高血压病的治疗和护理高血压病的治疗和护理九九 病病 区区前前 言言高血压对人类的危害一直受到全球各国政府部门高血压对人类的危害一直受到全球各国政府部门的高度重视。大量的临床资料显示，血压水平直的高度重视。大量的临床资料显示，血压水平直接与心血管事件相关。高血压多数合并血脂紊乱、接与心血管事件相关。高血压多数合并血脂紊乱、糖耐量异常、肥胖以及早期或亚临床靶器官结构糖耐量异常、肥胖以及早期或亚临床靶器官结构或功能异常或功能异常诊断高血压是不能单纯着眼于血压水平，基于这诊断高血压是不能单纯着眼于血压水平，基于这一理念，一理念，2005年美国高血压学会提出了高血压新年美国高血压学会提出了高血压新定义，认为定义，认为高血压高血压是一个由许多病因引起的处于是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变管功能与结构的改变高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果发病机制发病机制RAS系统系统中枢神经和交感神经系统中枢神经和交感神经系统血管内皮功能异常血管内皮功能异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗平滑肌细胞膜内离子转运异常平滑肌细胞膜内离子转运异常其他：血小板功能异常、免疫功能异常其他：血小板功能异常、免疫功能异常主要内容护理护理治疗治疗危险分层危险分层分类分类一、高血压分类一、高血压分类按血压水平按血压水平按病因按病因分类分类按血压升高类型按血压升高类型特殊人群高血压特殊人群高血压按对盐是否敏感按对盐是否敏感单基因遗传性高血压单基因遗传性高血压一、高血压分类一、高血压分类(按血压水平）按血压水平）类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090一、高血压分类一、高血压分类(按病因）按病因）原发性高血压原发性高血压 又称高血压病，绝大多数病因不明，占高血压患者的95%以上继发性高血压继发性高血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.嗜铬细胞瘤4.原发性醛固酮增多症5.Cushing综合征6.主动脉缩窄7.睡眠呼吸暂停综合征8.多囊卵巢综合征9.大动脉炎与高血压10.药物诱发的高血压一、高血压分类一、高血压分类(按血压升高类型）按血压升高类型）31单纯舒张期单纯舒张期高血压高血压收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩舒张期收缩舒张期高血压高血压收缩压收缩压140舒张压舒张压90单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压收缩压收缩压140舒张压舒张压902一、高血压分类一、高血压分类(按对盐是否敏感）按对盐是否敏感）盐敏感性高血压盐敏感性高血压盐负荷后血压明显升高血压昼夜差值缩小，夜间 “谷”变浅血压的应激反应增强肾脏靶器官损害出现早有胰岛素抵抗左心室重量增加盐抵抗高血压盐抵抗高血压钠容量非依赖性高血压，利尿剂无效一、高血压分类一、高血压分类(特殊人群高血压）特殊人群高血压）老年高血压老年高血压青少年高血压青少年高血压妊娠高血压妊娠高血压难治性高血压难治性高血压高血压危象高血压危象单纯动态高血压单纯动态高血压一、高血压分类一、高血压分类(单基因遗传性高血压）单基因遗传性高血压）家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症型型妊娠高血压妊娠高血压可视性盐皮质类固醇过多症可视性盐皮质类固醇过多症Liddle综合征综合征假性低醛固酮血症假性低醛固酮血症型型嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤二、危险分层二、危险分层并存的其他心血管危险因素并存的其他心血管危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病并存临床情况如心、脑、肾疾病并存临床情况如心、脑、肾疾病二、危险分层二、危险分层心血管心血管病的危病的危险因素险因素1.收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（13级）级）2.男性男性55岁，女性岁，女性65岁岁3.吸烟吸烟4.血脂异常血脂异常5.早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁岁6.腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖或肥胖：WC男性男性85cm，女性，女性80cm，肥胖，肥胖BMI 28kg/m27.缺乏体力活动缺乏体力活动8.高敏高敏C反应蛋白反应蛋白3mg/L或或C反应蛋白反应蛋白10mg/L二、危险分层二、危险分层靶器靶器官的官的损害损害1.左心室肥厚左心室肥厚2.动脉壁增厚动脉壁增厚3.血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高4.微量白蛋白尿微量白蛋白尿5.尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h二、危险分层二、危险分层糖糖 尿尿 病病1.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L2.餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L二、危险分层二、危险分层并存并存的临的临床情床情况况1.脑血管病脑血管病：缺血性卒中、脑出血、缺血性卒中、脑出血、TIA2.心脏疾病心脏疾病：AMI、心绞痛、冠脉学运、心绞痛、冠脉学运重建、充血性心力衰竭重建、充血性心力衰竭3.肾脏疾病肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损：糖尿病肾病、肾功能受损4.外周血管疾病外周血管疾病5.视网膜病变视网膜病变：出血或渗出、视乳头水：出血或渗出、视乳头水肿肿二、危险分层二、危险分层 其他危险其他危险 因素和病史因素和病史血血 压压1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素高危高危高危高危极高危极高危靶器官损害或糖靶器官损害或糖尿病尿病并存的临床情况并存的临床情况极高危极高危极高危极高危极高危极高危三、治疗三、治疗（原则）（原则）1.改善生活行为：改善生活行为：适用于所有高血压患者2.降压治疗对象：降压治疗对象：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药强化治疗三、治疗三、治疗（降压目标）（降压目标）老年老年老年老年 收收收收缩压缩压150150mmHgmmHg中青年中青年中青年中青年140/90mmHg140/90mmHg合并合并合并合并肾肾病和病和病和病和（或）糖尿病（或）糖尿病（或）糖尿病（或）糖尿病130/80mmHg130/80mmHg以下以下以下以下既往比既往比较重重视舒舒张压的降低，但众多循的降低，但众多循证医学医学证据据显示示50岁以上成人，收以上成人，收缩压140mmHg是比舒张压更重是比舒张压更重要的心血管危险因素要的心血管危险因素三、治疗三、治疗（药物治疗）（药物治疗）原则：原则：1.从小剂量开始2.推荐使用每日一次、24小时平稳有效降压的长效制剂3.单一药物疗效不佳时应及早采用两种或两种以上药物联合治疗4.不应过于频繁改变治疗方案5.高血压是一种终身性疾病，一般应监测血压，坚持服药三、治疗三、治疗（药物治疗）（药物治疗）利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂类类 别别适应症适应症禁禁 忌忌 症症强制性强制性可能可能噻嗪类利尿剂心衰、老年高血压痛风妊娠袢利尿剂肾衰、心衰抗醛固酮利尿剂心衰、心梗后肾衰、高血钾受体阻滞剂心绞痛、心梗后-度传导阻滞二氢吡啶类老年高血压、心绞痛非二氢吡啶类心绞痛、室上性-度传导阻滞充血性心衰ACEI心衰、心梗后、妊娠、高血钾ARB2型糖尿肾病、蛋白尿妊娠、高血钾受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压充血性心衰三、治疗三、治疗（联合降压药的治疗联合降压药的治疗）ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂ARB利尿剂利尿剂CCB利尿利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB、ACEI三、治疗三、治疗（特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗）老年人：CCB、长效制剂冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；ACS时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死选用ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：无症状时ACEI、 受体阻滞剂；有症状时ACEI 或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗糖尿病：要求血压降至130/80mmHg以下。选用噻嗪类利尿剂、 ACEI、 受体阻滞剂、ARB和钙拮抗剂。 ACEI 对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病肾损害有益慢性肾病： ACEI 、ARB有利于防止肾病进展，重度合用袢利尿剂脑血管病： ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂四、顽固性高血压四、顽固性高血压应用改善生活方式和至少应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治种抗高血压药治疗的措施持续疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平和舒张压控制在目标水平四、顽固性高血压四、顽固性高血压血压测量错误（单纯性诊所高血压和假性血压测量错误（单纯性诊所高血压和假性高血压）高血压）降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理药物干扰降压作用药物干扰降压作用容量超负荷容量超负荷胰岛素抵抗胰岛素抵抗继发性高血压继发性高血压五、高血压危象五、高血压危象高血压急症：短时期内（数小时或数天）高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，收缩压血压重度升高，收缩压180mmHg和（或和（或)舒张压舒张压120mmHg,伴有重要器官组织如心伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害障碍或不可逆性损害五、高血压危象五、高血压危象迅速降低血压迅速降低血压控制性降压控制性降压合理选择降压药合理选择降压药避免使用的药物避免使用的药物五、高血压危象五、高血压危象硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平地尔硫卓地尔硫卓拉贝洛尔拉贝洛尔乌拉地尔乌拉地尔六、护理六、护理一般护理一般护理药物治疗的护理药物治疗的护理高血压急症的护理高血压急症的护理健康教育健康教育六、护理六、护理（一般护理）（一般护理）1.环境环境2.休息与活动休息与活动3.饮食饮食4.预防便秘预防便秘六、护理六、护理（药物护理）（药物护理）监测服药与血压的关系监测服药与血压的关系强调长期药物治疗的重要性强调长期药物治疗的重要性必须遵医嘱按时按量服药必须遵医嘱按时按量服药不能擅自突然停药不能擅自突然停药体位性低血压的预防和处理体位性低血压的预防和处理六、护理六、护理（高血压急症护理）（高血压急症护理）持续吸氧、心电监护，监测血压、尿量持续吸氧、心电监护，监测血压、尿量遵医嘱快速降压、脱水、利尿和镇静遵医嘱快速降压、脱水、利尿和镇静卧床休息，翻身宜慢卧床休息，翻身宜慢六、护理六、护理（健康教育）（健康教育）了解知识了解知识正确测量正确测量健康生活方式健康生活方式坚持服药坚持服药应急处理应急处理