高血压高血压与糖尿病患者与糖尿病患者MAU的筛查与干预的筛查与干预北京协和医院心内科 严晓伟MAU的定义和中国流行病学现状的定义和中国流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究：研究：MAUPrevalenceinAsia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率检出率为为43%1.中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-1882.Diabetologia,2005,48(1):17-263.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.定义定义尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24h尿液中白蛋白排泄尿液中白蛋白排泄量量(mg/24h)8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升4.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关与冠状动脉粥样硬化程度正相关7.Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini评分评分Gensini评分评分r=0.584r=0.545使用使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度评分系统评估冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值4MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加8.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885RAS过度激活5大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.9.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究研究:MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识高血压伴糖尿病诊治中的再认识MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅仅是肾脏受损的标志MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志筛查筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变不仅仅是评估肾脏病变筛查筛查MAU诊断全身血管病变诊断全身血管病变MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心是标志，血管内皮功能障碍是核心降低降低MAU的同时应关注改善内皮功能的同时应关注改善内皮功能降低降低MAU改善血管内皮功能改善血管内皮功能降低心肾终点事件降低心肾终点事件随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用随访随访MAU评估干预措施的评估干预措施的心血管保护心血管保护作用作用8.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:188318857MAU检测常用两种方法：检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若若UACR为为30mg/g-300mg/g即可诊断为即可诊断为MAU。此方法较为简便，此方法较为简便，因此推荐作为首选方法因此推荐作为首选方法；2.留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAUMAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的检测方法的检测方法11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对对于伴于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU均达标均达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-4281.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在在控制控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-4281016.Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，范围内，尿尿蛋白越高，心血管风险越高蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大大量蛋白尿量蛋白尿心血管终点心血管终点11荟萃分析结果显示：普通人群中荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡和心血管死亡的预测因子17.Lancet2010;375:2073-81MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿化验化验正常正常低值低值高值高值(微量白蛋白尿微量白蛋白尿)极高值极高值(白蛋白尿白蛋白尿)24小时排泄量小时排泄量300mg/d尿白蛋白肌酐比尿白蛋白肌酐比(ACR)300mg/g(男性男性250mg/g女性女性,355mg/g)MAU达标最新建议：达标最新建议：ACR10mg/g13.LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009最新建议最新建议共识共识强调：在患者耐受的情况下，努力使强调：在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至降低至可能达到的最低水平可能达到的最低水平RAS在在MAU与肾脏损害的与肾脏损害的发并中起关键发并中起关键作用，故此类患作用，故此类患者者应优先选择应优先选择ARB或或ACEI类药物类药物对对伴伴MAU的高血压患者，的高血压患者，如高于目标血压如高于目标血压20/10mmHg或或心血管高危患者，起始即心血管高危患者，起始即可采用联合治疗。可采用联合治疗。联合治疗方案应以联合治疗方案应以ARB或或ACEI加小加小剂量噻嗪类利尿剂或剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。钙拮抗剂。高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压治疗药物降压治疗药物11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。我我国患者应用较大剂量国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的类药物具有更佳的安全性与耐受性。安全性与耐受性。参参照多项临床研究方案，照多项临床研究方案，可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药剂用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制MAU：RASI足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428治疗治疗MAU的临床研究中使用的的临床研究中使用的ARB剂量剂量研究研究患者患者研究用药研究用药PRIMEChina糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量周剂量加倍至加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION糖尿病，糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后周后剂量加倍剂量加倍至至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期达标早期达标安全性安全性监测：监测：建议应用建议应用ARB或或ACEI治疗前检测血钾、血肌治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤酐并计算肾小球率过滤。当当血肌酐为血肌酐为177-265mmol/L（23mg/dl）时，在治疗中需）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化加强评估血肌酐和血钾的变化。当当eGFR 5.5mmol/L）、）、eGFR降低降低30%以上或肌酐增高以上或肌酐增高30%以上，以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428MAU阴性阴性高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图筛查与治疗流程图高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阳性阳性6-12个月复查个月复查高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI+噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI剂量剂量高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病患者伴患者伴MAU血糖正常的高血血糖正常的高血压患者伴压患者伴MAU血压正常的糖尿血压正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU达标达标(UACR30mg/g)血压达标血压达标(130/80mmHg)MAU达标达标(UACR30mg/g)对于伴对于伴MAU的高血压和的高血压和(或或)糖尿病患者，既要强调血压糖尿病患者，既要强调血压和和(或或)血糖达标血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU达标：达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，首选首选ARB或或ACEI治疗。治疗。可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，用药剂量，以期获取最佳以期获取最佳的治疗的治疗效果。效果。降降压达标：压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80mmHgARB或或ACEI类药物是基础降压类药物是基础降压药物药物总总 结结Thank you !