第四章第四章循环系统循环系统第一节 心血管常用影像学检查方法 一、X线 二、多层CT检查 三、MRI检查 四、X线心血管造影 五、超声心动图检查第二节 心脏、大血管正常表现一、X线表现 （一）后前位 右心缘两段：右心缘两段：上段上腔静脉；下段右心上段上腔静脉；下段右心房，近膈面处有时下腔静脉。房，近膈面处有时下腔静脉。 左心缘三段：左心缘三段：上段主动脉结；第二段肺上段主动脉结；第二段肺动脉段，此处向内凹入，故称动脉段，此处向内凹入，故称心腰心腰，肺动脉与左，肺动脉与左心室缘之间为左心耳，正常情况下心室缘之间为左心耳，正常情况下X X线片上不能显线片上不能显示；第三段左心室缘向外下方延伸然后向内，示；第三段左心室缘向外下方延伸然后向内，转弯处称转弯处称心尖心尖正常表现正常表现 上腔静脉、升主上腔静脉、升主动脉复合影动脉复合影右心房缘右心房缘下腔静脉影下腔静脉影主动脉结（主主动脉结（主动脉弓动脉弓+ +降主动降主动脉起始部）脉起始部）肺动脉段肺动脉段（心腰）（心腰）左心室左心室正常表现正常表现（二）右前斜位 前缘自上而下升主动脉、肺动脉段、肺动脉段圆锥、右心室； 心脏与前胸壁之间的倒置三角形透光区称心前间隙。 后缘自上而下左心房、右心房和下腔静脉； 心脏和脊柱之间的透明区为心后间隙，食管为心后间隙主要结构，紧靠左心房后方；正常表现正常表现正常表现正常表现升主动脉升主动脉肺动脉主干、右肺动脉主干、右室漏斗部（肺动室漏斗部（肺动脉圆锥）脉圆锥）左心室左心室右心室右心室主动脉压迹主动脉压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房左心房右心房右心房正常表现正常表现 心脏、大血管等与心脏、大血管等与食道关系食道关系主动脉压迹主动脉压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房压迹左心房压迹正常表现正常表现（三）左前斜位 心前缘自上而下为升主动脉、右心房及右心室。 心后缘上为左心房，下为左心室。 正常表现正常表现升主动脉升主动脉前缘前缘右心房耳部右心房耳部右心室右心室血管结构：主动脉弓、血管结构：主动脉弓、降主动脉根部、主动降主动脉根部、主动脉窗、气管分叉脉窗、气管分叉左心房左心房左心室左心室正常表现正常表现二、多层CT表现 （一）常规扫描体位 1. 横轴位 2. 短轴位 3. 长轴位 （二）图像后处理三、三、MRIMRI表现表现 正常表现正常表现LALALVLVRVRVRARA第二节、心脏大血管基本病变第二节、心脏大血管基本病变X线表现线表现一、心脏增大（一）左心室增大 左心室增大的方向是向左、向下和向后隆凸。 线平片表现 左心室段延长，心尖向下延伸；左前斜位：心后缘下段向后、向下隆凸，与脊柱影重叠。 2. CT和MRI:可直接显示各方向径线延长，扩大（二）右心室增大 右心室增大的方向是向上、向前及向两侧突出 1. X线平片表现 后前位：心尖上翘，圆隆，肺动脉段平直、突出； 右前斜位：心前缘肺动脉圆锥向前隆突，心前间隙缩小；左前斜位：心前下缘向前隆凸，右心室膈面段延长。（三）左心房增大 增大的方向是向后、向右、向左及向上隆凸。 1. X线平片表现 后前位：左心缘出现第三弧度，双房影；右前斜位：食管受压；左前斜位：左、右主支气管夹角增大。（四）右心房增大 增大的方向是向右、向前及向上隆凸。 1. X线表现：后前位：右心房弧度延长并向右隆凸；右前斜位：心后缘下段向后隆凸，心后间隙变窄；左前斜位：心前缘上段向上隆凸。（一）心型改变（一）心型改变1 1、二尖瓣型、二尖瓣型： 梨型，左心缘梨型，左心缘圆隆，肺动脉段圆隆，肺动脉段凸出，主动脉节凸出，主动脉节缩小或正常，常缩小或正常，常见于二尖瓣病变、见于二尖瓣病变、肺源性心脏病。肺源性心脏病。心型改变心型改变2 2、主动脉型、主动脉型 呈靴型，心腰凹呈靴型，心腰凹陷，左下心缘向陷，左下心缘向左扩展和隆凸，左扩展和隆凸，心尖向左下移位，心尖向左下移位，心腰凹陷，主动心腰凹陷，主动脉结多增宽，常脉结多增宽，常见于高血压病、见于高血压病、主动脉瓣病变。主动脉瓣病变。心型改变心型改变3 3、普大型、普大型 心心影向两侧均匀增影向两侧均匀增大，较对称，多大，较对称，多见于心肌炎、心见于心肌炎、心衰。心包积液亦衰。心包积液亦可表现类似征象。可表现类似征象。心型改变心型改变三、主动脉异常 （一）X线平片表现 1. 主动脉扩张、延长及迂曲 2. 主动脉钙化四、肺循环改变四、肺循环改变（一）肺充血:肺血流量增加,多见于左向右分流的先天性心脏病. X线表现:肺血管纹理增粗,肺动脉段隆凸,右下肺动脉管径 1.5cm. 肺门舞蹈:在X线透视下,肺门血管有膨胀性搏动. (二)肺少血:见于先天性右心系统阻塞性疾病,如肺动脉瓣狭窄. X线表现:肺野内血管纹理稀少、变细，右下肺动脉较细。（三）肺动脉高压：肺动脉收缩压30mmHg，常由肺动脉血流量增加引起。 X线表现：肺动脉段膨出，右下肺动脉横径，右心室肥厚、扩张。 （四）肺静脉压增高 1. 肺瘀血：肺静脉血液回流障碍肺静脉压血管扩张肺动脉高压，多见于二尖瓣膜病和左心室衰竭等。 X线表现：上叶肺静脉管径增粗，下叶肺静脉管径变细。 2. 间质性肺水肿 Kerley A线：形态不整齐，多呈屈曲形，与肺纹理走形不一致，长约3-4cm，宽约，由肺野外围引向肺门，易在肺的上中部出现。 Kerley B线：位于肋膈角区，水平横行，长约2-3cm，宽约1mm，为最常见的间隔线。 Kerley C线：呈网格状，易出现于肺的中部和底部。 3. 肺泡性肺水肿 X线表现为两侧肺野有边缘模糊的大片状阴影，以内中带较多，典型者呈蝶翼状，阴影短期内变化迅速。常见于左心衰竭和尿毒症。 第三节第三节疾病诊断疾病诊断一、先天性心脏病一、先天性心脏病分类：分类： 血液动力学改变：左向右分流，右向左血液动力学改变：左向右分流，右向左分流，无分流。分流，无分流。临床：紫绀型，无紫绀型。临床：紫绀型，无紫绀型。X X线：肺血管纹理增多，肺血管纹理减少，线：肺血管纹理增多，肺血管纹理减少，肺血管纹理无改变。肺血管纹理无改变。房间隔缺损作为单发畸形，是房间隔缺损作为单发畸形，是最常见的先心病之最常见的先心病之一一。女性多于男性。女性多于男性。根据心房间隔缺损的部位，可分为根据心房间隔缺损的部位，可分为第一孔型（原发孔型）心内膜垫第一孔型（原发孔型）心内膜垫第第二二孔孔型型（继继发发孔孔型型）房房间间隔隔中中心心，占占房房缺的缺的80801 1、房间隔缺损、房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）先心病先心病左心房、体循环血液左心房、体循环血液 右心房右心房 右房、右室、肺动脉血流增多右房、右室、肺动脉血流增多 右房、右室肥厚扩张右房、右室肥厚扩张 肺动脉高压和肺动脉高压和右心衰。右心衰。胸骨左缘第胸骨左缘第2-32-3肋间收缩期吹风样杂音，肺肋间收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进、分裂。动脉瓣区第二音亢进、分裂。先心病先心病ASD病理病理房间隔缺损时血液动力学改变当当右右房房压压力力接接近近或或超超过过左左房房压压力力，出出现现双双向向分分流流或或右右向向左左分分流流时时，临临床床上上出出现现紫紫绀绀，称称为为艾艾森森曼曼格格尔尔综综合合征征，即即肺肺动动脉脉高高压压性性右右向向左左分分流流综综合合征征。（广义艾森曼格尔综合征）（广义艾森曼格尔综合征）先心病先心病X X线特点线特点缺损小时：心影大小和形态可正常范围。缺损小时：心影大小和形态可正常范围。缺损大时：缺损大时：（1 1）肺肺充充血血、肺肺动动脉脉高高压压（肺肺门门截截断断征征）心心影影呈呈二二尖瓣型中度增大。尖瓣型中度增大。（2 2）右房、右室增大。右房、右室增大。（3 3）肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出，肺门舞蹈征肺门舞蹈征。（4 4）主动脉结变小主动脉结变小。（5 5）一孔型：左室、左房增大显著。）一孔型：左室、左房增大显著。先心病先心病F 56Y先心病先心病M 58Y先心病先心病F 34Y先心病先心病先心病先心病CTMRI 下图显示房间隔信号消失，扩大的右心房与左房相通房间隔左心房右心房左心房2 2、Fallot Fallot 四联症四联症是紫绀型先心病中最常见的一种，约占是紫绀型先心病中最常见的一种，约占50%50%以上，在小儿先心病中第四位。以上，在小儿先心病中第四位。包括四种先天畸形包括四种先天畸形肺动脉狭窄肺动脉狭窄室间隔缺损室间隔缺损主动脉骑跨主动脉骑跨右心室肥厚。右心室肥厚。先心病先心病肺肺动动脉脉狭狭窄窄以以右右室室漏漏斗斗部部常常见见，次次为为漏漏斗斗部部（瓣瓣膜膜下下狭狭窄窄）及及瓣瓣膜膜部部都都狭狭窄窄。漏漏斗斗部部狭狭窄窄多为肌肉肥厚呈管状或环状狭窄。多为肌肉肥厚呈管状或环状狭窄。室间隔缺损多在膜部，一般较大，直径约。室间隔缺损多在膜部，一般较大，直径约。主主动动脉脉向向前前、向向右右移移位位，骑骑跨跨于于两两心心室室之之上上，管径较粗大。管径较粗大。右心室肥厚为继发于肺动脉狭窄改变。右心室肥厚为继发于肺动脉狭窄改变。先心病先心病血液动力学改变血液动力学改变F4F4发发生生时时，由由于于VSDVSD通通常常较较大大，使使左左右右心心室室和和主主动动脉脉压压力力接接近近，右右向向左左分分流流量量主主要要取取决决于于PSPS的的程程度度：PSPS越越重重，右右室室射射血血阻阻力力越越大大，经经VSDVSD的的右右向向左分流量就越大，体动脉的血氧饱和度就越低。左分流量就越大，体动脉的血氧饱和度就越低。PSPS造造成成的的血血流流量量减减少少又又进进一一步步加加重重缺缺氧氧，引引起起临临床床紫紫绀绀、红红细细胞胞增增多多等等改改变变。来来自自体体动动脉脉的的侧侧枝枝循循环环或或未未闭闭的的动动脉脉导导管管可可部部分分改改善善缺缺氧氧，减减轻轻紫紫绀绀的的程程度度，由由于于漏漏斗斗部部狭狭窄窄和和右右心心室室肥肥厚厚呈呈进进行性加重，左心发育通常较差。行性加重，左心发育通常较差。先心病先心病右心房右心室室间隔狭窄的右心室漏斗部缺损处临床表现临床表现患患者者发发育育迟迟缓缓，紫紫绀绀较较早早出出现现，多多在在1 1岁岁以以内内（4-64-6月月）出出现现，气气促促、喜喜蹲蹲踞踞、杵杵状指和晕厥史。状指和晕厥史。听听诊诊：胸胸骨骨左左缘缘2-42-4肋肋间间可可闻闻及及较较响响亮亮的的收收缩缩期期杂杂音音，且且可可扪扪及及震震颤颤。肺肺动动脉脉第第二音减弱或消失。二音减弱或消失。心电图：右心室肥厚。心电图：右心室肥厚。先心病先心病1.1.常见型四联症常见型四联症：PSPS较重，较重，VSDVSD较大，体动脉血氧饱和度为较大，体动脉血氧饱和度为70-90%70-90%，紫绀较明显。，紫绀较明显。（1 1）肺缺血肺缺血（肺门影缩小，肺纹理纤细，肺野透光度增加）。（肺门影缩小，肺纹理纤细，肺野透光度增加）。 （2 2）右室增大，右房可右室增大，右房可轻轻- -中度中度增大增大。左室缩小，左房不大。左室缩小，左房不大。（3 3）心腰凹陷心腰凹陷，心影呈靴型心影呈靴型（心尖圆隆上翘，呈羊鼻状）。（心尖圆隆上翘，呈羊鼻状）。（4 4）主动脉增宽主动脉增宽，并向前、右移位。，并向前、右移位。 （5 5）网状侧支循环形成网状侧支循环形成支气管动脉增粗支气管动脉增粗（6 6）右右室室造造影影、CTCT、MRIMRI提提示示肺肺动动脉脉狭狭窄窄、室室间间隔隔缺缺损损、主主动动脉骑跨、右心室肥厚直接征象。脉骑跨、右心室肥厚直接征象。 右室造影右室、肺动脉、主动脉同时显影右室造影右室、肺动脉、主动脉同时显影。先心病先心病F4-XF4-X线表现线表现M 12Y F4先心病先心病重型四联症重型四联症1. 1. PSPS高高度度狭狭窄窄，VSDVSD较较大大。全全部部为为右右向向左左分分流流，血氧饱和度为血氧饱和度为50-60%50-60%，出生后即出现紫绀。，出生后即出现紫绀。心影呈中度以上增大。心影呈中度以上增大。右室增大。右室增大。肺门影显著缩小，甚至无明显肺动脉干影像。肺门影显著缩小，甚至无明显肺动脉干影像。肺肺内内出出现现网网状状阴阴影影，为为肺肺动动脉脉与与支支气气管管动动脉脉形形成的侧枝循环。成的侧枝循环。有时可出现左上腔静脉或右位主动脉弓。有时可出现左上腔静脉或右位主动脉弓。 先心病先心病M 6Y F4先心病先心病轻型轻型Fallot Fallot 四联症四联症1.1.又又称称无无紫紫绀绀型型四四联联症症。心心影影形形态态与与上上述述两两型型不不同，主要取决于同，主要取决于PSPS与与VSDVSD的程度。的程度。VSDVSD较较小小，PSPS较较重重者者：与与单单纯纯PSPS相相似似（肺肺血血减减少少、右室增大、心腰凹陷）。、右室增大、心腰凹陷）。 VSDVSD较较大大，PSPS较较轻轻者者：与与单单纯纯VSDVSD相相似似（肺肺充充血血、左室和左室和/ /或右室增大。或右室增大。 先心病先心病 CT可显示肺动脉发育细小（左上图）、肺动脉瓣狭窄（右上图）或右室流出道狭窄（左下图）；还可显示室间隔缺损及右室壁肥厚（右下图） CT增强还可显示主动脉骑跨，同时接受来自左、右心室的血液（右图黑箭头所示）。左图白箭头指示右室壁肥厚LVA二、风湿性心脏病（心瓣膜病）二、风湿性心脏病（心瓣膜病） 风湿性心脏病风湿性心脏病 可分为急性或亚急性风可分为急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。 慢性风湿性瓣膜病为风湿性心瓣膜炎的慢性风湿性瓣膜病为风湿性心瓣膜炎的后遗损害，常发生后遗损害，常发生20-4020-40岁，女性多见。各岁，女性多见。各瓣膜均可受损，常累及二尖瓣。瓣膜均可受损，常累及二尖瓣。1 1、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 (1)(1)病理病理瓣环癍痕收缩，瓣叶增厚融合，腱索缩短，粘连。瓣环癍痕收缩，瓣叶增厚融合，腱索缩短，粘连。(2)(2)血液动力学改变血液动力学改变 左心室及主动脉萎缩左心室及主动脉萎缩二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房血左房血 左室受阻左室受阻 左房压力左房压力右室大右室大 肺动脉压肺动脉压 肺瘀血肺瘀血 左心房扩张、肥厚左心房扩张、肥厚 肺动脉段突出肺动脉段突出 含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病X X线征象线征象 二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄是是以以左左房房、右右室室增增大大，伴伴有有不不同同程程度度肺肺循循环环高高压压为为其其基基本本X X线线征征象象。其其中中左左房房增增大是诊断二尖瓣疾病的可靠征象。大是诊断二尖瓣疾病的可靠征象。心影多呈心影多呈“二尖瓣型二尖瓣型”。肺淤血肺淤血。左房增大左房增大。右室增大右室增大。肺动脉段突出肺动脉段突出，肺循环高压。，肺循环高压。主动脉结及左室缩小主动脉结及左室缩小。二尖瓣瓣膜钙化二尖瓣瓣膜钙化。含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着。风湿性心脏病风湿性心脏病F 34Y风湿性心脏病风湿性心脏病F 27Y风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病双弧影双房影 2 2、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄常合并关闭不全。二尖瓣狭窄常合并关闭不全。血液动力学改变：血液动力学改变： 左心收缩左心收缩 血液反流至左心房血液反流至左心房 左心扩张左心扩张 肺瘀血肺瘀血 左心衰竭左心衰竭 心尖区收缩期吹风样杂音。心尖区收缩期吹风样杂音。风湿性心脏病风湿性心脏病X X线表现线表现肺淤血，肺淤血，肺静脉高压，晚期或重症者出现肺循肺静脉高压，晚期或重症者出现肺循环高压。环高压。左房增大左房增大。左室增大左室增大主动脉正常或缩小主动脉正常或缩小（与二尖瓣狭窄不同）（与二尖瓣狭窄不同）右室可能大。右室可能大。风湿性心脏病风湿性心脏病F 57Y风湿性心脏病风湿性心脏病M 59Y风湿性心脏病风湿性心脏病F 37Y风湿性心脏病风湿性心脏病 CT可直接显示增大的左心房和二尖瓣瓣叶增厚开放受限的情况（右下图）；也容易显示二尖瓣的钙化（左下图）LARA三、心包炎三、心包炎是指心包膜脏层和壁层的炎性病变。是指心包膜脏层和壁层的炎性病变。病病因因较较多多，以以结结核核、风风湿湿性性、化化脓脓性性及及病病毒性为常见，尤其以结核性最为常见。毒性为常见，尤其以结核性最为常见。心包炎可分为干性和湿性两种。心包炎可分为干性和湿性两种。病理及血液动力学改变病理及血液动力学改变正正常常心心包包腔腔液液体体量量为为20-30ml20-30ml，心心包包腔腔内内液液体体量量异常增多称为心包积液。异常增多称为心包积液。心心包包积积液液的的液液体体可可为为浆浆液液性性、浆浆液液血血液液、血血性性、化脓性及乳糜性等。化脓性及乳糜性等。心心包包积积液液时时心心包包腔腔内内压压力力升升高高，当当达达到到一一定定程程度度时时则则压压迫迫心心脏脏，使使心心房房和和腔腔静静脉脉回回流流受受阻阻，同同时时心心室室舒舒张张及及充充盈盈亦亦受受阻阻，同同时时心心室室舒舒张张及及充充盈盈亦亦受受阻阻，心心脏脏收收缩缩期期排排血血量量减减少少。因因而而出出现现心心包包填填塞症状。塞症状。 心包疾病心包疾病1 1、心包积液、心包积液临床表现临床表现患患者者有有发发热热、疲疲乏乏、心心前前区区疼疼痛痛等等症症状状，由由于于心心包包腔腔内内液液体体压压迫迫心心脏脏或或临临近近器器官官，可可出出现现呼呼吸吸困困难难和和其其他他心心包包填填塞塞症症状状：如如面面色色苍苍白、紫绀、腹胀、水肿和端坐呼吸等。白、紫绀、腹胀、水肿和端坐呼吸等。体体征征为为心心界界向向两两侧侧扩扩大大，心心音音遥遥远远。颈颈静静脉脉怒怒张张。静静脉脉压压升升高高，血血压压和和脉脉压压均均降降低低。心心电电图图示示T T波波变变浅浅、平平坦坦或或倒倒置置和和低低电电压压。超超声声心心动动图图不不但但能能作作出出诊诊断断而而且且能能测测出出积积液液的的多少。多少。心包疾病心包疾病X X线表现线表现1.1.少量心包积液：少量心包积液：u200 200 300 ml 300 ml（正常为（正常为 20 20 30 ml 30 ml）u胸胸片片不不易易发发现现。左左前前斜斜位位及及左左侧侧位位可可见见心心后后缘缘下下部部向向后后凸凸出出，密密度度增增高高，并并使使下下腔腔静静脉脉影影消消失为心包积液的早期诊断依据。失为心包积液的早期诊断依据。uUSUS为首选影像学检查方法为首选影像学检查方法心包疾病心包疾病中中 大大量量积积液液：300 300 800 800 mlml为为中中量量，800ml800ml为为大大量量积积液液。其其特特征征性性的的改改变变为为巨巨大大心心影影与清晰的肺血管纹影不相对称。与清晰的肺血管纹影不相对称。心心影影向向两两侧侧增增大大，呈呈烧烧瓶瓶状状或或球球形形，心心腰腰和和心心影影各各弧弧弓弓正常分界消失。正常分界消失。上腔静脉影增宽上腔静脉影增宽（体静脉回流受阻）（体静脉回流受阻）主主动动脉脉结结缩缩短短（心心底底高高于于心心脏脏与与大大血血管管的的交交界界处处，故故增增大的心影达心脏与大血管交界之上）。大的心影达心脏与大血管交界之上）。心脏搏动减弱心脏搏动减弱，但主动脉搏动正常。，但主动脉搏动正常。肺野显示清亮肺野显示清亮，右心排血量减少。，右心排血量减少。心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病Pericardial effusion缩窄性心包炎缩窄性心包炎u本本病病是是心心包包积积液液吸吸收收不不彻彻底底导导致致心心包包粘粘连连、肥肥厚厚，形形成成坚坚实实的的纤纤维维结结缔缔组组织织，如如同同盔盔甲甲包包绕绕心心脏脏，严严重重者者影影响响和限制心脏收缩和舒张活动。和限制心脏收缩和舒张活动。u临临床床上上有有颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、腹腹水水、浮肿等表现。浮肿等表现。心包疾病心包疾病X X线表现线表现心影大小正常或轻、中度增大心影大小正常或轻、中度增大。心心缘缘僵僵直直心心影影怪怪异异，呈呈呈呈三三角角形形、类类三三角角形形或或球球形。形。心脏搏动减弱或消失心脏搏动减弱或消失。心包钙化为特征性表现心包钙化为特征性表现，以左心缘较常见。，以左心缘较常见。上腔静脉扩张上腔静脉扩张。肺淤血肺淤血（缩窄粘连带位于左房室沟处）。（缩窄粘连带位于左房室沟处）。可出现胸膜增厚、粘连。可出现胸膜增厚、粘连。心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病Pericardial calcification