全胃肠外营养（TPN）的护理 主要内容概念适应症并发症护 理输注配制病情观察禁忌症一、概 念 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水TPN的组成-碳水化合物葡萄糖主要能量来源(4kcal/g) ，供能达50-60%为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例增加胰岛素，一般为：3-4g糖+1U胰岛素经周围静脉输入时浓度20%，以防静脉炎TPN的组成-脂肪乳高能物质(9.3kcal/g)，提供2030的非蛋白热量，应激状态可达50脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；一般主张采用双能源系统（脂肪乳葡萄糖）总热量 一般原则至少供应30kcal/kg/24hr营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hrTPN的组成-氨基酸是肠外营养的唯一氮源TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100-150:1 ，此时氨基酸利用最佳。单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用TPN 组成 水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢维护各种酶的活性水份占成人体重的50-70，一般成人每日生理需要量为30-40ml/kg/d 每日电解质需要量每日电解质需要量电解质电解质肠内给予量肠内给予量肠外给予量肠外给予量钠钠500mg(22mmol/kg)500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg1-2mmol/kg钾钾2g(51mmol/kg)2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg1-2mmol/kg氯氯750mg(21mmol/kg)750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量满足维持酸碱平衡的量钙钙1200mg(30mmol/kg)1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg5-7.5umol/kg镁镁420mg(17mmol/kg)420mg(17mmol/kg)4-10umol /kg4-10umol /kg磷磷700mg(23mmol/kg)700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg20-40umol/kgTPN 组成 维生素水溶性、脂溶性机体无水溶性维生素储备短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏二、TPN适应症1 1无法经胃肠道正常摄食无法经胃肠道正常摄食2 2对肠内营养的补充对肠内营养的补充三、TPN禁忌证（相对禁忌）1.胃肠道功能正常，适应肠内营养 2.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 3.需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间4.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 四、TPN并发症导管并发症 中心静脉置管并发症 空气栓塞、气胸血胸、心包填塞等 中心静脉导管留置阶段并发症 空气栓塞、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等 四、TPN并发症 感染并发症 导管败血症 营养液污染四、TPN并发症代谢性并发症低血糖高血糖、高渗性非酮性昏迷 肝功能损害必需脂肪酸缺乏四、TPN并发症 电解质紊乱，微量元素缺乏 血清氨基酸谱不平衡 肠屏障功能减退 胆汁淤积、结石护 理输注护理配 制病情观察五、护理-TPN的配制要求 环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度20-25，相对湿度70以下，保持空气流通无菌操作无菌操作洁净宽敞洁净宽敞的工作区的工作区设备 静脉药物配置中心 符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境。洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境五、护理五、护理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 五、护理-TPN的配制要求 操作 专人负责-药剂师 营养液必需专人按照无菌操作要求在洁净台上配制，配制前后必需做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进行空气培养及洁净台培养，配制前20 min启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行1. 配制前准备：根据医嘱单准备所需药品及用品；检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等-查对配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。五、护理五、护理-TPN配制程序配制程序配制流程 先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合再次检查五、护理五、护理- -TPNTPN配制程序配制程序 操作细节 在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养袋扎漏。随时用75酒精消毒手套和操作台配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制，每完成一份配制工作，应立即清理干净如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配制强调：强调：五、护理-TPN配制注意事项 1.注意药物配伍禁忌 钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀-先用磷制剂与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 硫酸镁不能与氯化钙配伍 微量元素不能和维生素加在一起 电解质不应直接加到脂肪乳中 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注五、护理-TPN配制注意事项 2.胰岛素与维生素C并用 维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素C注射液稳定，PH值为之间，接近中性，因此可以把维生素C注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导入营养袋中，避免直接接触 3.配好的TPN每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配制时间以及配制者签名 4.配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于4-10冷藏柜中。储存时间不能超过48小时 放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用前12 h取出置于室温下 五、护理-TPN配制注意事项 配制配制过程过程成成品品1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）五、护理五、护理- -输入途径输入途径五、护理-输液速度按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；过慢输注，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反应，达不到病人当日的热量；时快时慢可影响能量的利用。匀速输入中断时间2 min(导管阻塞及低血糖反应)关键词关键词均匀均匀 输液泵输液泵五、护理-输入导管的护理观察：穿刺点有无渗血，红肿 患者有无呼吸困难等症状 中心静脉的长度换药：定时更换敷料，保持局部清洁干燥 封管：输液完毕-先用NS冲洗-25U/ml肝素液5ml封管气胸空气栓塞感 染导管脱出通畅VS堵塞五、护理-输入导管的护理注意：静脉输液管每天更换，接连处用无菌 敷料包好保持无菌注意：中心静脉导管不能用于抽取血标本 五、护理- 病情观察定期对病人进行营养评估观察并记录24h液体出入量监测血糖水平、血清电解质水平、血气分析、肝肾功能等五、护理- 病情观察电解质电解质血脂、血气血脂、血气全身情况全身情况营养指标营养指标血糖血糖肝肾功能肝肾功能TPN总结-合理运用TPN符合个体的生理需求个体化营养评估，调整营养成份配比制剂间的配伍及配制顺序肠功能恢复，及早肠内营养