食道胃底静脉曲张1、50%肝硬化患者诊断时存在食管胃静脉曲张，肝硬化患者诊断时存在食管胃静脉曲张，其中多数发生于肝功能为其中多数发生于肝功能为Child B或或C级的患者。级的患者。2、食管胃静脉曲张每年以、食管胃静脉曲张每年以7%-8%的比例发生和的比例发生和发展，发展，1年的首次和再次静脉曲张出血率分别年的首次和再次静脉曲张出血率分别为为12%和和60%3、每次静脉曲张出血的、每次静脉曲张出血的6周病死率为周病死率为15%-20%（ Child A级的级的0到到Child C级的级的30%）。）。4、6周的早期再出血率为周的早期再出血率为30%-40%，1年的再出年的再出血率为血率为60%。内 容决定出血的重要因素123急性静脉曲张出血的治疗急性静脉曲张出血的治疗急性静脉曲张出血的预防急性静脉曲张出血的预防 内 容决定出血的重要因素1一、决定出血的重要因素肝脏储备功能肝静脉压力梯度（HVPG） 是决定GOV 出血的重要因素肝功能评估CTP评分系统评分系统 采用血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝采用血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病作为评价指标，用于肝硬化患者预后及手术危险性脑病作为评价指标，用于肝硬化患者预后及手术危险性的评估。但临床广泛应用已显露它的局限性，如缺少性的评估。但临床广泛应用已显露它的局限性，如缺少肌酐等重要指标，某些指标主观性较强、区分力有限等。肌酐等重要指标，某些指标主观性较强、区分力有限等。MELD评分评分 MELD评分取值范围宽广且分值是连续的，该系统重评分取值范围宽广且分值是连续的，该系统重复性好、客观性强，能较准确地反映终末期肝病患者病复性好、客观性强，能较准确地反映终末期肝病患者病情严重程度。情严重程度。肝静脉压力梯度（HVPG) 若出血24 h 内HVPG20 mm Hg， 入院1 周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83，1 年病死率为64；压力低于此数值者，相应事件的发生率仅为29和20。预后评估HVPG20mmhgChild-Prgh C级级内镜检查时活动性出血内镜检查时活动性出血 预测预测5d治疗失败最常见变量治疗失败最常见变量Child-Prgh C级、终末期肝病模型级、终末期肝病模型(MELD)评评18控制出血失败或早期再出血控制出血失败或早期再出血 预测预测6周病死率周病死率内 容2急性静脉曲张出血的治疗急性静脉曲张出血的治疗 1、血容量复苏a.复苏的目的是维持组织灌注，应开始容量复苏以恢复苏的目的是维持组织灌注，应开始容量复苏以恢复和维持血液动力学稳定；复和维持血液动力学稳定；b.应谨慎地输注浓缩红细胞应谨慎地输注浓缩红细胞(PRBC)，以血红蛋白水平，以血红蛋白水平维持在维持在78 g/dl之间，不过，在个体患者当中输之间，不过，在个体患者当中输血策略也应考虑到其它因素，例如合并症、年龄、血策略也应考虑到其它因素，例如合并症、年龄、血液动力学状态和持续性出血血液动力学状态和持续性出血(1b；A)；c.基于现有的资料，尚无法提出有关凝血功能障碍和基于现有的资料，尚无法提出有关凝血功能障碍和血小板减少治疗方面的推荐意见血小板减少治疗方面的推荐意见(5；D)；d.PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b；A)。 2、预防性抗生素a.有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始时即开始(1a；A)；b. 大多数患者推荐口服喹诺酮类药物大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b；A)；c. 晚期肝硬化患者晚期肝硬化患者 ，喹诺酮类耐药菌感染发病，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里和既往使用喹诺酮类药物预防率高的医院里和既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，应考虑静脉注射头孢曲松。性治疗的患者，应考虑静脉注射头孢曲松。3 、肝性脑病的预防、肝性脑病的预防 基于现有的资料，在肝硬化合并上消化道出血基于现有的资料，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，尚无法提出有关肝性脑病治疗和预的患者中，尚无法提出有关肝性脑病治疗和预防方面的推荐意见防方面的推荐意见.4、内镜检查时机 有消化道出血和提示肝硬化征象的患者，住院有消化道出血和提示肝硬化征象的患者，住院后应尽快行上消化道内镜检查后应尽快行上消化道内镜检查(12 h内内)(5；D)。 5、药物治疗a.疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗开始血管活性药物治疗(1b；A)；b.血管活性药物血管活性药物(特利加压素、生长抑素、奥曲肽、特利加压素、生长抑素、奥曲肽、伐普肽伐普肽)应联合内镜治疗，并持续使用直到应联合内镜治疗，并持续使用直到5d(1a；A)。6、内镜治疗a.推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a；A)；b.套扎治疗是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血的套扎治疗是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血的方法，不过，如套扎治疗有技术困难，在这种急性情方法，不过，如套扎治疗有技术困难，在这种急性情况下可以使用硬化治疗况下可以使用硬化治疗(1b；A)；c. 推荐内镜下注射组织粘合剂推荐内镜下注射组织粘合剂(如如N-丁基丁基-氰基丙烯酸酯氰基丙烯酸酯)治疗孤立性胃静脉曲张治疗孤立性胃静脉曲张(IGV) (1b；A)和那些延伸超过和那些延伸超过贲门的贲门的2型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血急性出血(5；D)；d.套扎治疗或组织粘合剂可用于套扎治疗或组织粘合剂可用于1型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV1)出血出血(5；D)。7、早期经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 在初次药物和内镜治疗之后，有治疗失败高危在初次药物和内镜治疗之后，有治疗失败高危风险的患者风险的患者(如如Child-Pugh C级级14分或分或B级伴级伴有活动性出血有活动性出血)，应考虑，应考虑72 h内内(理想上理想上24 h)早早期期TIPS治疗。治疗。8、气囊压迫止血出血得到有效控制，但出血复发率高。出血得到有效控制，但出血复发率高。只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前 的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞 等，严重者可致死亡。等，严重者可致死亡。应根据病情应根据病情824 h 放气放气1 次，拔管时机应在血次，拔管时机应在血 止后止后24 h，一般先放气观察，一般先放气观察24 h，若仍无出血即，若仍无出血即 可拔管可拔管9、使用自膨式金属支架、使用自膨式金属支架 非对照资料建议，自膨式覆膜食管金属支架可非对照资料建议，自膨式覆膜食管金属支架可能是难治性食管静脉曲张出血的一种治疗选择，能是难治性食管静脉曲张出血的一种治疗选择，然而，还需要进一步评估！然而，还需要进一步评估！10、治疗失败的处理 a.尽管联合药物和内镜治疗仍持续性出血，最好尽管联合药物和内镜治疗仍持续性出血，最好使用带聚四氟乙烯覆盖支架的使用带聚四氟乙烯覆盖支架的TIPS治疗治疗(2b；B)；b.在最初在最初5 d再出血可再次尝试内镜治疗，如再出再出血可再次尝试内镜治疗，如再出血十分严重，使用带聚四氟乙烯覆盖支架的血十分严重，使用带聚四氟乙烯覆盖支架的TIPS治疗可能是最好的选择。治疗可能是最好的选择。药物药物加倍加倍 内镜内镜TIPSTIPS 外科外科 ？朝左走朝左走OR朝右走朝右走控制出血失败控制出血失败脾动脉盗血综合征：一个被忽视的肝病治疗靶点思考一思考二TIPS治疗肝硬化门脉高压急性静脉曲张治疗肝硬化门脉高压急性静脉曲张出血出血:救命治疗还是一线治疗救命治疗还是一线治疗?当急性静脉出血发生在当急性静脉出血发生在Child-Pugh B级或级或C级级(13分分)患者时患者时,应将应将覆膜支架覆膜支架TIPS做为一线治疗做为一线治疗,而非而非救命救命治疗。治疗。 2010年年6月，新英格兰医学杂志刊登了一篇题为月，新英格兰医学杂志刊登了一篇题为Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding的多中心随机对照试验。的多中心随机对照试验。该研究由该研究由5个欧洲国家的个欧洲国家的9个临床中心参与完成，个临床中心参与完成，研究发现研究发现TIPS作为作为“一线一线”治疗用于有高危治疗治疗用于有高危治疗失败可能的急性静脉曲张出血患者失败可能的急性静脉曲张出血患者(高危治疗失败高危治疗失败的患者被定义为的患者被定义为Child-Pugh C级患者，或级患者，或Child-Pugh B级伴有诊断性内镜下活动性出血患者级伴有诊断性内镜下活动性出血患者)，较，较标准治疗能显著降低出血控制失败率、再出血率及标准治疗能显著降低出血控制失败率、再出血率及病死率。病死率。需要进一步研究的领域a.纠正凝血功能障碍的需要，凝血功能障碍和血小板减少对转归纠正凝血功能障碍的需要，凝血功能障碍和血小板减少对转归的影响；的影响；b.改善预后模型更好的危险分层以确定首次内镜检查的时机，药改善预后模型更好的危险分层以确定首次内镜检查的时机，药物治疗的时间和治疗种类；物治疗的时间和治疗种类；c.治疗和预防肝性脑病；治疗和预防肝性脑病；d. 最好的抗生素；最好的抗生素；e.自膨式食管支架的作用；自膨式食管支架的作用；f.胃静脉曲张的治疗；胃静脉曲张的治疗；g.儿科儿科儿科患者的治疗，尚无研究阐明最好的方法；儿科患者的治疗，尚无研究阐明最好的方法；h.异位静脉曲张出血如十二指肠静脉曲张的治疗；异位静脉曲张出血如十二指肠静脉曲张的治疗；i.内镜检查之前红霉素的作用。内镜检查之前红霉素的作用。一级前预防(预防静脉曲张形成)2.1 背景背景 a. 预防门脉高压并发症发生是一个重要的研究领域预防门脉高压并发症发生是一个重要的研究领域(5；D)； b. 肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度(HVPG)10 mm Hg可预测静脉曲张形成和失代偿可预测静脉曲张形成和失代偿(1b；A)。2.1.2 治疗推荐意见治疗推荐意见 a.所有的肝硬化患者在诊断时均应筛选静脉曲张所有的肝硬化患者在诊断时均应筛选静脉曲张(5；D)；b.一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5；D)；c. 治疗基础肝脏疾病治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并预防其临床并发症可降低门脉高压，并预防其临床并发症(1b；A)；d.在这时，使用在这时，使用-受体阻受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征断剂预防静脉曲张形成并无指征(1b；A)；e. 一级前预防中一级前预防中HVPG测定仅推测定仅推荐用于临床试验当中。荐用于临床试验当中。2.1.3 需要进一步研究的领域需要进一步研究的领域(5；D) a.门脉高压发生与进展的基本机制；门脉高压发生与进展的基本机制；b.识识别有临床意义门脉高压患者的非侵入性技术；别有临床意义门脉高压患者的非侵入性技术；c.治疗基础肝脏疾病在静脉曲治疗基础肝脏疾病在静脉曲张发生和其它门脉高压相关并发症中的影响；张发生和其它门脉高压相关并发症中的影响；d.在不同的危险人群在不同的危险人群(如如HVPG在在610 mm Hg和那些和那些HVPG10 mm Hg的患者的患者)，治疗以预防静脉曲张发生和，治疗以预防静脉曲张发生和其它门脉高压相关并发症。其它门脉高压相关并发症。内 容3急性静脉曲张出血的预防急性静脉曲张出血的预防预防首次出血发作（一级预防）预防首次出血发作（一级预防）1 小的静脉曲张患者小的静脉曲张患者 a.具有红色征或具有红色征或Child C级的小的静脉曲张患者有级的小的静脉曲张患者有增长的出血风险增长的出血风险(1b；A)，应使用非选择性，应使用非选择性-受受体阻断剂体阻断剂(NSBB)治疗治疗(5；D)；b.无增长的出血风险征象的小的静脉曲张患者，无增长的出血风险征象的小的静脉曲张患者，可以使用可以使用NSBB治疗以预防静脉曲张进展和出血治疗以预防静脉曲张进展和出血(1b；A)，但需进一步研究证实它们的益处。，但需进一步研究证实它们的益处。预防首次出血发作（一级预防）预防首次出血发作（一级预防）2 中中-大静脉曲张患者大静脉曲张患者 a.推荐使用推荐使用NSBB或内镜下套扎治疗或内镜下套扎治疗(EBL)预防中或大的静脉曲张首次出预防中或大的静脉曲张首次出血血(1a；A)；b.治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌证用和禁忌证(5；D)；c.卡维地洛是一种有前途的替代药物，还需要进一步研究；卡维地洛是一种有前途的替代药物，还需要进一步研究；(卡维地洛卡维地洛在治疗剂量范围内，兼有在治疗剂量范围内，兼有1和非选择性和非选择性受体阻滞作用，无内在拟交受体阻滞作用，无内在拟交感活性。本品阻滞突触后膜感活性。本品阻滞突触后膜1受体，从而扩张血管、降低外周血管受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；阻滞阻力；阻滞受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素血管紧张素醛受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，产生降压作用。卡维地洛降压迅速，可长时间维持降压固酮系统，产生降压作用。卡维地洛降压迅速，可长时间维持降压作用。对左室射血分数、心功能、肾功能、肾血流灌注、外周血流作用。对左室射血分数、心功能、肾功能、肾血流灌注、外周血流量、血浆电解质和血脂水平没有影响，不影响心率或使其稍微减慢，量、血浆电解质和血脂水平没有影响，不影响心率或使其稍微减慢，极少产生水钠潴留。极少产生水钠潴留。)d.不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血曲张首次出血 (1a；A)；e. 还没有足够的资料推荐使用还没有足够的资料推荐使用NSBB联合联合5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 (ISMN)，安，安体舒通或体舒通或EBL用于一级预防用于一级预防(1b；A)。预防首次出血发作（一级预防）预防首次出血发作（一级预防）3 胃静脉曲张患者胃静脉曲张患者 尽管在预防性研究上缺乏具体的资料，胃静脉尽管在预防性研究上缺乏具体的资料，胃静脉曲张患者可以使用曲张患者可以使用NSBB治疗治疗(5；D)。4 HVPG测定的作用测定的作用 a.有充足资源和专长的中心，应常规有充足资源和专长的中心，应常规HVPG测定用于预后和治疗适测定用于预后和治疗适应证应证(5；D)；b.在一级预防中，使用药物治疗的对照试验应包括在一级预防中，使用药物治疗的对照试验应包括HVPG测定测定(5；D)；c. 在一级预防情况下，在一级预防情况下，NSBB 长期治疗后，长期治疗后，HVPG从基线下降至少从基线下降至少20%或或12 mm Hg有临床价值有临床价值(1a；A)；d. 静脉注射心得安产生急性静脉注射心得安产生急性HVPG应答可用于识别应答可用于识别-受体阻断剂应受体阻断剂应答者，在这种情况下具体来说答者，在这种情况下具体来说HVPG下降下降10%或或12 mm Hg有有价值价值(1b；A)。预防再出血(二级预防）4.1 开始二级预防的时间开始二级预防的时间 a.二级预防应从静脉曲张发作二级预防应从静脉曲张发作6 d后尽快开始后尽快开始(5；D)；b. 应记录二级预防应记录二级预防开始的时间。开始的时间。4.2 肝硬化患者肝硬化患者 a.-受体阻断剂联合套扎治疗是首选的治疗，因为与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率受体阻断剂联合套扎治疗是首选的治疗，因为与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低低(1a；A)；b.对药物治疗血液动力学应答可提供再出血和生存率方面的信息；对药物治疗血液动力学应答可提供再出血和生存率方面的信息；c.在在-受体阻断剂基础上附加受体阻断剂基础上附加ISMN可改善血液动力学无应答患者的疗效。可改善血液动力学无应答患者的疗效。2.4.3 不能或不愿意接受套扎治疗的肝硬化患者不能或不愿意接受套扎治疗的肝硬化患者-受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是首选方案受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是首选方案(1a；A)。2.4.4 有有-受体阻断剂禁忌证或不耐受的肝硬化患者受体阻断剂禁忌证或不耐受的肝硬化患者 首选套扎治疗首选套扎治疗 (5；D)。2.4.5 内镜与药物治疗预防再出血失败的患者内镜与药物治疗预防再出血失败的患者a.带聚四氟乙烯覆盖支架的带聚四氟乙烯覆盖支架的TIPS治疗有效，并是首选方案，如果不能使用治疗有效，并是首选方案，如果不能使用TIPS，外科分流术是，外科分流术是Child-Pugh A和和B级患者的一种替代选择级患者的一种替代选择(2b；B)；b.在恰当的候选患者中，肝移植可提供良好的长期结果，故应考虑到在恰当的候选患者中，肝移植可提供良好的长期结果，故应考虑到(2b；B)，TIPS可用作肝移植可用作肝移植的桥梁的桥梁(4；C)。2.4.6 1型孤立性胃静脉曲张型孤立性胃静脉曲张(IGV1)或或2型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV2)出血的患者出血的患者 推推荐使用荐使用N-丁基丁基-氰基丙烯酸酯氰基丙烯酸酯(1b；A)或或TIPS(2b；B)治疗。治疗。2.4.7 1型胃食管静脉曲张型胃食管静脉曲张(GOV1)出血的患者出血的患者 可以使用可以使用N-丁基丁基-氰基丙烯酸酯，食管静脉曲张套扎治氰基丙烯酸酯，食管静脉曲张套扎治疗或疗或-受体阻断剂治疗受体阻断剂治疗(2b；B)。2.4.8 门脉高压性胃病出血的患者门脉高压性胃病出血的患者 应使用应使用-受体阻断剂受体阻断剂(1b；A)预防复发出血。预防复发出血。2.4.9 有有-受体阻断剂使用禁忌症或治疗失败并且无法行非分流性治疗的患者受体阻断剂使用禁忌症或治疗失败并且无法行非分流性治疗的患者 应考虑应考虑TIPS(4；C)或或外科分流术外科分流术(4；C)