Page 15-Why analysis Training Material5个为什么分析培训Page 25-Why分析定义5-Why分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起:恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）1 为什么?问题问题5 根源2 -为什么?1 原因3 -为什么?2 -原因4 -为什么?3 -原因5 -为什么?4 -原因总体5-Why图表2024/9/182Page 35-Why分析前期分析u5-Why分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控制“区”）常用做前期的错误验证u其他诊断技术头脑风暴法因果图表（鱼骨） DOE 分析2024/9/183Page 45-Why分析为什么要学习和使用？u为什么要学习和使用5-why分析？强制性：务于丰田，五十铃，铃木， 本田一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具5-Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题5-Why分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根源调查一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5-why分析前完成根源调查可能有时候要用到5-why分析，但永远不会受此限制u为什么顾客需要解决供应商问题？因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影响终端顾客的满意度2024/9/184Page 5 5-Why分析优点u满足顾客的需求对已确定的问题根源做清晰的沟通对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题u格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法不是所有人都“十分精通” 6个西格马术语使将来的参考书和问题指南更容易理解既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展2024/9/185Page 65-Why分析 丰田公司油污事件处理（案例）： 丰田公司生产车间发生油污事件后的5Why处理方式 从工人在车间的地面上发现了一小块油污开始，丰田公司在处理问题的同时，不停地寻找事件引起的根源因（见上表所示），从修理机器，到更换垫圈，再到更改购买垫圈的规格，一直到最后改变了采购部门的价格策略为止，这确实是很成功的缺陷预防，同样类似的事情将一定不可能在丰田发生，这也有效地保证的丰田产品的品质 2024/9/186Page 75-Why分析从hy看企业的症状： 一、 重现象，轻本质 在很多企业中，普遍重于解决问题，解决问题之后，就认为高枕无忧了，一般不去分析根源因，挖掘引起产品制造过程和产品质量问题的本质因素，问题也就只停留在表面。只有找到问题的根本原因，杜绝根本原因的发生，才能真正起到预防缺陷再次发生的作用，这也正是缺陷预防。二、 重认证，轻改进发现大部分的企业重视证书多于实质的改进。为了能够便于业务发展和争取订单，在标准过程实施中，急于求成，取得认证后，疏于管理，基本重新回到认证前的水平，这不利于企业管理和业务流程的良性发展，影响企业的长期效益。三、 重人为，轻规范国内一部分的企业是人冶多于法冶，普遍存在一朝天子一朝臣的现象，这就给流程管理带来了更大的困难，流程应基于角色设置，强调的是业务的规范性，不应以组织架构和管理者的变更而变更。流程应该在规范化的前提下，有序有计划地进行适合组织战略目标和方向的优化改过，如果没有规范，将很难有效推动实现流程优化工作目标的实现。2024/9/187Page 8 5-Why分析方法、步骤实际问题解决方式实际问题解决方式原原因因调调查查为什么? 1理由为什么? 2理由为什么? 3理由为什么? 4理由为什么? 5 根源 纠正措施抓抓住住形形势势鉴别出的问题(大的，含糊不清的，复杂的)阐明的问题已定位的理由区理由点PoC对根源的对根源的5 5-Why-Why分析调查分析调查为什么我们会为什么我们会存在问题存在问题? ?为什么问题会发生为什么问题会发生在顾客身上在顾客身上? ?为什么我们的为什么我们的“系统系统”会失效会失效?基本因果调查基本因果调查 问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步哪一步? ?“去看去看”问题问题根本原因根本原因& &影响调查影响调查教训2024/9/188Page 95-Why分析方法、步骤Part I Part I Grasp the Situation Grasp the Situation抓住形势抓住形势uStep 1: Identify the ProblemStep 1: Identify the Problem识别问题识别问题-In the first step of the process, you become aware of a problem that may be large, vague, or complicated. You have some information, but do not have detailed facts. Ask:“What do I know?”（在第一步里，你会意识到问题可能会很大，很茫然，很复杂。你需要一些信息，但没有详细的真相。这时，你要问：“我需要知道什么？” )uStep 2: Clarify the ProblemStep 2: Clarify the Problem阐明问题阐明问题-The next step in the process is to clarify the problem. To gain a more clear understanding, ask: *What is actually happening?”*What should be happening?” 第二步，要澄清、阐明问题。获取更多清晰的认识，你要问：真正发生了什么？正在发生了什么？”uStep 3: Break Down the ProblemStep 3: Break Down the Problem分解问题分解问题-At this point, break the problem down into smaller, individual elements, if necessary. Ask: What else do I know about the problem?Are there other sub-problems?在这一点，要将问题分解为小的，单一的要素。必要时，要弄清：我还需要知道其它一些什么问题？还有没有其它的一些分问题？2024/9/189Page 10 5-Why分析方法、步骤Part I Part I Grasp the Situation Grasp the Situation抓住形势抓住形势uStep 4: Locate the Point of Cause (Step 4: Locate the Point of Cause (PoCPoC) ) 定义原因定义原因-Now, the focus is on locating the actual point of cause of the problem. You need to track back to see the point of cause first-hand. Ask:Where do I need to go?What do I need to see?Who might have information about the problem?现在，你要定义问题的原因，你要住回看问题的第一手，问：应去哪里？去了解什么？谁拥有问题的信息？uStep 5: Grasp the Tendency of the ProblemStep 5: Grasp the Tendency of the Problem捉住问题的趋势捉住问题的趋势-To grasp the tendency of the problem, ask:Who?Which?When?How often?How much?It is important to ask these questions before asking “Why?”为捉住问题点发展趋势，在在问“为什么”之前很重要弄清楚以下几下方面：“谁？哪个？什么时候？多久？多少？”2024/9/1810Page 115-Why分析方法、步骤Part II: Cause InvestigationPart II: Cause Investigation原因调查原因调查uStep 6: Identify and confirm the direct cause of the abnormal occurrence.Step 6: Identify and confirm the direct cause of the abnormal occurrence.鉴定鉴定和确认异常的真接原因和确认异常的真接原因-If the cause is visible, verify it. If the cause is not visible, consider potential causes and check the most likely causes. Confirm the direct cause based on fact. Ask:Why is the problem occurring?Can I see the direct cause of the problem?If not, what do I suspect as potential causes?How can I check the most likely potential causes?How can I confirm the direct cause?-如果原因是显著的，明了的，确认它。如果原因是比较含糊的，考虑潜在的原因和检查相近的原因。基于事实的因素来确定直接原因。问：“为什么问题会出现？从问题中能否了解直接原因？如果不能，什么是怀疑的潜在原因？怎样检查潜在的原因？怎样确认直接原因？”2024/9/1811Page 125-Why分析方法、步骤Part II: Cause InvestigationPart II: Cause Investigation原因调查原因调查uStep 7: Use 5-Why investigation to build a chain of cause/effect relationships Step 7: Use 5-Why investigation to build a chain of cause/effect relationships that lead to the root cause. Ask:that lead to the root cause. Ask:Will addressing the direct cause prevent recurrence?If not, can I see the next level of cause?If not, what do I suspect as the next level of cause?How can I check and confirm the next level of cause?Will addressing this level of cause prevent recurrence?If not, continue asking “Why?” until you find the root cause.用-Why来建立一个因果关系链，以找到真因。问以下：定义的直接原因能防止再发生吗？如果不能，能否预见下一层的原因？如果不能，应做什么来预见下一层的原因？怎样检查、确认下一层的原因？下一层的原因能防止再发生吗？如是不能，继续问“为什么”直到发现真因为止。2024/9/1812Page 13 5-Why分析方法、步骤Part II: Cause InvestigationPart II: Cause Investigation原因调查原因调查uStop at the cause that must be addressed to prevent recurrence. Ask:Have I found the root cause of the problem?Can I prevent recurrence by addressing this cause?Is this cause linked to the problem by a chain of cause/effect relationships that are based on fact?Does the chain pass the “therefore” test?If I ask “Why?” again, will I be into another problem?直到原因可定义防止问题再发，才可以停止问“为什么”。我找到问题的真因吗？用这个原因能防止再发吗？这个原因是不是基于事实的因果关系链？这个因果关系链是否能通过“之所以”的考验？如果继续问“为什么”是不是有另外新的问题出现？2024/9/1813Page 145-Why分析方法、步骤Part II: Cause InvestigationPart II: Cause Investigation原因调查原因调查uBe sure you have used 5-Why Investigation to answer these questions:Why did we have the problem?Why did the problem get to the customer?Why did our “system” allow it to occur?确定用5-Why来调查和回答以下问题：问题为什么会发生？这个问题为什么会发生在客户端？“系统”为什么会允许它发生？2024/9/1814Page 15 5-Why分析方法、步骤Part II: Cause InvestigationPart II: Cause Investigation原因原因调查调查uFlow:CCCCCCCCCCCCCCCAbnormal Occurrence(cause/effect (cause/effect relationship)relationship)Direct Cause(cause/effect (cause/effect relationship)relationship)(cause/effect (cause/effect relationship)relationship)(cause/effect (cause/effect relationship)relationship)CauseCauseCauseThereforeThereforeTestTestWhy?Why?Why?Why?Why?CCRoot causeRoot cause2024/9/1815Page 16 5-Why分析方法、步骤Part III: Corrective actionsPart III: Corrective actions改善行动改善行动uStep 8: Take Specific Action to Address the ProblemStep 8: Take Specific Action to Address the Problem Use temporary measures to eliminate the abnormal occurrence until the root cause can be addressed. Ask:-Does it contain the problem until a permanent solution can be implemented?Implement corrective actions to address the root cause to prevent recurrence. Ask:-Does it prevent the problem?Follow-up and check results. Ask:-Is the solution working?-How do I know?采取一些特别的方法来定义问题：采取一些特别的方法来定义问题：直到真因被定义前用临时的测量系统来排除异常的发生。-在长期的方案被实施前，它是不是一直包含着问题？对真因采取有效的改善方案，来防止再发。-它能防止问题吗？对于跟进检查结果：-方案在起效用吗？-怎样了解？2024/9/1816Page 175-Why分析方法、步骤uGrasp the situationGrasp the situation捉住形势捉住形势_ Pick-up the problem.获取问题_ Clarify the problem.阐明问题_ Break down the problem.分解问题_ Locate the Point of Cause (PoC).定义原因_ Grasp the tendency of the problem.捕捉问题的趋势uCause InvestigationCause Investigation原因调查原因调查_ Identify/confirm the direct cause.鉴定，确认直接原因_ Ask 5 Whys to identify the root cause.用个“为什么”来鉴定真因_ Ask 5 Whys for “Why the problem was not detected and reached the customer?”用个为什么来问“为什么问题不能发现而触及客户”。_ Ask 5 Whys for “Why did the system allow the problem to occur?用个为什么来问“为什么系统会允许问题的发生“。uProblem CorrectionProblem Correction问题的纠正问题的纠正_ Implement corrective action; at a minimum, implement temporary measures执行改善方案，临时测量uPreventionPrevention预防再发预防再发_ Errorproof the root cause.对真因进行防错_ Capture Lessons Learned.教育训练、获取经验Checklist检查项目2024/9/1817Page 18案例分析（1）uXYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1u顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送零部件A2u顾客立即开始在装配厂并检查出问题uXYZ公司采用 (Shainin)技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷u在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用uXYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度u公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 u但是顾客仍然不满意2024/9/1818Page 19案例分析(2) 顾客要求一项5-hy分析：1 为什么?配件配件A2A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效 对生产熔炉预防性对生产熔炉预防性的保养并不充分的保养并不充分2 为什么重点会超过实力？应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力3 为什么?产品的特性没有恰当地显示出来4 为什么?当一批原材料接近于规格极限并且生产熔炉的外观较偏激时, 原材料就不完全合格5 为什么?熔炉有时不符合每个供应商的要求实例5个为什么图表(空间路径)但是，顾客仍然不满意2024/9/1819Page 20案例分析(3)顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上1 为什么?配件配件A2A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效 (测量特点在物理和技术上的限制)2 为什么新的实力不如从前了?应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力3 为什么?生产噪音因素的特殊组合使A2 比A1的实力要低4 为什么?在对生产噪音因素的特殊组合的敏感度方面，新的/测量过的设计比 A1更加敏感5 为什么?A2A2中的某一测量特中的某一测量特点使得产品对于材点使得产品对于材料的特性非常敏感料的特性非常敏感 实例5个为什么图表(空间路径)但是，顾客仍然不满意2024/9/1820Page 21案例分析（4）顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:但是，顾客仍然不满意1 为什么缺点没有在到达顾客前被发现?配件配件A2A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效(没有好的理由)2 为什么?生产零部件A2时的测试程序不会和顾客的测试一模一样3 为什么这会影响对A2的设计改造?没有因设计改造而对测试程序进行检验4 为什么?没有任何程序要求对工没有任何程序要求对工程设计改造后预先取消程设计改造后预先取消的生产测试进行检验的生产测试进行检验5 为什么?实例5个为什么图表(空间路径)对A1的测试程序已经被取消了(A1中永远不存在失败)2024/9/1821Page 22案例分析（5）顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成。1 -为什么系统不能阻止问题发生?配件配件A2A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效2 为什么?没有适当的内部激励来使工程师们研究和发展全面的3 为什么?没有任何程序要求对某项设计改造进行全面研究4 为什么?管理层没有对全面的管理层没有对全面的工程培训和使用完成工程培训和使用完成成本成本/ /利润分析利润分析5 为什么?实例5个为什么图表(空间路径)对A2设计改造时没有做周到细致的工程分析没有任何程序要求对某项新的设计进行全面研究2024/9/1822Page 235-Why方框图定义问题定义问题对正在被调查的特殊的不和谐性使用这条路径为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?使用这条路径来调查为什么问题没有被发现使用这条路径来调查系统根源根源根源教训:ABC纠正措施日期ABC参考号 _ (Spill, PR/R)日期: _2024/9/1823Page 24对5-Why的评价u总的指导方针要绝对的客观不要认为答案是显而易见的组建一个多功能的工作组来完成分析u问题综述分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗？对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗？2024/9/1824Page 255-Why的评价分析途径u原因能够被“因为我们能行”所代替吗？(当决定纠正措施时这个很有用）u原因容易被理解吗？u在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？u这是由那些“为什么”所导出来的结果吗？u每一条路径从头到尾都有一条真正的因果路径吗？u当倒着读从原因到原因时路径有意义吗？（例如：我们做了这件事，因此那件事就发生了）u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？2024/9/1825Page 26对5-Why的评价纠正措施u每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？u每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正措施应用于多个根源有意义吗？u每一项纠正措施都是可行的吗？u有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？u有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政策的纠正措施吗？2024/9/1826Page 27-Why评价得到的教训u问题是怎样被预见到的？u这个信息是如何被执行的？正在犹豫中还是已开始执行？快要发现了吗？供应商那边的防错了吗？其他的呢？u得到的教训有没有对顾客造成影响的？这些教训是如何交流和传达到其他领域里的？2024/9/1827Page 28-Why分析概要-Why分析不会代替代替 那些根源调查性方法论，而是去补充它们u提示个路径（简称为3-Ps）在每个路径中争取做到至少个为什么分析路径可以分割成多个路径从而产生不止一个原因u5-Why图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3个层次）为什么问题会发生？（For the specific problem）为什么问题不能发现会触及到顾客？（For why the problem was not detected）为什么“体系”会失败？（For why the “system” allowed the problem to occur）2024/9/1828Page 29-Why分析表格Cause-Why FormCause-Why Form2024/9/1829Page 30-Why分析Thank You!2024/9/1830