PUMCH腹膜透析的适应症及透析充分性腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南的临床实践指南PUMCH 北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 徐红徐红 PUMCH患者的选择患者的选择置管置管腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性出口和隧道感染出口和隧道感染腹膜炎腹膜炎PUMCH腹膜透析的发展史PUMCH20世纪20年代, PD已用于临床20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月- 1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月) 腹膜透析的发展史PUMCHF 一次性用品，每次使用后丢弃，每日4袋F 一次性用品，每次换液时更换，每日4个F 每六个月更换一次F 除非损坏，否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管PUMCH腹膜透析适应症急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭愿意腹透愿意腹透不耐受血透不耐受血透(心脏病心脏病,血管病变血管病变,幼儿幼儿)喜欢家中透析喜欢家中透析非肾脏病领域非肾脏病领域: 心衰、重症胰腺炎、心衰、重症胰腺炎、 肝昏迷、药物中毒等肝昏迷、药物中毒等PUMCH绝对禁忌症很少广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化机械缺陷机械缺陷(外科无法修补疝外科无法修补疝,膈疝膈疝)缺乏合适助手缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法患者精神及生理异常无法透析透析PUMCH相对禁忌症腹壁皮肤广泛感染腹壁皮肤广泛感染腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小严重营养不良严重营养不良严重高脂血症严重高脂血症肠道活动性炎症性疾病肠道活动性炎症性疾病身体体积限制身体体积限制PUMCH标准标准Tenckhoff直管直管标准尾端卷曲管标准尾端卷曲管腹腹膜膜透透析析通通路路PUMCH腹透置管术腹透置管术手术方式手术方式1 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。外科切开法是目前使用最广泛的方法。2 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。3 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 术后休整期术后休整期1 1）尽可能在植管后二周开始透析尽可能在植管后二周开始透析。2 2）如如需需要要紧紧急急腹腹膜膜透透析析，可可采采取取卧卧位位、低低容容量量（10001000mlml）间歇性透析。间歇性透析。3 3）若若置置管管后后，较较长长时时间间内内不不透透析析，应应定定期期行行腹腹腔腔冲冲洗，以防止导管堵塞。洗，以防止导管堵塞。 PUMCH腹透置管术后腹透置管术后术后护理术后护理1）术术后后导导管管应应制制动动以以利利于于导导管管的的愈愈合合，减减少少渗渗漏漏、功能不良及导管相关感染的发生。功能不良及导管相关感染的发生。2）在在出出口口完完全全愈愈合合之之前前，应应用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖，每每周周换药一次换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。3）一一旦旦出出口口完完全全愈愈合合，应应每每天天检检查查及及护护理理出出口口，使使用用盐盐水水等等清清洁洁剂剂。术术后后洗洗澡澡使使用用专专用用贴贴膜膜, ,术术后后6 6月月同常人同常人PUMCH标准腹透液组成标准腹透液组成糖糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%钠，钠，mEq/L132钾，钾，mEq/L0氯，氯，mEq/L98钙，钙，mEq/L2.5,3.5镁，镁，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸乳酸40袋容积袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805PUMCH钠钠氯氯乳酸乳酸镁镁钙钙腹透液腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2 (mmol/L) Dianeal PD-2 和和 PD-4PUMCH腹透方式根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 PUMCH白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析持续循环腹膜透析(CCPD)。PUMCHPUMCHPUMCHCAPD处方目标目标:充分透析和足够超滤充分透析和足够超滤初始处方初始处方: 4次次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%开始开始CAPD后后2-3周开始进行透析充分性检测周开始进行透析充分性检测PUMCH腹腹 膜膜 透透 析析 的的 充充 分分 性性评估和标准：评估和标准： 1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2 2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等3 3）营营养养状状况况：血血清清白白蛋蛋白白 3535g/Lg/L、SGASGA正正常常、无无明明显显贫贫血血、饮饮食食蛋白摄入好等蛋白摄入好等4 4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱5 5）钙钙磷磷代代谢谢平平衡衡，钙钙磷磷乘乘积积2.82-4.442.82-4.44mmolmmol2 2/L/L2 2，iPTHiPTH150-150-300pg/ml300pg/ml范围内。范围内。6 6）每周总的肌酐清除每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周率和总的每周Kt/V测定，代表了小分测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。PUMCH腹腹 膜膜 透透 析析 的的 充充 分分 性性检查频率推荐：检查频率推荐：1）透透析析开开始始后后的的1个个月月和和以以后后的的每每6个个月月测测定定一一次次，包包括括总总Kt/V、Ccr、白白蛋蛋白白、血血球球压压积积和和血血色色素素、SGA、钙磷及钙磷及iPTH等指标。等指标。2）如如果果患患者者有有残残余余肾肾功功能能，则则应应每每二二个个月月测测定定一一次次残残肾肾Kt/V和和Ccr，以以便便及及时时调调整整透透析析处处方方，直直到到残残肾肾Kt/V0.1。PUMCH腹膜透析尿素清除指数(KT/V)KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数.残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算PUMCH尿肌酐尿肌酐(mmol/L)血肌酐血肌酐(mmol/L)尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)尿量尿量(L/天天)残肾残肾Ccr=7尿量尿量(L/天天)7 腹透腹透Ccr=透出液肌酐透出液肌酐(mmol/L)血肌酐血肌酐(mmol/L)透出量透出量(L/天天)7每周总每周总Ccr=（残肾残肾Ccr+腹透腹透Ccr）标准化标准化Ccr (L/W1.73m2 BSA) = 每周总每周总Ccr1.73实际体表面积实际体表面积腹膜透析肌酐清除率（CCr）PUMCHPUMCH腹膜透析充分性目标腹膜透析充分性目标透析充分性最小目标值在变化透析充分性最小目标值在变化:CANUSA研究研究ADEMEX研究研究EAPOS研究研究PUMCHCANUSA研究：多中心，前瞻性，队列研究多中心，前瞻性，队列研究, 观察观察2年存活率年存活率680个美国和加拿大的新透析病人个美国和加拿大的新透析病人方法方法:存活时间用几个理论存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来值和肌酐清除值来分析分析 所有患者均所有患者均4*2L方案方案,方案无变化方案无变化PUMCHJASN 7:198-207, 1996JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和技术存活率的关系PUMCHJASN 7:198-207, 1996JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和技术存活率的关系PUMCHCANUSA研究的结论:Kt/V及及CCR决定死亡的相对危险度决定死亡的相对危险度(RR) ：每周每周Kt/V值每增加值每增加0.1单位单位 - RR值下值下降降6%肌酐清除每增加肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下值下降降7%由于透析处方无变化由于透析处方无变化,重新分析结果显示重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后残余肾功能决定患者预后,而不是充分性而不是充分性PUMCHCANUSA研究资料的再分析Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001PUMCH墨西哥腹膜透析充分性研究墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEX STUDY前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究965名新老透析病人名新老透析病人试验假设试验假设:增加小分子清除可改善生存率增加小分子清除可改善生存率初级结果死亡率初级结果死亡率PUMCHADEMEX 研究设计研究设计965名受试者以名受试者以1:1的比例随机分配到的比例随机分配到:当前腹透处方组当前腹透处方组(对照组对照组)调整腹透处方组调整腹透处方组(以达到腹膜清除为以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2)最小随访时间为两年最小随访时间为两年大约大约55%的病人无尿的病人无尿排除下列病人：排除下列病人：行行CAPD治疗时处方不是每次治疗时处方不是每次2升每天升每天4次交次交换换测定的腹膜清除测定的腹膜清除 60L/week/1.73m2PUMCHADEMEX: 基线和治疗结果的小结基线和治疗结果的小结基线基线: 治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗治疗: 治疗组病人肌酐清除增加了治疗组病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了增加了31%Creatinine Cl L/week/1.73 m2Weekly Urea Kt/VP0.001P 750 mL 65,营养不良营养不良,DM,超滤超滤100/ml，中中性性粒粒细细胞胞50%；）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。感染发生率感染发生率:15:15年间一直在下降年间一直在下降, , 1/9 1/9患者月患者月-1/24-30-1/24-30患者月患者月PUMCH腹 膜 炎预防预防1）强强调调无无菌菌概概念念：净净化化操操作作环环境境和和强强化化洗洗手手观观念念，注注意意无菌操作。无菌操作。2）加加强强导导管管出出口口的的护护理理，避避免免出出口口感感染染或或隧隧道道感感染染，及及时治疗便秘和肠炎。时治疗便秘和肠炎。3）定定期期评评估估腹腹膜膜炎炎发发生生率率，每每年年至至少少一一次次，及及时时寻寻找找及及去除可能纠正的影响因素。去除可能纠正的影响因素。4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生PUMCHPUMCH腹膜炎感染途径 途径途径 致病菌致病菌 %管腔内管腔内 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 30- 40 不动杆菌属不动杆菌属管周管周 表皮葡萄球菌与金葡菌表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30 假单胞菌假单胞菌 酵母菌酵母菌肠道肠道 Gram 阴性菌阴性菌 25- 30 厌氧菌厌氧菌血源性血源性 链球菌链球菌; 结核菌结核菌 5- 10 上行性上行性 酵母菌酵母菌; 乳酸菌乳酸菌 2- 5PUMCH腹 膜 炎治疗治疗）在在用用药药前前先先行行腹腹水水常常规规、涂涂片片革革兰兰氏氏染染色色和和细细菌菌培养，培养，提高培养的阳性率提高培养的阳性率。( (改进血培养瓶留标本改进血培养瓶留标本) )）经经验验治治疗疗：培培养养结结果果出出来来前前及及早早开开始始经经验验性性治治疗疗。经经验验性性治治疗疗必必须须覆覆盖盖阳阳性性菌菌和和阴阴性性菌菌。也也可可根根据据各各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。PUMCH腹 膜 炎治疗治疗）用药途径：）用药途径：（）腹腔（）腹腔局部使用抗生素局部使用抗生素有效。有效。（）如如患患者者合合并并发发热热等等全全身身症症状状，可可同同时时通通过过静静脉脉途径使用抗生素。途径使用抗生素。（）对对于于腹腹痛痛剧剧烈烈，腹腹水水严严重重浑浑浊浊的的患患者者，可可用用腹腹透液先冲洗透液先冲洗-袋。袋。PUMCH腹 膜 炎治疗治疗）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。）多多数数感感染染在在治治疗疗后后72小小时时内内改改善善，如如治治疗疗5-7天天仍仍无无效效，需需考虑拔管。考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。）疗疗程程：一一般般病病原原菌菌，抗抗生生素素治治疗疗二二周周左左右右; 金金葡葡菌菌和和绿绿脓脓杆杆菌、肠球菌感染等需治疗三周菌、肠球菌感染等需治疗三周。）某某些些患患者者频频繁繁发发生生腹腹膜膜炎炎，且且多多为为同同一一病病原原菌菌时时，需需考考虑虑腹腹透透管管壁壁有有生生物物膜膜形形成成，应应及及早早拔拔管管，以以防防止止反反复复感感染染并并保保存存腹膜功能。腹膜功能。PUMCH腹 膜 炎拔管及处理：拔管及处理： 1）导管相关感染：）导管相关感染：（1 1）对对复复发发性性、难难治治性性、霉霉菌菌性性腹腹膜膜炎炎以以及及难难治治性性导导管管感感染染应应及时拔除导管。及时拔除导管。（2 2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。（3 3）拔管后一般需继续使用抗生素）拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。天。）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。素治疗。 PUMCH谢谢谢谢PUMCH经验性治疗 抗生素 残余尿量 100 ml/day头孢唑啉或先锋41 g/袋，每天一次 / 15 mg/kg /袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次头孢他定1 g/袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次庆大霉素妥布霉素耐替霉素0.6 mg/kg /袋，每天一次无推荐丁胺卡那2 mg/kg /袋，每天一次无推荐 0 hourPUMCH24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性菌(凝固酶阴性葡萄球菌)停用 头孢菌素改用 氨苄青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖甙类药物停用头孢他定或氨苄青霉素继续使用头孢菌素加用利福平600 mg/d p.o.停用头孢他定 或氨基糖甙类药物继续使用头孢菌素如氨苄青霉素耐药，改用 万古霉素或克林霉素，如为 VRE，考虑两者合用如为 MRSA，改用 万古霉素或克林霉素如为 MRSE 且临床无改善，改用 万古霉素或克林霉素疗程 14 days疗程 21days疗程 14 days 96 * 无改善无改善: 再培养再培养 + 评估评估 小时小时 * 同时出口处或隧道感染，考虑拔管同时出口处或隧道感染，考虑拔管 最终治疗方案的选择最终治疗方案的选择 - 通常根据药敏决定通常根据药敏决定 PUMCH24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌单一革兰氏阴性菌绿脓杆菌革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌根据药敏调整抗生素尿量 100 ml 头孢唑啉尿量 100 ml 氨基糖甙类继续使用头孢唑啉，加用: 尿量 100 ml 环丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 负荷剂量 1gr/L 维持剂量 250 mg/L IP 每袋泰能、复达欣继续使用头孢唑啉和头孢他定加用甲硝唑500 mg q 8 hours PO, IV 或直肠给药如临床症状无改善，考虑外科干预疗程 14 days疗程 21 days疗程 21 daysPUMCH24-48 小时 培养阴性继续经验性治疗如临床症状改善如96小时时，临床症状仍无改善停用头孢他定或氨基糖甙类药物再行细胞计数，革兰氏染色及培养继续使用头孢菌素如培养阳性，根据药敏调整治疗方案如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管疗程 14 days疗程 14 days疗程 14 days