肺结核合并心功能不全教学查房查房目的查房目的巩固肺结核合并合并心功能不全的相关知识正确制定护理计划主主护理问题护理问题护理措施护理措施知识链接知识链接要要护理目标护理目标要要效果评价效果评价提提病历资料病历资料病历资料病历资料姓名：马日福姓名：马日福 床号：床号：7 71010床床性别：男性别：男 年龄：年龄：6363岁岁入院时间入院时间:201:2015 5. .4 4. .2929 入院方式：扶入入院方式：扶入主因：间断咳嗽、咳痰、气短主因：间断咳嗽、咳痰、气短3 3年，年，加重伴发热加重伴发热1 1月月 病历资料病历资料患者于患者于3 3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短，间断发作，咳少量白色粘痰，无气短，间断发作，咳少量白色粘痰，无异味，活动后气短明显，间断于当地卫异味，活动后气短明显，间断于当地卫生所消炎治疗，症状时轻时重反复出现。生所消炎治疗，症状时轻时重反复出现。曾于曾于2013.42013.4月就诊于本院，诊断为月就诊于本院，诊断为“肺肺结核、结核、COPDCOPD”，口服免费抗痨药半年，口服免费抗痨药半年，症状改善，自行停药。近症状改善，自行停药。近1 1月上述症状加月上述症状加重，伴午后低热，最高体温达重，伴午后低热，最高体温达3838，再，再次消炎治疗无效，就诊于本次消炎治疗无效，就诊于本 院。院。现现病病史史病历资料病历资料既往史既往史肺结核肺结核3年年过敏史过敏史无无家族史家族史家族成员无遗传病及传染病史家族成员无遗传病及传染病史家族成员无遗传病及传染病史护理体检护理体检入院时：T T：36.4 36.4 P P：9494次/ /分 R R：2424次/ /分 BP:94/70mmHgBP:94/70mmHg意识清醒，情绪稳定，慢性病容，气短明显，不能平卧，口唇及四肢末梢紫绀明显，间断咳嗽，可自行咳出少量黄色粘痰，自理能力评分：5555分，评为高危跌倒/ /坠床人群（评分：4 4分）。胸廓 视诊：胸廓对称，肋间隙等距肺部 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整 触诊：两侧呼吸度均等，触觉语颤无明显 增强，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊：双肺呈过轻音，肺肝浊音界位于右 锁骨中线第6 6肋间 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音及 喘鸣音护理体检护理体检病情变化病情变化 阶段 项目 入院时住院期间目前口唇及四肢末梢紫绀明显紫绀减轻 紫绀减轻咳嗽、咳痰间断、黄痰偶咳、黄痰偶咳、白痰体温36.4 36.4 4.304.305.15.15.25.236.1 36.1 - -36.7 36.7 7:0038.819:003917：0037.9自理能力5555分分停病重后停病重后7070分分8585分分治疗经过治疗经过氧疗：持续鼻导管吸氧3-53-5升/ /分，持续心电血氧监护 ，心电示波：窦性心律，律齐，SPO2SPO2波动在:82%89%:82%89%之间, ,于5.85.8停止心电监护，血氧饱和度改为2h/2h/日，波动在86%93%86%93%之间；抗感染治疗：入院后给予静脉点滴：克林霉素 0.5g0.5g，4.304.30停，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠2 2.0 .0 g g 至今，左氧氟沙星0.4g0.4g；抗结核治疗：异烟肼0.3g0.3g、利福平0.3g0.3g、乙胺丁醇0.75g0.75g，口服；静脉点滴：利福平0.3g0.3g；止止咳咳平平喘喘治治疗疗：二二羟羟丙丙茶茶碱碱0.5g0.5g、盐盐酸酸溴溴己己新新4mg4mg；复复方方甘甘草草片片 2 2片片，口口服服。氧氧化化雾雾化化：特特布布他他林林5mg5mg、布布地地奈奈德德1mg1mg，2/2/日日于于5.115.11改改1/1/日日。沙沙，沙美特罗替卡吸入剂沙美特罗替卡吸入剂100100h h对对症症治治疗疗：患患者者于于4 4月月3030日日、5 5月月1 1日日、2 2日日体体温温增增高高，给予柴胡、复方氨林巴比妥各，给予柴胡、复方氨林巴比妥各2ml2ml肌注肌注。治疗经过治疗经过辅助检查辅助检查血气分析PH：7.47PO2：42 mmHgPCO2：38mmHgSpo2：78%Na：135mmol/L4.29 5.5 4.30 PH：7.49PO2：49 mmHgPCO2：34mmHgSpo2：86%Na：131mmol/LPH：7.48PO2：42 mmHgPCO2：36mmHgSpo2：80%Na：136mmol/L血常规5.3 4.30 4.30 NEUT%:LYMPH %:16.22%C-反应蛋：反应蛋：200mg/LNEUT%:71.5%LYMPH %:11.64%WBC:11.87109/L红细胞沉降率 ESR：38 mm/h 5.13 NEUT%:63.8%LYMPH %:23%WBC:9109/L辅助检查辅助检查电解质电解质4.30日日 Na：134.6 mmol/L5.3日日 Na：134.3 mmol/L5.6日日 Na：134.5 mmol/L肝功能肝功能4.30日日 白蛋白：白蛋白：28.7 g/L5.13日日 白蛋白：白蛋白：32.9 g/LB B型钠尿肽型钠尿肽4.30日日 BNP:162.9pg/ml 5.3日日 BNP: 24.68 pg/ml CTCT两肺结核伴右肺空洞形成，肺气肿两肺结核伴右肺空洞形成，肺气肿根据上述病例介绍，你认为此患者可诊断为哪些疾病？诊断：1 1、双肺继发型肺结核涂（未）复治合 并肺部感染 2 2、COPDCOPD急性加重期、型呼吸衰竭3 3、肺心病、心功能级 4 4、电解质失衡（低钠血症）根据上述疾病诊断，你认为观察要点和存在的护理问题有哪些？观察要点观察要点生生命命体体征征、瞳瞳孔孔、意意识识、情情绪绪、精精神神、饮饮食食、睡睡眠眠、排排泄泄、自自理理能能力力、出出入入量量、用用药药疗疗效效及及不不良良反反应应、管管路路通通常常情情况况，咳咳嗽嗽、痰痰液液的的色色、质质、量量，午午后后低低热热、呼呼吸吸困困难难及及口口唇唇、四四肢肢末末梢梢紫紫绀绀程程度度及及改改善善情情况况，相相关关化化验验结结果果，心心功功能能的的分级及恢复情况分级及恢复情况1 1、气体交换受损2 2、营养失调、活动无耐力、生活自理缺陷3 3、知识缺乏4 4、有皮肤完整性受损的危险 5 5、电解质失衡 低钠血症6 6、有感染的危险7 7、有传播感染的危险 8 8、执行方案无效 自行调节输液速度9 9、潜在并发症 窒息、休克、心律失常存在的护理问题存在的护理问题护理诊断护理诊断1诊诊断断：气气体体交交换换受受损损 与与心心功功能能不不全全、肺肺部部疾疾病病及及感感染染、不不能能有有效效咳咳嗽嗽、咳痰有关咳痰有关目标：病人呼吸困难及缺氧程度改善或减轻目标：病人呼吸困难及缺氧程度改善或减轻措措施施：1 1、定定时时通通风风换换气气（避避免免对对流流风风），保保持持病病房房空空气气清清新新，为为患患者者提提供供舒舒适适、安安静静的的休休息息环环境境，病病房房温温度度18-2218-22，湿湿度度50%-60&50%-60&。可可采采取取半半卧位休息。卧位休息。 2 2、告告知知病病人人及及家家属属预预防防肺肺部部感感染染的的方方法法：如如避避免免受受凉凉、潮潮湿湿、戒戒烟等烟等. . 3 3、观观察察患患者者咳咳嗽嗽情情况况及及痰痰液液的的色色、质质、量量，以以及及缺缺氧氧的的程程度度及及改改善情况善情况. . 4 4、遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧安全指导。、遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧安全指导。 护理诊断护理诊断1 5 5、遵医嘱应用消炎、止喘、化痰、扩张支气管药物，注意观察药物的疗效及不良反应。静脉输液速度应控制在滴分。 6 6、协助患者翻身、叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅。指导患者正确咳嗽、排痰的方法：尽可能取坐位，缓慢深呼吸5-65-6次，屏气3-5s3-5s，身体前倾，进行2-32-3次短而有力的咳嗽，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 7 7、定期检测动脉血气评价：患者呼吸困难及缺氧程度较前明显改善 护理诊断护理诊断2诊断：营养失调、活动无耐力、生活自理缺陷 与心输出量减少、组织缺氧、疾病消耗及限制、四肢乏 力有关目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平，生活极大部分可自理。措施：1 1、卧床休息，部分生活由护士或护士指导其家属协助完成，尽可能减少体力消耗。 2 2、疾病恢复期要逐渐增加活动量，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。活动时注意 监测心率、呼吸、面色等，发现异常，立即报告医生。 3 3、让病人了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 4 4、长期卧床患者适度进行肢体活动，以防并发症的发生。 5 5、给予氧气吸入。 6 6、加强生活护理、基础护理及巡视，保持各管道通畅，并妥善固定。 7 7、教会患者使用呼叫器 8 8、做好预防跌倒/ /坠床的相关告知。评价：目前患者下床活动，心慌、气短不明显。自理能力轻度依赖。护理诊断护理诊断2护理诊断护理诊断3诊断：知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺乏了解有关目标：病人对疾病知识有所了解措施：1 1、饮食指导：鼓励进食高蛋白、低盐、清淡易消化饮食，适量饮水，水分1500ml1500mld d，钠盐3g3gd d，少食多餐，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。保持大便通畅，防止加重呼吸困难。禁止刺 激性食物，禁烟酒。 2 2、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 3 3、预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 4 4、治疗方案主管医生参与告知评价：患者了解饮食、休息与活动的相关知识护理诊断护理诊断4诊断：有皮肤完整性受损的危险 与疾病限制、长期卧床有关目标：病人皮肤完好无破损措施：1 1、做好六勤, ,即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换 2 2、加强交接班 3 3、加强营养，提高机体抗病力评价：患者皮肤完好无破损护理诊断护理诊断5诊断：电解质失衡 与疾病消耗、摄入量少有关目标：纠正低钠血症措施：1 1、观察精神、意识状况 2 2、准确记录出入量 3 3、定期监测电解质 4 4、遵医嘱应用药物评价：低钠血症仍未纠正护理诊断护理诊断6诊断：有感染的危险 与机体免疫力低下有关目标：有效控制感染措施：1 1、加强基础护理 2 2、注意个人卫生 3 3、严格执行无菌操作 4 4、注意保暖，预防感冒 5 5、在医生指导下合理应用抗菌素评价：护士能够正确无菌操作，感染得到有效控制护理诊断护理诊断7诊断：有传播感染的危险 与肺结核有关目标：采取防护措施，切断传播途径措施：1 1、严禁随地吐痰 2 2、不对他人咳嗽、打喷嚏 3 3、与他人分开餐具 4 4、使用物品定期消毒 5 5、监测痰培养结果 6 6、陪探视人员勤洗手、戴口罩评价：目前未发现传播感染的危险护理诊断护理诊断8诊断：执行方案无效 与知识缺乏自行调节输液速度有关目标：确保护理工作顺利进行措施：1 1、进行宣教，向患者讲解输液速度过快对疾病恢复的影响 2 2、加强巡视 评价：患者对疾病预后的相关知识略有所掌握，目前已不再自行调节输液速度诊断：潜在并发症 窒息、休克、心律失常目标：有效预防并发症的发生措施：1 1、加强宣教 2 2、加强巡视，密切观察病情变化，一旦发现异常，立即报告医生，积 极配合抢救 评价：未发生并发症护理诊断护理诊断9知识链接知识链接呼吸衰竭呼吸衰竭 原原因因 肺通气和（或）肺通气和（或）肺换气功能障碍肺换气功能障碍缺氧缺氧PO2PO2：6060mmHgmmHg缺氧缺氧PO2PO2：605050mmHgmmHg分分型型型型呼衰呼衰型型呼衰呼衰导导 致致分分型型心衰的分型：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭一）左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主： 1 1症状（1 1）程度不同的呼吸困难： 1 1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状， 2 2）端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。 3 3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。 4 4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式 （2 2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导 知识链接知识链接致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。（3 3）乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足所致的主要症状。 （4 4）少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。体征（1 1）肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。（2 2）心脏体征：慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。知识链接知识链接二）右心衰竭以体静脉淤血的表现为主1 1症状（1 1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 （2 2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。2 2体征（1 1）水肿：首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。（2 2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。知识链接知识链接（3 3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。（4 4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。（三）全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。知识链接知识链接知识链接知识链接心功能分级心功能分级特点特点级级病病人人患患有有心心脏脏病病，但但平平时时一一般般活活动动不不引引起起疲疲乏乏、心悸、呼吸困难等症状心悸、呼吸困难等症状级级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级级体体力力活活动动明明显显受受限限，休休息息时时无无症症状状，低低于于平平时时一一般般活活动动量量时时即即可可引引起起上上述述症症状状，休休息息较较长长时时间后症状方可缓解间后症状方可缓解级级不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动，休休息息时时亦亦有有心心衰衰的的症症状，体力活动后加重状，体力活动后加重知识链接知识链接 步步行行试试验验，除除用用以以评评价价心心脏脏的的储储备备功功能能外外，常常用用来来评评价价心心衰衰治治疗疗的的疗效。具体方法如下：疗效。具体方法如下： 步行距离步行距离150m150m150m150m，表明为表明为重度心衰重度心衰 150-425m150-425m150-425m150-425m，表明为表明为中度心衰中度心衰 426-550m426-550m426-550m426-550m，表明为表明为轻度心衰轻度心衰知识链接知识链接沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松 准准纳器纳器 的使用方法的使用方法1 1打开打开用用一一手手握握住住外外壳壳，另另一一手手的的大大拇拇指指放放在在拇拇指指柄柄上上，向向外外推推动动拇拇指直至完全打开。指直至完全打开。2 2推开推开握住准纳器握住准纳器 使得吸嘴对着使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆自己。向外推滑动杆-直至直至发出咔哒声。表明发出咔哒声。表明准纳器准纳器 已做好吸药的准备。已做好吸药的准备。3 3吸入吸入将吸嘴放入口中。将吸嘴放入口中。从从准纳器准纳器 中中深深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。入。然后然后将准纳器从口中拿出，继将准纳器从口中拿出，继续屏气约续屏气约1010秒钟，秒钟，关闭准纳器。关闭准纳器。知识链接知识链接切切记记- -不不要要将将气气呼呼入入准准纳纳器器中中 ；将将吸吸嘴嘴放放入入口口中中。由由准准纳纳器器深深深深地地平平稳稳地地吸吸入入药药物物。切切勿勿从从鼻鼻吸吸入入 ；将将准准纳纳器器从从口口中中拿拿出出 ；继继续续屏屏气气约约1010秒秒钟钟，在在没没有有不不适适的的情情况况下下尽尽量量屏屏住住呼呼吸吸 ；缓缓慢慢恢复呼气。恢复呼气。