量比原来增加300-400300-400或达或达1000ml/min1000ml/min，恢复基础水平，恢复基础水平不达标不达标达标达标肾病专家再次评估肾病专家再次评估通路功能不全原因通路功能不全原因警警 告告警警 告告透析透析作用和作用和内瘘内瘘寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，缩短使用寿命缩短使用寿命。再循环率降到最低依赖于正确的穿刺位置：刚透析过的血再循环率降到最低依赖于正确的穿刺位置：刚透析过的血液又直接回到透析器，即称为通路再循环，再循环的血液液又直接回到透析器，即称为通路再循环，再循环的血液越少越好，合适的动脉和静脉穿刺间距可以使再循环的血越少越好，合适的动脉和静脉穿刺间距可以使再循环的血液减少。液减少。最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速度度：粗：粗细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且保证红细胞不受到破坏。保证红细胞不受到破坏。正确的拔针方法减少对血管壁的损伤：动作稳、顺应性强、正确的拔针方法减少对血管壁的损伤：动作稳、顺应性强、压迫点准确、压迫力度适宜，能够使血管的损伤降低。压迫点准确、压迫力度适宜，能够使血管的损伤降低。穿刺前的评估穿刺前的评估穿刺前必须进行评估穿刺前必须进行评估简单的方法简单的方法 望：望：红、肿、皮疹、淤青红、肿、皮疹、淤青 触：触：用手触摸吻合口处的用手触摸吻合口处的“猫喘猫喘” 扎上止血带，触摸静脉弹性、深浅扎上止血带，触摸静脉弹性、深浅清洁与消毒的问题清洁与消毒的问题消毒时止血带必须松开消毒时止血带必须松开，建议建议使用自己的止血带或者不用止使用自己的止血带或者不用止血带血带肥皂清洗穿刺处（家中）肥皂清洗穿刺处（家中）护士的手护士的手卫生卫生治疗盘或治疗车是清洁的治疗盘或治疗车是清洁的穿刺处铺有治疗巾穿刺处铺有治疗巾消毒的范围消毒的范围达标达标、次数、次数达标达标碘酒或碘伏消毒碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的广也可以使用其它的广谱杀菌剂谱杀菌剂不建议使用酒精消毒不建议使用酒精消毒遵循遵循sopsop标准标准严格无菌操作严格无菌操作穿刺的部位穿刺的部位选择成熟的内瘘血管穿刺，有计划的进行选择成熟的内瘘血管穿刺，有计划的进行穿刺，为长期使用做准备穿刺，为长期使用做准备避免穿刺疤痕、静脉瓣或动脉瘤处避免穿刺疤痕、静脉瓣或动脉瘤处穿刺的顺序穿刺的顺序建议先穿刺静脉建议先穿刺静脉也可以根据护士个人喜好，先穿刺容易穿刺也可以根据护士个人喜好，先穿刺容易穿刺的部位的部位两次穿刺不成功一定寻求他人的帮助两次穿刺不成功一定寻求他人的帮助穿刺针的斜面穿刺针的斜面DOQIDOQI指南：拉紧皮肤，斜面向上指南：拉紧皮肤，斜面向上2525度角缓慢进度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转针，穿刺成功后，将其翻转180180度，斜面向下度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转再缓慢进针达到需要深度后将针翻转180180度度。穿刺的方向穿刺的方向DOKIDOKI指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于能够提供最大血流量，使再循环量小于10%10%或不存在。或不存在。专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向）心端（向心方向）已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺 - - 摘自王玉柱摘自王玉柱血液净化通路血液净化通路穿刺的方向穿刺的方向有文献报道：有文献报道：2020例患者例患者200200次向心穿刺次向心穿刺200200次离心穿刺，再循环率和次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。透析充分性比较没有统计学差异。 - -向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响的影响王雪梅王雪梅护理研究护理研究再循环测定方法再循环测定方法：R=(S-A)/(S-V).100%R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性透析充分性(Kt/v)(Kt/v)测定测定 如：如：费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能 穿刺针的间距穿刺针的间距传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据据8cm8cm能降低再循环。能降低再循环。临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。近年来的研究发现近年来的研究发现1 1、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环2 2、针距、针距10cm10cm没有再循环发生没有再循环发生3 3、内瘘血管超声显示血流、内瘘血管超声显示血流600ml/min600ml/min，间距，间距4cm4cm时，时，没有再循环发生没有再循环发生新内瘘的穿刺方法新内瘘的穿刺方法前几次成功穿刺尤为重要前几次成功穿刺尤为重要先使用小号的穿刺针，先使用小号的穿刺针，3-53-5次后再使用大号穿刺针次后再使用大号穿刺针动脉穿刺点距离吻合口要稍远动脉穿刺点距离吻合口要稍远5cm5cm，避免较大的血，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿流冲击力造成穿刺处的血肿如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用管进一步成熟后再使用穿刺点的移动穿刺点的移动坚决不打坚决不打“定点针定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流绳梯式的移动更科学绳梯式的移动更科学纽扣穿刺法存在缺陷纽扣穿刺法存在缺陷进针的长度进针的长度全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感进入进入2/32/3或或1/21/2：能够保证足够的血流，易于固：能够保证足够的血流，易于固定，患者感觉舒适定，患者感觉舒适进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移动上臂时易于动上臂时易于滑滑出出怎怎 样样 拔拔 针针在针尖拔出皮肤的同时按压血管在针尖拔出皮肤的同时按压血管同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点并不是按压力量越大止血越好并不是按压力量越大止血越好也不是按压时间越长止血越好也不是按压时间越长止血越好穿刺针拔针技巧穿刺针拔针技巧速度速度: : 拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强 减少对血管壁的损伤作用减少对血管壁的损伤作用力度力度: : 能听到杂音或触及震颤能听到杂音或触及震颤, , 同时不出血为宜同时不出血为宜时间时间: : 以宽胶布压迫穿刺点以宽胶布压迫穿刺点15-3015-30分钟分钟, , 可以用弹力可以用弹力 绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成 拔针后向病人交代拔针后向病人交代经验经验: : 30 30分钟取绷带分钟取绷带 6060分钟取纱布胶布分钟取纱布胶布 1212小时取创可贴小时取创可贴 2424小时后活动、护小时后活动、护理、洗澡理、洗澡洗疗妥使用方法洗疗妥使用方法透析结束后透析结束后2424小时后使用小时后使用使用前温水清洗血管肢体并擦干使用前温水清洗血管肢体并擦干穿刺点及血管涂擦洗疗妥穿刺点及血管涂擦洗疗妥1515分钟至分钟至吸收，吸收，1-21-2次次/ /日日血肿、淤血、硬结血管涂擦血肿、淤血、硬结血管涂擦1515分钟分钟后，再次涂抹洗疗妥，并用保鲜薄后，再次涂抹洗疗妥，并用保鲜薄膜包裹，外敷热水袋膜包裹，外敷热水袋15-3015-30分钟，分钟，2-2-3 3次次/ /日日穿刺困难：穿刺困难：血肿的处理血肿的处理没有开始透析没有开始透析情况下，情况下，建议立即拔出穿刺针建议立即拔出穿刺针并压迫止血，立即冰袋冷敷并压迫止血，立即冰袋冷敷在透析治疗中建议暂时不拔针在透析治疗中建议暂时不拔针另外寻找穿刺处穿刺继续透析另外寻找穿刺处穿刺继续透析记记 录录记录每一个患者的内瘘血管的分类及长期目标记录每一个患者的内瘘血管的分类及长期目标记录每一个内瘘穿刺时遇到的困难记录每一个内瘘穿刺时遇到的困难记录透析治疗中内瘘出现的每一个特殊情况及并记录透析治疗中内瘘出现的每一个特殊情况及并发症的发生率发症的发生率结结 语语血管通路血管通路内瘘，是血液透析患者的生命线内瘘，是血液透析患者的生命线护士的穿刺技术水平通过理论和实践学习是可以提护士的穿刺技术水平通过理论和实践学习是可以提高的高的聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话