激光在眼底病治疗中的激光在眼底病治疗中的应用应用 2017.11.17一、一、影响激光光凝效应的相关因素影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型色素类型（1 1）黑色素（）黑色素（RPERPE、脉络膜）、脉络膜） （2 2）血色素（视网膜、脉络膜）血色素（视网膜、脉络膜A A） （3 3）叶黄素（）叶黄素（黄斑区中心凹黄斑区中心凹1/3 PD1/3 PD内丛状层、内丛状层、老年人晶状体核老年人晶状体核）黑色素黑色素: :蓝、绿蓝、绿 黄黄 不可见红外不可见红外 ( (不吸收不吸收) )血色素血色素（氧合（氧合HbHb）: :黄黄 绿绿 红红( (不吸收不吸收) )叶黄素叶黄素: :紫、蓝紫、蓝 绿绿 黄、红、近红外黄、红、近红外( (不吸收不吸收) )2 2、激光波长、激光波长 - - 穿透深度不同穿透深度不同穿透深度不同穿透深度不同1）病变性质）病变性质 视网膜出血、水肿：视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外）不吸收、高穿透（红、红外） 视网膜脉络膜血管瘤：视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄高吸收（黄 绿）绿） 局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外）局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外）2）病变）病变部位及层次部位及层次后极后极-周边：绿（周边：绿（RPE吸收高，不穿透吸收高，不穿透Bruch膜）膜）黄斑：黄斑：黄黄 红、绿红、绿视网膜下（脉络膜）：视网膜下（脉络膜）：红、红外红、红外3）病变所含色素）病变所含色素 黑色素黑色素: :蓝、绿蓝、绿 黄黄 不可见红外不可见红外 ( (不吸收不吸收) )血色素血色素（氧合（氧合HbHb）: :黄黄 绿绿 红红( (不吸收不吸收) )叶黄素叶黄素: :紫、蓝紫、蓝 绿绿 黄、红、近红外黄、红、近红外( (不吸收不吸收) ) 眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大4 4）屈光间质）屈光间质正常透光率：75%-95% 透明：视网膜光凝（绿） 混浊：黄、红（绿光散射） 玻血：红（高穿透）3、激光能量激光能量 参数：参数： 光斑直径（光斑直径（mm）照射面积（照射面积（A A，cm2cm2） 输出功率（输出功率（P P，mWmW） 曝光时间（曝光时间（T T，s s） 其他：能量密度其他：能量密度（D D，J J） D=P*T/AD=P*T/A 1 1）光斑直径）光斑直径：通过改变通过改变光斑直径调整光斑直径调整照射面积照射面积 （治疗部位、目的、病灶形态及大小）（治疗部位、目的、病灶形态及大小）太小太小能量密度过集中能量密度过集中破坏破坏Bruch膜膜出血、出血、CNV太大太大光斑中央萎缩光斑中央萎缩无粘连无粘连 接近中心凹：接近中心凹：50mm 黄斑区：黄斑区：100200mm 后极部：后极部：200300mm 周边部：周边部：200500mm目的：目的：消除无灌注区消除无灌注区 PDRPDR（较大）（较大） 增强粘连瘢痕增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）网脱、裂孔（较小）2 2）曝光时间）曝光时间：光斑反应局限性、深度光斑反应局限性、深度短短，作用局限，边缘锐利作用局限，边缘锐利黄黄斑斑长，长，网膜网膜水肿水肿重，边缘模糊，重，边缘模糊，深处扩展深处扩展脉络膜、脉络膜、 视网膜外层视网膜外层 黄斑：黄斑：0.050.050.1S0.1S 后极、周边：后极、周边：0.20.20.4S0.4S PPT PPT：83S83S，脉络膜肿瘤，脉络膜肿瘤124124166S166S TTT TTT：1 13min3)3)激光功率：激光功率：（性质、部位）（性质、部位） 波长波长光斑大小、光斑大小、TP P P：调到较低，：调到较低，根据根据光斑反应光斑反应逐渐上调逐渐上调二、眼底病激光热效应光斑反二、眼底病激光热效应光斑反应分级应分级1.1.有效光斑有效光斑： 保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。不同部位、性质的病变，有效光斑不同。不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。2.Tos2.Tos分级法分级法（光斑强度、组织病理学改变）（光斑强度、组织病理学改变）级级级级外观外观浅灰，依稀可见浅灰，依稀可见灰白，外有灰白，外有1个雾个雾状淡灰环状淡灰环浓白，有浓白，有2个淡个淡灰环灰环强白，外为灰白强白，外为灰白环环组织组织病理病理RPERPE、外颗粒层、外颗粒层内、外核层、内、外核层、RPE视网膜全层，视视网膜全层，视细胞、细胞、RPE，急性急性期期24hRPE、脉络膜毛细、脉络膜毛细血管：水肿血管：水肿视细胞核坏死、视细胞核坏死、RPE层损伤层损伤内核层坏死，外内核层坏死，外核层、核层、RPE坏死坏死网膜血管阻塞，网膜血管阻塞，脉大中血管坏死、脉大中血管坏死、毛细血管阻塞毛细血管阻塞恢复恢复期期1-3月月RPE移行至光斑区，移行至光斑区，视细胞内外节恢复视细胞内外节恢复正常正常内核层、脉络膜内核层、脉络膜毛细血管阻塞毛细血管阻塞瘢痕瘢痕视网膜全层萎缩，视网膜全层萎缩，RPE无增生，不无增生，不形成瘢痕形成瘢痕作用作用破坏失代偿破坏失代偿RPE，刺激刺激RPE活性，促活性，促进进RPE增生，增生，1.不形成脉络膜视不形成脉络膜视网膜瘢痕网膜瘢痕2.不损伤不损伤视网膜内层视网膜内层1.抑制视网膜内抑制视网膜内层渗漏，耗氧层渗漏，耗氧 2.瘢痕粘连瘢痕粘连视网膜全层损伤，视网膜全层损伤，脉大中血管破坏、脉大中血管破坏、毛细血管阻塞毛细血管阻塞应用应用RPE渗漏渗漏:CSC、CME不适用：不适用：1.裂孔、裂孔、格子样变性格子样变性2.血管渗漏血管渗漏视网膜血管性、视网膜血管性、裂孔、格子样变裂孔、格子样变性性脉络膜视网膜肿脉络膜视网膜肿瘤（恶性肿瘤）瘤（恶性肿瘤）三三. .眼底光凝治疗的基本条件眼底光凝治疗的基本条件l屈光间质基本清晰屈光间质基本清晰l光凝主要作用在光凝主要作用在RPERPE时视网膜下的积液或其它时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有或没有l应有应有FFAFFA的定性和定位的定性和定位l病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 m m （无血管区边缘外无血管区边缘外250 250 m m ）之外之外l治疗的目的要明确治疗的目的要明确四、激光光凝的不良反应及预防四、激光光凝的不良反应及预防l刺激纤维增生刺激纤维增生l出血出血l中心凹受损中心凹受损预防预防正确选用波长，避免过度光凝正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击中心凹准确定位，不要误击（DRDR，CRVOCRVO有时中心凹位置不清有时中心凹位置不清）五、激光光凝在眼底病治疗中的应用五、激光光凝在眼底病治疗中的应用糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）光凝治疗中的光凝治疗中的若干问题若干问题l各期激光治疗的目的及适应证不同各期激光治疗的目的及适应证不同l各具体患者治疗方案的不同个体化各具体患者治疗方案的不同个体化（一）（一）NPDRNPDR1 1、激光治疗的适应证、激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；黄斑局限性水肿（组织增厚；FFAFFA局限渗漏）局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）状渗出）黄斑囊样水肿（黄斑囊样水肿（CMECME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532532、氪黄）、氪黄）2 2、光凝治疗的技术要求、光凝治疗的技术要求局部光凝（黄斑微血管瘤）黄绿 50 m，0.05 0.1 S 微血管瘤变白、变暗格子样或C字形光凝（黄斑水肿）黄绿 50 100m 0.1 S 淡灰色或- -级光斑局部光凝局部光凝格栅样光凝格栅样光凝3 3、影响、影响NPDRNPDR视力预后的因素视力预后的因素l黄斑毛细血管拱环损坏黄斑毛细血管拱环损坏l长期囊样水肿继发黄斑变性长期囊样水肿继发黄斑变性l渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生生。( (二二) )重度重度NPDRNPDRPPDRPPDR的激光治疗的激光治疗1 1、诊断依据诊断依据以下三项中的任何一项：以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4 4个象限，个象限，串珠状静脉见于串珠状静脉见于2 2个象限；个象限；视网膜内异常微血管（视网膜内异常微血管（IRMAIRMA）见于见于1 1个象限个象限（如有二项改变称为极重（如有二项改变称为极重NPDRNPDR（1 1年内年内45%45%PDRPDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）期）2 2、PPDRPPDR的光凝方式的光凝方式原则上全视网膜光凝（原则上全视网膜光凝（PRPPRP）黄斑格栅样光凝黄斑格栅样光凝全视网膜光凝（全视网膜光凝（全视网膜光凝（全视网膜光凝（PRPPRPPRPPRP）绿黄 后极部：200-300 m，赤道部：300-500 m 0.2 0.4 S 级次全视网次全视网膜光凝膜光凝全视网膜光全视网膜光凝凝超全视网膜光凝超全视网膜光凝( (包括赤道部到远周包括赤道部到远周边部边部) )光斑间距光斑间距（/ /个）个）221-21-20.5-10.5-1 点数点数650-650-120012001200-20001200-20001600-24001600-2400每象限每象限300-500300-500300-500300-500400-600400-600间隔时间间隔时间- -1 1周周3-43-4天天 分次分次2 23-43-43-43-4适应证适应证PPDRPPDRPDRPDR严重严重PDRPDR（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDRPDR）的激光治疗的激光治疗PDRPDR病变特征：在病变特征：在NPDRNPDR基础上，出现基础上，出现新生血管新生血管突突破内界膜，伴有破内界膜，伴有纤维增殖纤维增殖。一般过程：。一般过程：初期：初期：细小新生血管细小新生血管，伴有很少纤维组织；，伴有很少纤维组织；中期：新生血管发展增大，中期：新生血管发展增大，纤维纤维组织加组织加多多；晚期：新生血管相对减少，晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：光凝方式：PRPPRP黄斑光凝黄斑光凝（四）全视网膜激光治疗（四）全视网膜激光治疗（PRPPRP）的基本理的基本理论与操作论与操作1 1、理论根据、理论根据减少或消除产生减少或消除产生VEGFVEGF的视网膜缺氧区的视网膜缺氧区光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜氧气从脉络膜弥漫到视网膜破坏不健康的无灌注区视网膜以改善破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应视网膜，特别是黄斑区血氧供应破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿漏血管以减少、消除水肿2 2、PRPPRP的技术要点的技术要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间0.10.2S 功率250500mw 点数10001500点分34次完成级光斑 （3 3）有关事项）有关事项术前的解释十分重要：术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书必要时签知情同意书术中：患者的配合、疼痛感的处理术中：患者的配合、疼痛感的处理术后：随访的重要性术后：随访的重要性追加光凝追加光凝糖尿病性黄斑水肿的激光治疗糖尿病性黄斑水肿的激光治疗1 1、黄斑水肿的病因病理、黄斑水肿的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙水肿 CME2.病理机制病理机制RPE排水功能受损液体积聚在神经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引3 3、黄斑水肿的诊断、黄斑水肿的诊断l检眼镜：难于作出检眼镜：难于作出CMECME确切诊断确切诊断l三面镜或三面镜或9090D D前置镜：囊样间隙的观察前置镜：囊样间隙的观察lFFAFFA：金标准金标准lOCTOCT：直观直观4 4、黄斑水肿的治疗方法、黄斑水肿的治疗方法l氩绿、氪黄氩绿、氪黄（混晶体）（混晶体）、倍频、倍频YAGYAGl光斑直径：光斑直径：10100 0 200 200 m ml曝光时间：曝光时间：0.0.0505 0.2 0.2S S l功率：功率：100 100 300 300mwmw微血管瘤：轻度发白微血管瘤：轻度发白 级弥漫性水肿：格栅状光凝弥漫性水肿：格栅状光凝 级