1慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病的定义n n慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，并且与肺对害性颗粒或气体的异常炎症反应有关。n n慢性阻塞性肺疾病是对慢性支气管炎和肺气肿的统称。和哮喘是不同的疾病。2慢性阻塞性肺疾病的特征慢性阻塞性肺疾病的特征n n当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻并且不能完全可逆时,则诊断慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺或COPDn n慢性：指长期的n n阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺部受限，包括呼气和吸气n n肺疾病：是指疾病发生在肺和气道3C Chronic hronic （慢性）慢性）O Obstructive bstructive （阻塞性）阻塞性）P Pulmonary ulmonary （肺）肺）D Disease isease （疾病）疾病）COPD4n nCOPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均高.因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量.世界卫生组织(WHO) 资料显示,COPD的死亡率居所有 死 因 的 第4位 ,并 有 逐 年 增 加 之 势.51965-19981965-1998年间年间美国的死亡率美国的死亡率% %变化变化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.5059%64%35%+163%7%1965年的比例冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因619981998年美国主要的死因年美国主要的死因死因数量1心脏疾病724,2692癌症538,9473脑血管疾病（中风）158,0604呼吸系统疾病呼吸系统疾病（COPD）114,3815事故94,8286肺炎和流感93,2077糖尿病64,5748自杀29,2649骨关节炎26,29510慢性肝脏疾病24,936其他所有原因469,3147COPDCOPD流行病学及流行病学及COPDCOPD相关社会经相关社会经济负担济负担* *n n20002000年，年，WHOWHO估计全球估计全球COPDCOPD相关死亡人数达到相关死亡人数达到274274万万n n19901990年，在全球范围内造成的沉重社会经济负担年，在全球范围内造成的沉重社会经济负担的疾病中，的疾病中，COPDCOPD名列第名列第1212位；预计到位；预计到20202020年将至年将至第第5 5位位 (DALYs) (DALYs)n n吸烟，空气污染以及生物燃料是吸烟，空气污染以及生物燃料是COPDCOPD的主要病因的主要病因n n全球吸烟人数达全球吸烟人数达1111亿，预计到亿，预计到20252025年将达年将达1616亿。亿。在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度上升上升*GOLD Workshop Report (2001)*GOLD Workshop Report (2001)8中国中国COPD COPD 流行病学调查流行病学调查n n最新中国最新中国COPDCOPD流行病学调查由广州呼研所牵流行病学调查由广州呼研所牵头头, , 全国全国7 7个城市个城市1414个调查点参与个调查点参与n n主要结果如下主要结果如下: : - - 调查对象调查对象: 40 : 40 岁岁- - 总发病率总发病率: 8.2%: 8.2%，约有，约有38003800万患者万患者 - - 男女比率男女比率: 12.4%: 5.1%: 12.4%: 5.1%- - 农村于城市比率农村于城市比率: 8.8%:7.8%: 8.8%:7.8%- 67.7% - 67.7% 病人有如咳嗽病人有如咳嗽, , 咳痰咳痰, , 喘息和呼吸喘息和呼吸困难等症状困难等症状 - 32.3% - 32.3%病人无临床症状病人无临床症状9COPDCOPD的负担的负担n nCOPD的负担常被低估，因为COPD通常直到临床表现明显并发展到中度以上才被识别和诊断，而在COPD的发病初期患者常常没有明显的不适症状.n nCOPD患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在具备资料的所有国家中，COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题10n n鉴于鉴于COPDCOPD在全球造成的巨大危害，在全球造成的巨大危害，“慢阻肺慢阻肺全球防治倡议全球防治倡议”（GOLDGOLD）发起）发起“世界世界COPDCOPD日日”活动，并由医务人员及患者共同参与活动，并由医务人员及患者共同参与n n首次首次“世界世界COPDCOPD日日”活动开展于活动开展于20022002年，年， 每年均有每年均有5050多个国家参与多个国家参与 “世界世界COPDCOPD日日”活动活动世界COPD日的由来11提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知晓度2002年11月20日第一个世界慢阻肺疾病日成立12n n 年年“世界世界COPDCOPD日日”的主题是的主题是“轻松呼轻松呼吸，不再无助吸，不再无助”（Breathlessness is not Breathlessness is not helpless)helpless)，旨在传达以下信息：，旨在传达以下信息：n n提醒业已患病但未获诊断的提醒业已患病但未获诊断的COPDCOPD患者：气促患者：气促并非单纯由于年老而产生，有时就是属于并非单纯由于年老而产生，有时就是属于COPDCOPD的主要病症，所以应该及时就诊，早日的主要病症，所以应该及时就诊，早日进行有效干预进行有效干预 告知已获诊断的告知已获诊断的COPDCOPD患者：患者： 有效的治疗方案能够缓解气促症状，有效的治疗方案能够缓解气促症状， 并使生活质量得以改善并使生活质量得以改善2006世界COPD： 轻松呼吸，不再无助13n n旨在增进公众对于COPD的重视，从而更有效地开展COPD防治工作世界COPD日的宗旨14引起慢阻肺的原因引起慢阻肺的原因n n吸烟吸烟n n反复呼吸道感染反复呼吸道感染n n长期接触污染的大气环境长期接触污染的大气环境n n长期职业接触有害气体、粉尘长期职业接触有害气体、粉尘n n气道高反应性气道高反应性n n其他：某些遗传因素、机体的内在其他：某些遗传因素、机体的内在因素、营养等因素、营养等15吸烟是吸烟是COPDCOPD的最主要危险因素的最主要危险因素n n全球每8秒中即有一人死于烟草n nWHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。n n在中、低收入国家，吸烟率快速上升。n n中国的吸烟人数约有3亿。n n吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高倍。n nCOPD的患者中80吸烟或曾经吸烟。16临床表现临床表现 症状症状n n慢性咳嗽：首发症状慢性咳嗽：首发症状n n初起早晨较重，以后早晚或整日均有初起早晨较重，以后早晚或整日均有n n咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰n n气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状n n早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短时也感气短n n喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPDCOPD的特异性症状的特异性症状n n部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生n n其他症状其他症状n n晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/ /或焦虑或焦虑17临床表现病史临床表现病史n n长期大量吸烟史，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高n n职业性和环境有害物质接触史n n感染 COPD发生发展的重要因素之一n n发病年龄及好发季节 多在中年以后发病，好发寒冷季节n n家族史 COPD有家族聚集倾向18实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查n n肺功能检查肺功能检查n n是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPDCOPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义均有重要意义n n吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 及及 FEV FEV1 180%80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受阻可确定为不能完全可逆的气流受阻n n有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 而而 FEV FEV1 180%80%预计值，在除外其他疾病预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为后，亦可诊断为COPDCOPD19n n胸部CT检查n n胸部X线检查n n血气检查n n其他化验检查20临床严重度分级临床严重度分级0:0:高危高危高危高危 I: I:轻度轻度轻度轻度II: II: 中度中度中度中度 III:III:重度重度重度重度IV: IV: 极重度极重度极重度极重度特特征征n n危险因素危险因素n n肺功能正肺功能正常常n n慢性咳嗽、慢性咳嗽、咳痰症状咳痰症状n nFEVFEV1 1 80%80%预计预计值值n nFEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%n n有或没有或没有症状有症状n nFEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%n n 50% 50% FEVFEV1 1 80%80%预预计值计值n n有或没有或没有症状有症状n nFEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%n n 30% 30% FEVFEV1 1 50%50%预计预计值值n n有或没有有或没有症状症状n n FEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%n n FEV FEV1 1 30% 30% 或或 FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值 合合并慢性呼吸衰并慢性呼吸衰竭竭21病程分类病程分类n n急性加重期n n指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现等炎症明显加重的表现n n稳定期n n患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微22AECOPDAECOPD定义定义n nCOPD患者在稳定情况下出现持续的症状恶化，这些症状包括、；咳嗽、气短、呼吸困难，超出平时的正常变化，必须要调整原治疗方案。23AECOPDAECOPD的危害的危害n n严重影响COPD患者的预后，伴呼酸的病死率10，使用辅助机械通气的1年内死亡率达40，曾经急发需住院治疗的3年内病死率达49。n n生活质量下降n n肺功能下降n n医疗费用增加24GOLD-2011 COPD合并症 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 - - 充血性心力衰竭充血性心力衰竭- - 心律失常心律失常- - 缺血性心脏病缺血性心脏病- - 系统性高血压系统性高血压 代谢代谢代谢代谢- - 糖尿病糖尿病 骨科骨科骨科骨科- - 骨质疏松骨质疏松 消化系统消化系统消化系统消化系统- - 溃疡病溃疡病 血液系统血液系统血液系统血液系统- - 恶性肿瘤恶性肿瘤- - 贫血症贫血症 精神系统精神系统精神系统精神系统 - - 抑郁抑郁- - 焦虑焦虑 眼科眼科眼科眼科25住院指征住院指征n n 明显症状加重，突然出现静息时呼吸困难，重症COPD出现新的体征如发绀或外 周水肿，急性加重对最初的药物治疗无效，有明显的合并症，新近出现的心律失常，诊断不确切，老年患者，尤大于70岁。26 GOLD-2011 GOLD-2011 治疗策略治疗策略u改善症状改善症状 减轻临床症状 增加运动耐力 改善健康状态u降低风险降低风险 预防疾病进展 防治COPD合并症 降低死亡率27 COPDCOPD患者的管理患者的管理 包括鉴别诊断和合并症的治疗。与COPD相关的合并症症状常被忽视 ；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困难）或者抑郁（疲劳和体力劳动减少）。 应应优先处理常见的和可治疗的合并症。COPD COPD 与合并症与合并症28COPD的治疗 首先戒烟29 COPD的治疗病人教育病人教育支气管舒张剂支气管舒张剂激素激素氧疗氧疗手术手术FEV1FEV1 气促气促 早期诊断早期诊断终末期关怀终末期关怀严重度严重度药物治疗30慢阻肺的治疗药物l支气管扩张剂：舒张支气管的药物支气管扩张剂可以缓解症状，改善活动能力及生命质量抗胆碱能药物2受体激动剂抗胆碱能药物和短效2受体激动剂联合制剂茶碱类THANK YOUSUCCESS2024/9/1831可编辑32Beta2受体激动剂l舒喘灵、万托林、喘康速作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用扩张气道作用迅速，5至15分钟起效作用维持3至4小时每次2至4喷，每天4至6次或按需使用主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红剂型有气雾剂、干粉剂及溶液、片剂33抗胆碱药l是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68小时，每次喷，每天次。另有噻托溴铵（思力华）。34吸入激素吸入激素(ICS)(ICS): “对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况” GOLD 2003GOLD 200335lICS ICS 减少急性加重的次数减少急性加重的次数lLABA LABA 也能达到上述目标，但效果不如也能达到上述目标，但效果不如ICSICS，尤尤其对重度其对重度COPDCOPD患者患者lICS ICS 与与 LABA LABA 联合治疗可取得更佳效果联合治疗可取得更佳效果36糖皮质激素和2受体激动剂联合应用舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）糖皮质激素糖皮质激素:氟替卡松作用:局部有效抗炎 2 2受体激动剂受体激动剂:沙美特罗作用:支气管解痉37茶碱l氨茶碱、葆乐辉扩张气道起效较慢作用持续12至24小时需要按患者的体重给药主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、神经紧张、与食物与其他药物有相互作用、有潜在药物毒性主要剂型有片剂及针剂38其它慢阻肺治疗药物l抗菌素COPD的急性加重期多因感染引起，应使用抗菌素。应使用抗菌素控制感染l激素（静脉应用） 激素仅对部分病人有效，不主张大剂量长期使用。lFEV150%时有指针用激素39什么样的药物更适合慢阻肺病人呢？l慢性：意味着要长期用药，药物疗效稳定l阻塞性：意味着要使用能扩张支气管的药物，缓解阻塞情况l肺疾病：药物能在肺部起效，对其他脏器的影响小l老年人：可能合并有心血管疾病等，所以药物的副作用要小40提倡吸入疗法l可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速l所需药物剂量较小 全身不良反应较轻l便于携带 使用方便41拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法定量气雾剂吸入方法42储雾罐的使用l减少药物沉积在口腔内l促使更多的药物进入肺内l同时也可减少药物的副作用43雾化吸入雾化吸入l将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人l有助于提高药物的浓度l主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗44康复锻炼l步行锻炼，缩唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我国特有的锻炼方式，如太极拳、气功等。45缩唇呼吸46腹式呼吸腹式呼吸47肌肉锻炼l步行、慢跑l登楼梯运动l骑自行车运动l家务劳动l太极拳、广播操48长期家庭氧疗（LTOT)l对COPD慢性呼吸衰竭者，长期氧疗可提高生活质量和生存率。LTOT的指征：PaO255mmHg 或SO288，有或没有高碳酸血症； PaO2 5560mmHg，或SO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。l一般用鼻导管吸氧，氧流量12L/min，每天吸氧15h以上。49营养支持l短期内静脉营养支持l家庭口服补充营养50lCOPD的社区预防(1)： 1、坚持全人群和高危人群相结合的“三级预防”的策略； COPD的全人群策略（一级/病因预防）： 目的：减少发病率，以控制主要危陷因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。 措施：健康教育、有效戒烟。长久、彻底改善环境劳动卫生和空气质量。通过体育活动、耐寒能力锻炼增强体质。合理使用通风、防尘、空调设备，极预防感冒和下呼吸道感染。 彻底实施全人群一级预防是降低COPD发生率的关键。 51l COPD的二级（临床前）预防 目的是通过筛查达到早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。 筛查对象：出生时低体重或早产儿或营养不良儿或儿时反复呼吸道感染者；有家族史或另一孪生者已患COPD而本人无症状者；具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；连续吸烟十年以上或吸烟指数达300以上者；长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。 筛查方法：一是问卷或现场调查；二是检测FEV1/FVC下降% 。52l COPD的三级（临床）预防 是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。 主要措施是建立健康挡案；医患共同制定和实施防治方案；指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；教育病人及家属明了急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院；对患者旅行进行评估，预计飞行中的PaO2(mmHg) =22.8-2.74X +0.68Y（x为以英尺表示的飞行高度，y为患者地面的PaO2测值）(9)，并进行指导。对终末期患者实施临终关怀。 53l2、实施个人、家庭、社区三位一体的预防策略。l二次卫生革命中我国社区预防必须是从以群体预防为主转向个体、家庭和群体预防相结合；从单纯的生物预防扩大到心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向防治相结合；从社会单一负责的被动预防转向个人和社会共同对健康负责的主动预防。 54lCOPD的个体预防 在生命准备阶段包括围产期、婴儿及儿童期重点是父、母戒烟、母乳喂养及培养良好的生活行为与卫生习惯，这对于预防儿童呼吸道感染和COPD的发生十分重要。 对青壮年重点是职业卫生和环境保护、戒烟以及鼻、鼻付窦和气道感染的三级预防。 对中老年人重点是做好COPD现患者的管理（参考COPD的治疗）和预防感冒及呼吸道感染。55lCOPD的家庭预防 家庭是由婚姻关系和血缘关系组成的社会生活基本单位，其重要的社会功能及每个成员对家庭的依赖性，决定了家庭对个人健康发生重要影响。就疾病的防治而言，将对患者的心理、情绪以及对疾病的認識和態度都將產生重大影响。 通过健康教育使病人及家属都能对COPD 的防治有一個全面正确认识，对防治措施的实施无疑有重要意义。56lCOPD的群体预防 按照社区卫生的原则，以群体为对象，根据社区的地理、政治、经济、文化的具体情况和可利用的卫生资源，确定COPD的防治任务在整个社区的地位，并依此决定干预目标和相关策略，为社区人群提供综合性预防服务、定期进行监测和评估。57l据报道北京、辽宁、湖北三地农村社区10万人群 8年（19921999）综合干预结果显示（1）：显著提高了戒烟率；延缓了肺功能下降速度；降低了COPD患病率及死亡率。事实说明全面贯彻COPD的全球性倡议（GOLD)，坚持实施早期干预、综合防治必有效果！58患者自测题l你经常每天咳嗽数次? l你经常有痰?l你是否比同龄人更容易感觉气短？ l你的年纪是否超过40岁?l你现在是否吸烟，或者你曾经吸烟？l如果有三个以上问题回答“是”，即应向医生咨询进行肺功能检查 59总结l慢性阻塞性肺疾病的负担十分惊人，但好像隐藏在水面下的冰山，未被充分认识l肺功能检查是COPD诊断的金标准，呼吁减少吸烟，常规进行肺功能检查l如果早期诊断COPD ，积极的治疗有助于延缓肺功能的恶化60lCOPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。l戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。61l谢谢！THANK YOUSUCCESS2024/9/1862可编辑