社会医疗保险与商业健康保险比较社会医疗保险与商业健康保险比较一、社会医疗保险的概念：一、社会医疗保险的概念： 由政府主办的、按有关法律规定的，由劳由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直直接费用接费用进行经济补偿的制度。进行经济补偿的制度。基本医疗保险基本医疗保险 在一定的历史条件下，根据生产力发在一定的历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力、卫生资源状展水平、各方面的承受能力、卫生资源状况和卫生服务提供状况，在国家或地区的况和卫生服务提供状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务。基础性的、必不可少的医疗服务。两层含义：两层含义： 一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承发展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承受能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水受能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。平的医疗保险。 二是从内容上看，基本医疗保险只对包括基二是从内容上看，基本医疗保险只对包括基本用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要本用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要的医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和的医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和标准之外的费用，一般可以通过标准之外的费用，一般可以通过商业保险商业保险、大病救、大病救助等途径解决。助等途径解决。低水平低水平广覆盖广覆盖双方负担双方负担统帐结合统帐结合建立城建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的基本思路制度的基本思路 筹资原则筹资原则1、以支定收（以收定支）、收支平衡、以支定收（以收定支）、收支平衡2、与国情符合、与国情符合3、满足基本医疗服务需求、满足基本医疗服务需求4、统一费率、统一费率5、适时调整、适时调整来源来源1、政府（直接或间接）、政府（直接或间接）2、雇主和个人交纳、雇主和个人交纳3、共同支付、共同支付方式：方式： 交纳保险费（费率？）交纳保险费（费率？）确定社会基本医疗保险费率的基本要求确定社会基本医疗保险费率的基本要求1、以历史经验和科学预测得出结果为依据、以历史经验和科学预测得出结果为依据2、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗需求发展相一致需求发展相一致3、不以盈利为目的、不以盈利为目的基本医疗保险基本医疗保险统筹基金统筹基金的支付的支付 （1）起付标准按上一年当地职工平均工）起付标准按上一年当地职工平均工资的资的10%确定。确定。 （2）最高支付限额按上一年当地职工平）最高支付限额按上一年当地职工平均工资的均工资的4倍确定。倍确定。 （3）支付比例按医院等级由基本医疗保）支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付。险统筹基金和个人分段计算、累加支付。基本医疗保险基本医疗保险个人帐户个人帐户支付项目支付项目 （1 1）门诊医疗费用；）门诊医疗费用； （2 2）到定点药店购药费用；）到定点药店购药费用； （3 3）基本医疗保险统筹基金起付标准以）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；下的医疗费用； （4 4）起付标准以上、最高支付限额以下）起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用。按比例应由个人负担的医疗费用。社会医疗保险的问题：社会医疗保险的问题：1、人群、人群2、有限责任、有限责任自负、自理、封顶自负、自理、封顶3、门诊、门诊不保不保4、费用、费用高（住院）高（住院）5、形式、形式单一（包括：津贴、项目、药品等）单一（包括：津贴、项目、药品等）6、责任范围、责任范围狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括）狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括）二、商业健康保险二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支医疗费用开支及因此不能工作造成的及因此不能工作造成的收入损失收入损失，由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。主要分类主要分类1、疾病保险、疾病保险2、医疗保险、医疗保险3、失能保险、失能保险主要特点：主要特点：1、合同、合同2、核保、核保3、理赔、理赔4、费率、费率5、续保、续保商业健康保险的问题：商业健康保险的问题：1、既往症、既往症2、等待期、等待期3、退休人员、退休人员4、逆选择、逆选择5、一般为短期业务（与经济效益联系大）、一般为短期业务（与经济效益联系大）对于已参加社会医疗保险的单位来说：对于已参加社会医疗保险的单位来说：1、商业健康保险是有益的补充；、商业健康保险是有益的补充；2、是人才竞争的有力手段、是人才竞争的有力手段3、参加商保是必要的，但不是必须的、参加商保是必要的，但不是必须的三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接社会医疗社会医疗保险保险合作医疗合作医疗保险保险商业医疗商业医疗保险保险商商业业医医疗疗保保险险商商业业医医疗疗保保险险封顶线封顶线封顶线封顶线项目病种项目病种上的衔接上的衔接费用上费用上的衔接的衔接人群范围人群范围上的衔接上的衔接基本医基本医疗保障疗保障社会医社会医疗保保险与商与商业医医疗保保险的的联系与区系与区别项目项目社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险性质性质法法定定保保险险、强强制制性性、公公共共性性、社社会会安全安全商商业业性性，自自愿愿型型、私私人人性性政政策策目目标标与与公公平性平性政政负负责责任任所所提提供供的的准准公公共共物物品品、社社会公平会公平个个人人责责任任的的私私人人物物品品、个人公平个人公平保险对象保险对象所有的社会劳动者所有的社会劳动者自自愿愿参参加加的的投投保保个个人人或或团体团体责任者责任者政府负责政府负责公司、企业负责公司、企业负责产生方式产生方式社会契约社会契约保险合同（保单）保险合同（保单）保保费费来来源源与与负负担担税税收收、征征收收专专款款、强强制制储储蓄蓄；政政府府、雇主和个人等多方筹资雇主和个人等多方筹资缴缴纳纳费费用用；个个人人或或雇雇主主负担负担经办单位经办单位非盈利性机构为主非盈利性机构为主盈利性机构为主盈利性机构为主保保障障水水平平和和范范围围基本保障（供给适度）基本保障（供给适度）较高保障较高保障功能功能社会公共政策，保障国民基本健康社会公共政策，保障国民基本健康分担经营风险分担经营风险项目项目社会医疗保险社会医疗保险商业健康保险商业健康保险等待期等待期无（次月）无（次月）有（续保无）有（续保无）即往症即往症可解决可解决免赔（可约定）免赔（可约定）交费交费多多少少保险设计保险设计单一单一多样多样特色服务特色服务少少可提供可提供费率费率统一统一差别差别家属家属无无有有联系与区别（续）联系与区别（续）什么样的单位倾向于参加社会医疗保险？什么样的单位倾向于参加社会医疗保险？什么样的单位倾向于参加商业健康保险？什么样的单位倾向于参加商业健康保险？