血源性病原体职业接触防护血源性病原体职业接触防护 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 感染病科感染病科 叶英叶英培训主要内容培训主要内容o血源性病原体职业接触防护导则o 2009年3月2日血源性病原体血源性病原体定义定义o指存在于血液血液和某些体液体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBVHBV）、丙型肝炎病毒（HCVHCV）和艾滋病病毒（HIVHIV）等。o体液体液：是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体。 不同体液病原体含量不同体液病原体含量含量高的血液和体液依次是： 血液、精液、阴道分泌物、羊水等含量低的血液和体液依次是： 尿液、粪便、汗液、泪液、母乳 传染源：病人及传染源：病人及HIVHIV病毒携带者病毒携带者精液精液11,000阴道阴道分泌液分泌液7,000血液血液18,000羊水羊水4,000唾液唾液1每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数 常见血源性病原体常见血源性病原体职业接触（职业暴露）定义职业接触（职业暴露）定义o指医务工作者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态；或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的状态。 职业暴露的类型（途径）职业暴露的类型（途径）锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、血糖针、手术刀 锐器锐器伤是血源性疾病主要传播途径伤是血源性疾病主要传播途径伤是血源性疾病主要传播途径伤是血源性疾病主要传播途径 （医务人员患血源性疾病（医务人员患血源性疾病80-90%80-90%是由针刺伤所致）是由针刺伤所致）皮肤粘膜暴露：眼睛、口腔、粘膜、伤口职业暴露感染经血液传播疾病特点职业暴露感染经血液传播疾病特点1 1、需要的血量非常少：、需要的血量非常少： 如感染乙肝只需 0.40.4毫微升毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径： 皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3 3、发生暴露后感染的几率：、发生暴露后感染的几率： HBV 6-30%， HCV 3-10%，HIV 0.2-0.5%4 4、国外研究证实：、国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV 38倍 o医务人员感染医务人员感染HBVHBV是普通老百姓的是普通老百姓的5-65-6倍倍 vv 安全教育安全教育vv 标准预防标准预防vv 安全操作安全操作vv 注射疫苗注射疫苗 预防血源性病原体传播方法预防血源性病原体传播方法普遍预防原则普遍预防原则o是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV或其他血源性病原体而加以防护。标准预防标准预防o根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。标准预防的基本特点标准预防的基本特点u既要防止血源性疾病血源性疾病的传播，也要防止非血源非血源 性疾病性疾病的传播；v 强调双向防护双向防护，即防止疾病从病人传至医护人 员，又要防止疾病从医护人员传至病人；v 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措 施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。标准预防措施标准预防措施v 洗手和手消毒洗手和手消毒vv 戴手套戴手套vv 戴口罩戴口罩vv 穿保护衣穿保护衣vv 环境消毒环境消毒vv 废弃物处理废弃物处理第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行交换进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗第七步：手腕在掌中转动，两手互换第七步：手腕在掌中转动，两手互换洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒o一、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则: 1)当有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手。 2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂。o二二、在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或消毒剂： 1)接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分 泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 5)接触患者周围环境及物品后。 6)处理药物或配餐前。如如何何正正确确佩佩戴戴手手套套？v 暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的 皮肤，及其污染的物品时v 严重污染时需要更换手套v 一次性手套不可重复使用v 皮肤有破损时，建议戴2副手套v 脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率） 使用手套不能替代手部清洁使用手套不能替代手部清洁 无菌手套的佩戴方法无菌手套的佩戴方法o佩戴无菌手套前应洗手或外科手消毒o打开手套包o一手掀起口袋的开口处o另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套o对准五指戴上o同法掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好o然后将手套的翻转处套上o双手对合，交叉调整手套位置除了在护理患者不得已除了在护理患者不得已, ,不得接触环境物表面不得接触环境物表面脱无菌手套的方法脱无菌手套的方法o用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下o用戴着手套的手握住脱下的手套o用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘，向下拉，直到手套完全脱掉o手套应该是里朝外翻一团，且将先脱下的手套包在里面,丢至医疗废物容器内o脱无菌手套后应洗手口口罩罩选选择择 v N95口罩： 过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用 用于结核、水痘、麻疹等。v 一次性外科医用口罩 阻隔90%颗粒v 棉纱口罩： 过滤效果只有20-30% 佩戴口罩注意事项佩戴口罩注意事项v 佩戴口罩前必须清洁双手v 戴上口罩時，要注意口罩须紧贴面部v 口罩有颜色的一面向外v 将所有固定口罩的绳索系好v 口罩应完全覆盖口鼻和下巴v 口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气v 一般情況下，口罩应每4小时更换v 当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸 部时，必須马上更换口罩N95N95口罩佩戴方法口罩佩戴方法按面型选择普通/细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。 戴上口罩，头带分别置 于头顶后及颈后。 N95N95口罩佩戴方法口罩佩戴方法将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。检查妥当 正压测试：正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。双手遮着口罩，大力呼气。 如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当 负压测试：负压测试：双手遮着口罩，大力吸气。双手遮着口罩，大力吸气。 如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘 进入，即进入，即 佩戴不当佩戴不当o绝对不要在可能有病毒存在的空间戴口罩，尽量在进入室内空间前就戴好口罩o绝对不要用手去压口罩。包括N95口罩都只能把病毒隔离在口罩表层，如果用手挤压口罩，使得病毒随飞沫湿透口罩，有机会感染病毒的o一定要尽量使口罩与面部有良好的密合 注 意摘口罩的方法摘口罩的方法o不要接触口罩前面（污染面）。o先解开下面的系带，再解开上面的系带o用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。防护眼镜、面部防护罩防护眼镜、面部防护罩o护目镜，安全的玻璃来防护眼睛o面罩需要保护整个面部皮肤o1、在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。o2、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。o3、为呼吸道传染病患者气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。o4、佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。o5、护目镜、面罩的戴摘方法正确。防护镜、面罩的使用防护镜、面罩的使用护目镜或防护面罩的佩戴方法护目镜或防护面罩的佩戴方法o佩戴护目镜或防护面罩前应洗手o佩戴前检查有无破损，佩戴装置有无松懈o双手戴上护目镜或防护面罩o调节舒适度摘护目镜或防护面罩的方法摘护目镜或防护面罩的方法o双手捏住靠近头部或耳朵的两边摘掉o不要接触护目镜或防护面罩外面，因为外面可能已污染o一次性护目镜或防护面罩用毕后丢入医疗废物容器内可重复使用的护目镜或防护面罩用毕后应消毒备用o摘护目镜或防护面罩后应洗手隔离衣与防护服的使用隔离衣与防护服的使用o下列情况应穿隔离衣：下列情况应穿隔离衣：o1、接触经血液传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。o2、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者等诊疗、护理时。o3、可能受到患者血液体液、分泌物、排泄物喷溅时。隔离衣与防护服的使用隔离衣与防护服的使用o下列情况应穿防护服：下列情况应穿防护服：o1、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。o2、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。o应正确穿脱隔离衣和防护服。穿隔离衣方法穿隔离衣方法o穿隔离衣前应洗手o左手提衣领，右手伸入袖内，左手将衣领向上拉，露出右手o换右手持衣领，左手伸入袖内，露出左手，勿触及面部o两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后扣好颈带脱隔离衣方法脱隔离衣方法o解开腰带，在前面打一活结o充分暴露双手，进行手消毒o解开颈后扣子o右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手o用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子o双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣o左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向里悬挂污染区外o脱隔离衣后应洗手穿防护服方法穿防护服方法o穿防护服前应洗手o穿联体式防护服时，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。脱防护服方法脱防护服方法o脱连体式防护服时，先将拉链拉到底o脱手套，手消毒o再向上提拉帽子，使帽子脱离头部，脱袖子o由上向下边脱边卷o污染面向里直至全部脱下后放入废物容器内o脱防护服后应洗手环环境境消消毒毒v日常清洁和卫生处理 在清洁基础上，适当消毒，尽量集中清洗，清洗时 工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响v工作环境光线充足v对于使用消毒剂浸泡器械时，一定随时盖好盖子防止 消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道安全处置废弃物安全处置废弃物v 减少对锐器的处理v 在诊疗区放置锐器处理装置v 不要携带锐器在工作区行走v 不要人工分捡锐器v 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套v 处理液体废弃物必须戴防护眼镜安全操作安全操作 美国职业安全和健康管理委员会应用操作指南美国职业安全和健康管理委员会应用操作指南v用过的针头应立即丢入利器盒v利器盒应放置到位，便于丢弃v不要毁损、弯曲或双手套回针帽v用后不能立即处理的，应使用单手回套法v不要将针放入过满的利器盒v相关工作完成后，再脱手套v摘掉手套后或接触体液后立即洗手WHOWHO对安全注射的定义对安全注射的定义1、Does No Harm to the Recipient 对接受注射者无害2、Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使卫生保健人员因接触产生任何危险n口服抗生素或其它药品以替代注射给药n无针或可回收的注射系统3、Does Not Result in Waste that puts Other People at Risk 注射器产生的废弃物不对社会构成危险免免疫疫预预防防 HBV HBV HBV疫苗 每次皮下注射10ug，共3次 时间为0、1个月、6个月，半年后抽血查抗体 HIV HIV 根据暴露级别和暴露源病毒载体水平 实施预防性用药 -两种逆转录酶制剂 -常规治疗剂量及强化用药程序 血源性职业暴露因素血源性职业暴露因素报告处理程序报告处理程序一、职业暴露处理原则一、职业暴露处理原则vv 及时处理原则v 及时报告原则v 保密原则v 知情同意原则二二、职职业业暴暴露露后后的的处处理理步步骤骤v 步骤1：局部紧急处理v 步骤2：报告与记录v 步骤3：暴露的评估v 步骤4：暴露后预防v 步骤5：暴露后随访处理步骤处理步骤1 1：伤口紧急处理：伤口紧急处理捏住伤口近心端，以阻断静脉回流立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口v皮肤污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤.粘膜污染NS冲洗重复强调重复强调暴露后的处理措施暴露后的处理措施肥皂水和流动水冲洗肥皂水和流动水冲洗生理盐水冲洗黏膜生理盐水冲洗黏膜伤口旁端挤压伤口旁端挤压禁止伤口的局部挤压禁止伤口的局部挤压碘伏消毒碘伏消毒黏膜反复冲洗黏膜反复冲洗报告感染科报告感染科相应处理相应处理职业暴露职业暴露处理处理步骤步骤2 2：报告与记录：报告与记录 vv 及时报告主管部门，报告内容：及时报告主管部门，报告内容： 事故发生的时间、地点及经过；事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）； 处理方法及处理经过处理方法及处理经过v 填写针刺伤报告表(医院感染监控管理系统 ) 暴露者的易感性暴露类型暴露源情况 HBV疫苗接种及反应 查HBsAb，抗HCV， 抗HIV（在24小时内）HBsAgHBsAgAnti-HBcAnti-HBcAnti-HCVAnti-HCV皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露处理步骤处理步骤3 3：暴露后危险程度评估暴露后危险程度评估处理步骤处理步骤4 4：HBVHBV暴露后预防暴露后预防暴露者疫苗接种暴露源HBsAg暴露源HBsAg暴露源不明或不能检测未种HBIG*疫苗接种疫苗接种疫苗或疫苗HBIG*已种抗HBs不治疗不治疗不治疗抗HBsHBIG*再接种再接种高危者按HBsAg HCV暴露后目前无推荐的PEP方案， 暴露者应进行适当的咨询，检测和随访处理步骤处理步骤4 4：HCVHCV暴露后预防暴露后预防处理步骤处理步骤4 4：HIVHIV暴露后预防暴露后预防开始给药时间及持续时间： HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好 不要超过 24-36 小时 超过1-2周仍应给药： 动物实验结果不一定适于人 考虑到急性HIV感染亦需治疗 给药持续时间为28天HIVHIV暴露后的暴露后的PEPPEP用药方案用药方案基本用药方案：双汰芝（AZT3TC）,300mg/次，每日2次，共28天强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天（具体由院科上报到CDC，由CDC指导用药） 暴 露 类 型暴露源轻度暴露源重度 暴露源不明 无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高 污染物来源不能检测1 级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短 自行决定 基本用药无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案2 级粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长 基本用药 强化用药3 级 皮肤刺割伤，伤口深，见血液 强化用药 强化用药长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射2周。对青霉素过敏者可选红霉素等。处理步骤处理步骤4 4：梅毒：梅毒暴露后预防暴露后预防其他其他o接触的锐器为带有锈迹锈迹的金属，建议咨询外科医生确定是否注射破伤风血清。 v HBV： 暴露后3月、6月后检测 乙肝五项、ALT。v HCV 暴露后 4-6月内复查抗-HCV和ALT。如想早期诊断HCV感 染，应在接触 4周6周 后检测 HCV-RNA。v HIV 暴露后4周，8周，3月，6月查抗-HIVv 梅毒 停药后1个月、3个月进行血清检测USR处理步骤处理步骤5 5：暴露后随访暴露后随访 某产科助产士接生，结束时发现手套破，手指有 伤口，接触了大量的羊水和患者血液，患者为HBsAg 阳性，该护士上岗前体检乙肝抗体抗原均为阴性。 事件发生后助产士非常紧张和担心，如何处置？案例分析案例分析1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口 “一挤、二冲、三消毒”2、立即报告（24小时内,其中HIV病毒暴露要在2小时内）报表， 做好登记记录。3、暴露评估：暴露源为HBsAg阳性 暴露护士体检乙肝抗体抗原均为阴性4、预防用药： 乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗5、跟踪随访： 3月、6月后检测HBsAg、抗-HBs、ALT正确处置流程：正确处置流程：