低低钾血症的血症的临床床诊治治 孙蝶蝶 宜宜宾市第一人民医院市第一人民医院钾的代的代谢总量总量 3500mmol钾的代的代谢 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排低钾血症病因鉴别一、胃一、胃肠道道丢失失1、长期期严重呕吐、腹泻，特重呕吐、腹泻，特别是是严重腹泻重腹泻腹泻物含腹泻物含钾较多，多，约50-100mmol/L虽伴酸中毒，仍可出伴酸中毒，仍可出现低低钾血症血症2、长期使用泻期使用泻药3、胃、胃肠液引流液引流4、摄入不足入不足当病人不能当病人不能进食或少食或少饮食超食超过2周以上，在静脉周以上，在静脉补液中又未能充分液中又未能充分补 钾时，容易引起，容易引起钾缺乏缺乏二、二、钾分布异常分布异常1、碱中毒、碱中毒2、快速的、快速的细胞生胞生长在大在大细胞性胞性贫血的治血的治疗过程中程中3、低、低钾血症性周期性麻痹血症性周期性麻痹常染色体常染色体显性性遗传性疾病性疾病特点特点为周期周期发作的、肢体呈弛作的、肢体呈弛缓性性瘫痪，同，同时血血钾降低降低(常常 3.0mmol/L)，每次，每次发作迅速，且于短期内痊愈作迅速，且于短期内痊愈 4、甲状腺功能亢、甲状腺功能亢进症，特症，特别是甲亢毒症是甲亢毒症发作作5、胰、胰岛素治素治疗6、钡餐餐钡剂阻滞骨骼肌的阻滞骨骼肌的钾通道，故通道，故钾由由细胞内胞内释出障碍而可出障碍而可诱发低低钾血症。血症。低钾血症病因鉴别低钾血症病因简单概括起来，上述低血钾的原因无非低摄、高排、内转移三个方面。低低摄：由于钾离子不吃也排的特性，摄入不足必定会导致低钾。高排高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。（细胞）内胞）内转移移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。三、低血三、低血钾高血高血压综合征合征1、原、原发性性醛固固酮增多症增多症2、继发性性醛固固酮增多症增多症 恶性高血性高血压和和肾血管性高血血管性高血压 伴有水伴有水肿的的继发性性醛固固酮增多症，如增多症，如肾病病综合征、肝硬化腹水、合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等心力衰竭等3、皮、皮质醇增多症醇增多症4、肾素瘤素瘤5、Liddle综合征合征 全身性全身性遗传性性Na转运异常的一部分，运异常的一部分，肾小管小管Na重吸收增加重吸收增加 高血高血压、低血、低血K、代、代谢性碱中毒、血尿中性碱中毒、血尿中醛固固酮不高不高低钾血症病因鉴别低钾血症病因鉴别低钾血症病因鉴别 四、四、肾小管酸中毒小管酸中毒高高氯性代性代谢性酸中毒性酸中毒 远端型远端型远端型远端型 近端型近端型近端型近端型 混合型混合型混合型混合型 高钾血症型高钾血症型高钾血症型高钾血症型 I I I I 型型型型 II II II II 型型型型 III III III III 型型型型 IV IV IV IV 型型型型血清血清血清血清 Cl- Cl- Cl- Cl- 血浆血浆血浆血浆 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 血浆血浆血浆血浆 pH pH pH pH 可有可有可有可有 可有可有可有可有 可有可有可有可有 可有可有可有可有 血血血血K K K K 正常或正常或正常或正常或 正常或正常或正常或正常或 正常或正常或正常或正常或 常有常有常有常有 FEFEFEFEHCO3 HCO3 HCO3 HCO3 3-5% 3-5% 3-5% 3-5% 一般一般一般一般 5% 5-10% 1-5%5% 5-10% 1-5%5% 5-10% 1-5%5% 5-10% 1-5%U-BU-BU-BU-BPCO2 PCO2 PCO2 PCO2 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 (mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)低低钾血症的界定血症的界定低低钾血症的血症的临床表床表现血清血清钾很少很少发生症状生症状2mmol/L肌无力，肌无力，软瘫心心电图出出现异常早异常早早期出早期出现心率增快，房性或室性期前收心率增快，房性或室性期前收缩ST段降低，段降低，T波平坦，倒置，波平坦，倒置，u波出波出现，T波与波与u波相波相连成成驼峰状峰状出出现多源性室性早搏或室性心多源性室性早搏或室性心动过速，速，严重者心室扑重者心室扑动或或颤动，心跳，心跳骤停，停，导致阿斯致阿斯综合征合征低低钾血症的血症的临床表床表现低钾血症的心电图表现低钾血症的心电图表现低钾血症的心电图表现 低低钾血症的治血症的治疗原原则原发病，要纠正积极寻找低血钾的原因治疗原发病补钾的原则1. 尽量口服补钾2. 禁止静脉推注钾3. 见尿补钾4. 限制补钾总量5. 控制补液中钾浓度6. 滴速勿快：不宜超过 60-80/滴，或补钾浓度不宜超过 1.5-3.0 g/h。一、口服血钾1、能口服尽量口服、能口服尽量口服补钾，不能口服，不能口服补钾或或紧急情况急情况时才考才考虑静脉静脉补钾。口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。2、常常选用用 10% 氯化化钾溶液或溶液或氯化化钾缓释片口服，片口服，对不能口服者可不能口服者可经胃管胃管注入。注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。一、口服血钾2、常选用常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉明3、氯化钾缓释片氯化钾缓释片 1 g 口服，口服，3 次次/日。氯化钾缓释片能够明日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。避免高钾血症。4、肾小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可选择枸橼酸钾，温开、肾小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次水冲服，每次 1- 包，包，3 次次/日。日。二、严禁静脉推钾10% 氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉注射，以免血钾突然升高，导致心脏骤停。三、见尿补钾1、尿是反映肾功能及微循环的一个较为灵敏的指标。见尿补钾，是为了平衡体内电解质。生理情况下是保钠排钾的，钾是在肾脏排泄的，如果肾脏功能不好，没有排尿，补钾会造成高血钾症，后果不易纠正。尿中含有大量钾离子，所以，需要在看到排尿后，适当补充钾离子。2、以尿量超过 40 mL/h 或 500 mL/d 方可补钾。四、四、补钾总量，量，补钾 3、6、9轻度缺度缺钾（3.0 mmol/L）一天）一天额外外补充充氯化化钾 3 g；-3.0 mmol/L）一天）一天额外外补充充氯化化钾 6 g；重度缺重度缺钾（2.5 mmol/L）一天）一天额外外补充充氯化化钾 9 g。注意：这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。补钾总量不宜超量不宜超过 200mmol(相当于相当于氯化化钾15 )g/d。四、四、控制补液中钾浓度1.静脉补钾浓度静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？ 每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。 验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。 这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。2.补钾不等于补氯化钾补钾不等于补氯化钾 注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g. 正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。 K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。四、四、控制补液中钾浓度3.微量泵补钾微量泵补钾近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。静脉内补钾通常不超过 1020 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。 输液泵补钾输液液泵补钾的方法可分的方法可分为三个三个级别：1. 10% KCl 15 mL 微量微量泵加入加入 35 mL 液体，小于液体，小于 8 mL/h。优点：安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。2. 药物配置和用量不物配置和用量不变，泵入速度提升入速度提升为 8-20 mL/h。优缺点：相对比较安全，同时提高了补钾速度。但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。3. 10% KCl 30 mL 微量微量泵加入加入 20 mL 液体，液体，10-50 mL/h 泵入。入。需要注意的是：氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。如何调整微量泵补钾1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。2. 微量泵速度 3 mL/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性，15 mL/h 调整级别是比较科学的这个在我们临床液体配置上就有技巧了。泵，走深静脉或 PICC 血管通路，可有效克服、解决问题静脉炎及疼痛的发生。微量泵静脉推注补钾，还有在不增加液体量的情况下，高浓度匀速进入体内，不会增加心脏负担，避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势。微量泵补钾1.微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能 保持最佳有效血保持最佳有效血药浓度，度，同同时可以减少可以减少补液量。液量。2.最适合心功能不全。是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。3.缺点是引起高高钾血症血症风险最大，随之的注意事项也较多。 最易疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入 过多氯化钾，可引起心脏骤停。由于氯化钾是属于高渗漏性及阳离子溶液，PH 值为 5，渗透压为 800 mmos /L，是化学性、刺激性强的药物。氯化钾静脉滴注引起疼痛的原因，一般来说有二个方面：1. 药物本身的刺激性：静脉补钾时如钾离子浓度过高， K+ 对血管壁上神经纤维细胞有刺激作用，会导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成。由于局部高浓度 K+ 离子的刺激，患者的痛感强烈。2. 与个体的疼痛神经敏感性有关。静脉补钾为什么会疼痛？低低钾血症所致静脉炎血症所致静脉炎一般来说，除 ICU 以外，基本上外周静脉补钾都使用 0.3% 的氯化钾溶液。至于静脉通路的选择，补钾浓度 0.3% 时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成疼痛和外周静脉炎。用注射泵静脉泵入补钾必须是经中心静脉泵入，而且要掌握好量和速度。静脉补钾选择外周静脉还是中心静脉？含钾高的食物含钾丰富的食物主要集中在三大类： 1、菌、菌类食品食品含钾丰富的食物主要集中在三大类： 2、豆豆类食物食物3、干果类食品含钾丰富的食物主要集中在三大类： 3、干果、干果类香蕉连含钾高的前60名都不到 香蕉含钾高吗？含钾盐低的食物主要集中在了各种瓜类和新鲜蔬菜类，如油菜心、小红萝卜、白萝卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、葱头、黄瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、鸭梨、苹果、葡萄、菠萝等。含钾低的食物