郫县人民医院神经内科郫县人民医院神经内科 袁巍袁巍中国急性缺血性卒中中国急性缺血性卒中诊治指南诊治指南 现现 状状2010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾每年用于卒中医疗费用高达400亿元高死亡率高致残率高发病率高费用我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一急性缺血性卒中大量神经元丧失神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年概概 念念 缺血性卒中是指各种原因所致脑部血缺血性卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。性坏死，出现相应神经功能缺损。主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐现场处理及运送现场处理及运送1、处理气道、呼吸和循环问题、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护、心脏监护3、建立静脉通道、建立静脉通道4、吸氧、吸氧5、评估有无低血糖、评估有无低血糖急救处理急救处理现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取1、症状开始时间，、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间最后表现正常的时间做为起病时间；2、近、近期患病史；期患病史；3、既往病史；、既往病史；4、近期用药史、近期用药史应尽快应尽快1、非低血糖患者输含糖液体、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压、过度降低血压3、大量静脉输液、大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查和具备溶栓条件和具备溶栓条件)推荐意见推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 卒中单元卒中单元卒中单元卒中单元(strokeunit)(strokeunit) 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练语言训练语言训练 4心理康复心理康复心理康复心理康复 5健康教育健康教育健康教育健康教育 推荐意见推荐意见收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的医院应尽可能建立医院应尽可能建立卒中单元，所有急卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级级推荐，推荐，A级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查1、平扫、平扫CT：首选：首选 2、多模式多模式CT：识别半暗带，：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值考价值3、标准、标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相) 有费用较高、检查时间长有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限及患者本身的禁忌证等局限4、多模式、多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 梯度回波序列梯度回波序列/SWI可发可发现现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查脑病变检查脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查1、颈动脉双功超声、颈动脉双功超声2、经颅多普勒、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像血管成像(CTA)5、数字减影血管造影、数字减影血管造影(DSA) MRA和和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。同事清楚显示脑病变是其优点。血管病变检查血管病变检查 实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电、血糖、血脂肝肾功能和电解质解质3、心电图和心肌缺血标志物、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数数5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度8、胸部、胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查诊诊 断断 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。者诊断的时间概念有所更新。 目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，任缺血病灶时，无论症状无论症状/体征持续时间长短都可诊断体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状症状/体征持续超过体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数注意多数TIA患者症状不超过患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。诊断标准诊断标准 1、急性起病、急性起病2、局灶神经功能缺损（、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责以上（当缺乏影像学责任病灶时）任病灶时）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、脑、脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血缺血性卒中分型缺血性卒中分型缺血性脑卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞性小动脉闭塞性其他明确病因型不明原因型诊断流程诊断流程 1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中、是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血排除脑出血 3、脑卒中严重程度、脑卒中严重程度?神经功能量表神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗、能否进行溶栓治疗? 5、病因分型、病因分型?TOAST标准标准 推荐意见推荐意见 1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)，有条件有条件时应持续心电监测（时应持续心电监测（级推荐）级推荐）5、用神经功能缺损量表评估同情程度、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)6、应进行血管病变检查、应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）类检查而延误溶栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)一般处理一般处理 （一）呼吸与吸氧（一）呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持、必要时吸氧，应维持氧饱和度氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给。气道功能严重障碍着应给予予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后脑梗死后24H应常规进行心电图检查，应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变变；避免或慎用增加心脏负担的药物；避免或慎用增加心脏负担的药物（三）体温控制（三）体温控制（四）血压控制（四）血压控制1、高血压：、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治）患者接受强化降压治疗对疗对14D内、出院时内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。降压组无明显获益，但可能是安全的。一般处理一般处理 2、卒中后低血压、卒中后低血压推荐意见：推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。（3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗物或开始启动降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。容升压措施。可静脉输注可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题引起心输出量减少的心脏问题一般处理一般处理 （五）血糖：高血糖、低血糖（五）血糖：高血糖、低血糖推荐意见：推荐意见：1、血糖超过、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于、血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。目标是达到正常血糖。（六）营养支持（六）营养支持一般处理推荐意见一般处理推荐意见准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢后开始恢复使用降压药物复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施扩容升压措施血糖超过血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗血糖低于血糖低于28 mmolL时给予时给予1020葡萄糖口服或注射葡萄糖口服或注射治疗治疗正常经口进食者无需额外补充营养。正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。管饲补充营养。溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤特异性治疗特异性治疗溶栓溶栓（1）静脉溶栓：静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术械取栓、血管成形和支架术3H内rtPA静脉溶栓适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=18岁岁4、患者或家属签注知情同意书、患者或家属签注知情同意书3H内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌症：禁忌症：1、近、近3个月有重大头颅外伤或卒中史个月有重大头颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血、可疑蛛网膜下腔出血3、近、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅内货椎管内手术、近期有颅内货椎管内手术7、血压升高：收缩压、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘乘10的的9次方次方/L或其他情况或其他情况11、已口服抗凝剂、已口服抗凝剂IRN1.7或或PT1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制剂货、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常查异常13、血糖、血糖1/3大脑半球）大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益1、轻型卒中、轻型卒中或或症状快速改善的卒中症状快速改善的卒中2、妊娠、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近、近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤5、近、近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血6、近、近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史3-4.5h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症禁忌症适应症：适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续、症状持续3-4.5h3、年龄、年龄=18岁岁4、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：相对禁忌症：1、年龄、年龄80岁岁2、严重卒中（、严重卒中（NIHSS评分评分25分）分）3、口服抗凝药（不考虑、口服抗凝药（不考虑INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=180mmHg或舒张压或舒张压=100mmHg，应增加，应增加血压监测次数，并给予降压治疗血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置延迟安置6、溶栓、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （1）对缺血性脑卒中）对缺血性脑卒中发病发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽证严格筛选患者，尽快静脉给予快静脉给予rtPA溶栓溶栓治疗治疗使用方法：使用方法：rtPA 09 mgks(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其静脉滴注，其中中10在最初在最初1 min内内静脉其余持续滴注静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护患者内应严密监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （2）没有条件使用）没有条件使用rtPA,且发病且发病6h内的缺内的缺血性脑卒中患者，如血性脑卒中患者，如不能使用不能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予尿激酶，应静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择根据适应证严格选择患者患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生，溶于生理盐水理盐水100200m1，持续静脉滴注持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护用药期间应严密监护患者患者(级推荐，级推荐，B级级证据证据)静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （3）不推荐在临床试）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓验以外使用其他溶栓药物药物(1级推荐，级推荐，C级证级证据据)。（4）溶栓患者的抗血）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓应推迟到溶栓24h后开后开始（始（1级推荐，级推荐，B级证级证据据)溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术械取栓、血管成形和支架术血管内介入治疗血管内介入治疗1、动脉溶栓、动脉溶栓 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机个随机对照试验（对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义组之间无统计学意义2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南参看急性期脑梗死介入指南血管内介入治疗推荐意见血管内介入治疗推荐意见 （1）静脉溶栓是血管）静脉溶栓是血管在同的首选方法在同的首选方法(1级推级推荐，荐，B级证据级证据)（2）发病）发病6h内由大脑内由大脑中动脉闭塞导致的严中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓的医院进行动脉溶栓（1级推荐，级推荐，B级证据）级证据）（3）由后循环大动脉）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择患者，经过严格选择后可在有条件的单位后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽然进行动脉溶栓，虽然目前有在发病目前有在发病24h内使内使用的经验，但也应尽用的经验，但也应尽早进行避免时间延误早进行避免时间延误(3级推荐，级推荐，C级证据级证据)血管内介入治疗推荐意见血管内介入治疗推荐意见 （4）机械取栓在严格）机械取栓在严格选择患者的情况下单选择患者的情况下单用货与药物溶栓何用用货与药物溶栓何用可能对血管再通有效可能对血管再通有效（2级推荐，级推荐，B级证据）级证据）但临床效果还需更多但临床效果还需更多随机对照试验验证。随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓分患者使用机械取栓可能是合理的（可能是合理的（2级推级推荐，荐，C级证据。级证据。（5）对于静脉溶栓无）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病或机械取栓（发病8h内）可能是合理的内）可能是合理的(2级推荐，级推荐，B级证据级证据)（6）紧急动脉支架和）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚血管成型术的获益尚未证实，应限于临床未证实，应限于临床试验的环境下使用（试验的环境下使用（3级推荐，级推荐，C级证据级证据抗血小板推荐意见抗血小板推荐意见1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50325mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)抗凝推荐意见抗凝推荐意见1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)抗凝推荐意见抗凝推荐意见4对于缺血性卒中同侧颈内动脉对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实的疗效尚待进一步研究证实(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)5凝血酶抑制剂治疗急性缺血凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用根据具体情况个体化使用(3级推荐，级推荐，B级证据级证据) 危险因素危险因素2006ACC/AHA/ESC2010 ESC房颤指南房颤指南CHADS2积分积分CHA2DS2VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍(C)11高血压高血压(H)11年龄年龄75岁岁(A)12糖尿病糖尿病(D)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)22血管疾病血管疾病(V)/1年龄年龄6574岁岁(A)/1性别性别(女性女性)(Sc)/1最高积分最高积分69老新分层评分系统扩大分层评分系统扩大20142014年年AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS推荐采用推荐采用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分 评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A）评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A） HAS-BLED HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)神经保护神经保护神经保护神经保护 其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法 高压氧和亚低温高压氧和亚低温（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（更多高质量临床试验进一步证实（1级推荐级推荐 B级证据）级证据） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（可继续口服他汀治疗（2级推荐级推荐B级证据）级证据）中医中药中医中药 （1）中中成成药药和和针针刺刺治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死的的疗疗效尚需更多高质量效尚需更多高质量RCT进一步证实进一步证实（2）建建议议根根据据具具体体情情况况结结合合患患者者意意愿愿决决定定是是否否选选用用针针刺刺(级级推推荐荐，B级级证证据据)或或中成药治疗（中成药治疗（级推荐，级推荐，C级证据级证据)急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高梗死后出血转换梗死后出血转换癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和处卧床，避免和处理引起颅内压增理引起颅内压增高的因素如头颈高的因素如头颈部过度扭曲、激部过度扭曲、激动、用力、发热、动、用力、发热、癫痫、呼吸道不癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘通畅、咳嗽便秘等等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术I级推荐级推荐A级证据级证据出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后10d-数周数周开始抗栓治疗；开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法用抗血小板药物代替华法林林癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次或急性期痫或急性期痫性发作控制性发作控制后，不建议后，不建议长期使用抗长期使用抗癫痼药物癫痼药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防不推荐预防性应用抗癫性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫脑卒中后癫痫持续状态痫持续状态建议按癫痫建议按癫痫持续状态治持续状态治疗原则处理疗原则处理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期个月即长期药物治疗药物治疗 I级推荐级推荐吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞吞咽咽困困难难长长期期不不能能恢恢复复者者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽尿失禁者应尽量避免留置尿量避免留置尿管，可定时使管，可定时使用便盆或便壶用便盆或便壶白天每白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐C级证据级证据 建议对排尿障建议对排尿障碍进行早期评碍进行早期评估和康复治疗估和康复治疗记录排尿日记记录排尿日记级推荐级推荐B级证据级证据 1234有尿路感染者有尿路感染者应给予抗生素应给予抗生素治疗，但不推治疗，但不推荐预防性使用荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测尿潴留者应测定膀胱残余尿定膀胱残余尿排尿时可在耻排尿时可在耻骨上施压加强骨上施压加强排尿。必要时排尿。必要时可间歇性导尿可间歇性导尿或留置导尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生对于发生DVT及及肺拴塞高风脸且肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给无禁忌者，可给于低分子肝素或于低分子肝素或普通肝素，有抗普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿凝禁忌者给与阿司匹林治疗司匹林治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早活鼓励患者尽早活动、抬高下肢；动、抬高下肢；尽量避免下肢尽量避免下肢(尤尤其是瘫痪侧其是瘫痪侧)静脉静脉输液输液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶对于无抗凝和溶栓禁忌的栓禁忌的DVT或或肺栓塞患者，首肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝先建议肝素抗凝治疗，症状无缓治疗，症状无缓解的近端解的近端DVT或或肺栓塞患者可给肺栓塞患者可给予溶栓治疗予溶栓治疗级推荐级推荐D级证据级证据可联合加压治疗可联合加压治疗和药物预防和药物预防DVT不推荐常规单独不推荐常规单独使用加压治疗；使用加压治疗；但对有抗栓禁忌但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中患者，推荐单独患者，推荐单独应用加压治疗预应用加压治疗预防防DVT和肺栓塞和肺栓塞1级推荐级推荐A级证据级证据