老年心衰和缺血性心脏病讲义老年人心力衰竭老年人心力衰竭老年人心力衰竭n年龄每增加10岁，心衰的发生率就升高两倍。n心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一心力衰竭定义：心力衰竭定义： 心力衰竭是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复心力衰竭是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征。杂的临床综合征。心脏老化的生理改变1、心脏顺应性降低2、心肌收缩功能降低3、心输出量的变化4、心瓣膜功能改变5、窦房结功能减退老年人心力衰竭老年人心力衰竭老年人心脏病理生理特点老年人心力衰竭老年人心力衰竭心输出量明显减低心输出量明显减低较易发生低氧血症较易发生低氧血症对负荷的心率反应低下对负荷的心率反应低下病因(1) 老年人心衰以冠心病、高血压病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、贫血性心肌病、肺心病为常见病因。 l冠状动脉疾病冠状动脉疾病l心室负荷过重心室负荷过重l心肌疾病心肌疾病l机械性舒张受限性疾病机械性舒张受限性疾病l高心输出量性心衰高心输出量性心衰老年人心力衰竭老年人心力衰竭老老年患者心衰常年患者心衰常多病因共存。多病因共存。多因素的组合对心脏的影响更大，使病情发展更迅速、症状不明显，病程多因素的组合对心脏的影响更大，使病情发展更迅速、症状不明显，病程更短，更复杂。更短，更复杂。如如 高心病合并肺心病高心病合并肺心病 高心病合并冠心病高心病合并冠心病 高心病合并贫血（恶性肿瘤）高心病合并贫血（恶性肿瘤）病因病因(2)老年人心力衰竭老年人心力衰竭1、感染：尤其是呼吸道感染、感染：尤其是呼吸道感染2、心肌缺血：由于冠脉储备功能下降，易发生心肌收缩力下降、心肌缺血：由于冠脉储备功能下降，易发生心肌收缩力下降3、心律失常：尤其是快速心律失常、心律失常：尤其是快速心律失常4、药物影响：如负性肌力药物、引起水钠潴留的药物、药物影响：如负性肌力药物、引起水钠潴留的药物老年人心力衰竭老年人心力衰竭诱因诱因临床表现(1)1、无症状无症状 老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，一旦存在某些诱因，可发生重度心衰，危老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，一旦存在某些诱因，可发生重度心衰，危及生命及生命。2、常有的非特异性症状常有的非特异性症状疲乏无力疲乏无力大汗淋漓大汗淋漓慢性咳嗽慢性咳嗽胃肠道症状明显胃肠道症状明显味觉异常味觉异常夜尿增多夜尿增多精神神经症状突出精神神经症状突出老年人心力衰竭老年人心力衰竭症状不典型症状不典型:临床表现(2)心浊音界：心浊音界：扣诊常比实际小（肺气肿）扣诊常比实际小（肺气肿）心尖搏动：心尖搏动：常受其他因素影响（常受其他因素影响（胸廓、脊柱等胸廓、脊柱等）心率：心率：常表现为心律不快甚至心动过缓常表现为心律不快甚至心动过缓肺部啰音：肺部啰音：不一定是心衰的表现，应动态观察不一定是心衰的表现，应动态观察水肿：水肿：心衰时可首发于骶部而非下肢。但周围性水肿不是老年人心衰的可心衰时可首发于骶部而非下肢。但周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征靠体征基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩盖。易混淆。体征：体征：心律失常心律失常：窦缓、房颤、传导阻滞等。肾功能不全：肾功能不全：肾灌注不足引起尿少、氮质血症水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调并发症并发症老年人心力衰竭老年人心力衰竭主要指标主要指标 次要指标次要指标夜间阵发性呼吸困难 踝部水肿颈静脉怒张 夜间咳嗽肺部湿啰音 劳力性呼吸困难急性肺水肿 胸膜腔积液S3奔马率 肺活量较最大值降低1/3颈静脉压力16cmH2O 心动过速（心率 120/min）循环时间25S 主要或次要指标主要或次要指标肝颈静脉反流征 治疗后体重减轻4.5Kg(5天内) 诊断心力衰竭2个主要指标或1个主要指标2个次要指标老年人心力衰竭老年人心力衰竭诊断诊断(1)近年来检测血近年来检测血脑钠肽脑钠肽对临床诊断心力衰竭有一定的帮助。对临床诊断心力衰竭有一定的帮助。脑钠肽是主要由心脏分泌的一种心脏神经激素，在心室充盈压升高脑钠肽是主要由心脏分泌的一种心脏神经激素，在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉刺激时，心室表达分泌增加。和心肌纤维受牵拉刺激时，心室表达分泌增加。一般认为脑钠肽一般认为脑钠肽400pg/ml,则高度提示心衰。则高度提示心衰。 介于两者之间介于两者之间，可根据情况判断。可根据情况判断。诊断诊断(2)老年人心力衰竭老年人心力衰竭夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难： 需与慢支、痰堵鉴别需与慢支、痰堵鉴别肺水肿：肺水肿： 与急性呼吸窘迫综合征鉴别与急性呼吸窘迫综合征鉴别肺淤血：肺淤血： 与肺部感染鉴别与肺部感染鉴别鉴别诊断鉴别诊断老年人心力衰竭老年人心力衰竭（1）纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级）心功能分级 心功能级 心功能级 心功能级 心功能级 2005年ACC/AHA心衰新指南，根据心衰发展过程，从危险因素、易感人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D 4个分级标准个分级标准：A 有危险因素，但无结构改变B 有心脏结构改变，但无功能障碍C 有结构改变，有过或仍存在功能障碍D 顽固性心功能障碍心功能不全程度评估心功能不全程度评估老年人心力衰竭老年人心力衰竭治疗原则防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，最终达到降低死亡率和改善预后。1）去除或减缓基础病因）去除或减缓基础病因： 冠脉缺血冠脉缺血： 抗缺血：药物、冠脉重建、室壁瘤手术矫正 瓣膜病瓣膜病：瓣膜修补、换瓣 其他其他：控制高血压、纠正贫血、抗甲抗治疗2）去除诱发因素）去除诱发因素： 控制感染、抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱3)改善生活方式改善生活方式： 饮食及液体摄入、休息与锻炼老年人心力衰竭老年人心力衰竭药物治疗利尿剂利尿剂ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄制剂洋地黄制剂其他：血管扩张剂等其他：血管扩张剂等老年人心力衰竭老年人心力衰竭所有心衰患者有液体潴留者，均应应用利尿剂所有心衰患者有液体潴留者，均应应用利尿剂利尿剂必须最早应用利尿剂必须最早应用利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，水肿消退，即以最小有效剂量长期利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，水肿消退，即以最小有效剂量长期维持，仍应根据液体潴留情况调整剂量。维持，仍应根据液体潴留情况调整剂量。长期应用利尿剂应严密观察不良反应。长期应用利尿剂应严密观察不良反应。老年人心力衰竭老年人心力衰竭利尿剂利尿剂利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中不可少的部分不可少的部分醛固酮受体拮抗剂醛固酮有独立于Ang和相加于Ang对心肌重构的不良作用。循证医学证据在使用ACEI基础上加用小剂量螺内酯，可减少死亡率及心衰住院率。醛固酮受体拮抗剂适用于-心衰。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂。注意避免出现高钾血症。老年人心力衰竭老年人心力衰竭血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）ACEI是证实能降低心衰死亡率的第一类药是证实能降低心衰死亡率的第一类药 被公认是慢性被公认是慢性心力衰竭治心力衰竭治疗疗的基石的基石适应症和用药原则适应症和用药原则：（1）全部心力衰竭患者均需终生服用ACEI ，除非有禁忌证或不能耐受（2）老年人应以最小剂量开始，逐步加大到最大耐受量或目标剂量。（3）应告知患者，症状改善常在给药后23月才出现，即使症状无改善，也能防止疾病的进展。禁忌症禁忌症： 血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。老年人心力衰竭老年人心力衰竭受体阻断药长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率及住院率长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率及住院率老年人心力衰竭老年人心力衰竭受体阻断药应用原则4）应在ACEI、利尿剂、洋地黄的基础上加用5）目标剂量因人而异，应达最大耐受剂量，可长期维持。6）应告知患者，症状改善常在治疗后23月才出现，不良反应发生在早期。7）用药后应监测血压、心衰有无恶化、液体潴留情况、有无心动过缓或传导阻滞，及时处理。老年人心力衰竭老年人心力衰竭1）所有慢性心力衰竭，心功能、级，患者（LVEF45），均应应用，除非有禁忌症或不能耐受。心功能级患者，待病情稳定后，在严密监护下应用。2）不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者。3）必须小剂量开始，每24周剂量加倍。老年人心力衰竭老年人心力衰竭禁忌症：禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。老年人应用老年人应用受体阻断药尤需注意受体阻断药尤需注意： 因肾上腺能受体功能降低，使受体敏感性也降低，药物代谢及清除能力减弱。又因常同时存在其他疾病，应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整。受体阻断药受体阻断药洋地黄制剂老年人心力衰竭老年人心力衰竭1）可应用于全部收缩性心力衰竭患者，及伴有快速房颤的患者。2）不主张早期应用，不用于NYHA级及单纯舒张功能障碍性心衰。3）应与利尿剂、ACEI和受体阻断药联用老年心衰患者易发生洋地黄中毒，中毒的症状与年轻人相似。老年心衰患者易发生洋地黄中毒，中毒的症状与年轻人相似。洋地黄能改善心衰患者症状和心功能，对总死亡率的影洋地黄能改善心衰患者症状和心功能，对总死亡率的影响为中性响为中性老年人心力衰竭老年人心力衰竭血管紧张素受体阻断药血管紧张素受体阻断药（ARB）：效应相当于ACEI，对不能耐受ACEI的患者可以应用。 可联合应用ARB和ACEI。钙拮抗药钙拮抗药：对心衰的治疗无有效证据。血管扩张药：适用于NYHA、级的慢性收缩性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。环腺苷酸依赖性正性肌力药环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用：仅适用于难治性心力衰竭的短期应用其他药物：其他药物：老年人缺血性心脏病冠脉循环的增龄性变化：冠脉循环的增龄性变化：冠状动脉流量减少冠状动脉流量减少 冠状动脉血流灌注速度减慢冠状动脉血流灌注速度减慢心肌内冠状动脉血管床减少心肌内冠状动脉血管床减少因此，当机体增加活动量时，在短期内心肌耗氧量显著增加，就会产生明显的心肌缺血老年人血管生理变化老年人血管生理变化1、疼痛部位不典型、疼痛部位不典型2、疼痛性质不典型、疼痛性质不典型3、疼痛程度较轻、频率低、疼痛程度较轻、频率低4、持续时间、持续时间10分钟左右分钟左右5、大多数可无阳性体征、也可伴有典型体征、大多数可无阳性体征、也可伴有典型体征老年人缺血性心脏病老年人缺血性心脏病老年人心绞痛临床特点：老年人心绞痛临床特点：老年人心绞痛的鉴别诊断肋间神经痛（带状疱疹）肋间神经痛（带状疱疹）食道疾病（反流性食管炎）、食道疾病（反流性食管炎）、消化道疾病消化道疾病胆绞痛胆绞痛肋软骨炎肋软骨炎颈椎骨关节病颈椎骨关节病急性心包炎急性心包炎肺栓塞肺栓塞急性心肌梗死急性心肌梗死老年人缺血性心脏病老年人缺血性心脏病急性冠脉综合征急性冠脉综合征： 由于冠状动脉内粥样斑块破裂冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。 其临床表现可为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛、急性心肌梗死急性心肌梗死或心源性心源性猝死猝死，约占所有冠心病患者的30%。老年人缺血性心脏病老年人缺血性心脏病心肌梗死定义：是在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉内斑块破裂出血，血栓形成或冠状动脉严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻塞冠状动脉急性阻塞，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生持续而严重的缺血而导致部分心肌缺血坏死。老年人心肌梗死老年人心肌梗死老年急性心梗的病理特点：老年急性心梗的病理特点：1、老年人复合病变多，临床症状重，并发症多，死亡率高。、老年人复合病变多，临床症状重，并发症多，死亡率高。2、老年人多支病变多、老年人多支病变多3、老年人易发生非、老年人易发生非Q波心梗和无痛性心梗波心梗和无痛性心梗病因与发病机制病因与发病机制病因病因：绝大部分老年人存在23支冠状动脉粥样硬化病变。在此基础上，斑块破裂，继发血栓形成。少数由于冠状动脉强烈痉挛引起。老年人心肌梗死老年人心肌梗死急性心肌梗死临床表现典型表现：典型表现： 先兆 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 老年人临床表现差异很大。老年人临床表现差异很大。老年人心肌梗死老年人心肌梗死老年人急性心梗的临床表现1、多无前驱症状，往往找不到明确诱因。感染是常见诱因、多无前驱症状，往往找不到明确诱因。感染是常见诱因2、症状典型者不多、症状典型者不多3、无胸痛或胸痛轻微。老年人合并休克、急性左心衰、并发脑血管病、严重、无胸痛或胸痛轻微。老年人合并休克、急性左心衰、并发脑血管病、严重心律失常时，胸痛可被掩盖。心律失常时，胸痛可被掩盖。4、常以其他症状为首发症状：不明原因的心力衰竭、呼吸困难、血压明显下、常以其他症状为首发症状：不明原因的心力衰竭、呼吸困难、血压明显下降、休克、脑卒中、意识障碍、表情淡漠等。降、休克、脑卒中、意识障碍、表情淡漠等。5、并发症多：心力衰竭、心室破裂、休克等。、并发症多：心力衰竭、心室破裂、休克等。老年人心肌梗死老年人心肌梗死根据梗死面积大小、有无并发症而不同。血压下降程度是衡量心梗病情轻重的重要标志之一。老年患者心梗后12天常可出现肺部少许湿啰音。有人可闻及奔马律。老年人心肌梗死老年人心肌梗死老年人急性心梗的体征老年人急性心梗的体征心电图心电图 ST段抬高性心梗特征性改变：段抬高性心梗特征性改变： ST段抬高、病理性Q波、T波改变 并有动态性改变 非非ST段抬高性心梗：段抬高性心梗： ST段下移、T波改变，呈动态变化 与不稳定性心绞痛的鉴别主要依靠心肌 损伤标志物及心电图的动态变化实验室检查实验室检查老年人心肌梗死老年人心肌梗死持续ST段抬高应考虑哪些情况？左室室壁瘤左室室壁瘤心包炎心包炎肥厚性心肌病肥厚性心肌病早复极综合征早复极综合征预激综合症预激综合症主动脉夹层病毒性心肌炎急腹症（如急性胰腺炎）应激性心肌病（左心室球囊综合症）颅内出血气胸 组织坏死和炎症坏死和炎症反应的相关检查心肌坏死标志物标志物（心肌酶、肌钙蛋白）：老年人心肌酶改变峰值较低，且达峰时间较成年人晚。心电图及动态心电图心电图及动态心电图：老年人无Q波心梗检出率较高冠脉及左室造影冠脉及左室造影：有重要价值辅助检查：心向量图、放射性核素检查、超声心动图等心向量图、放射性核素检查、超声心动图等，但不具有特异性。实验室检查老年人心肌梗死老年人心肌梗死此例患者心肌坏死标志物为何正常？cTNI：起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰，7-10天降至正常。CK-MB：6-10小时开始升高，12小时达高峰，3-4天降至正常。肌红蛋白：2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。CK、AST、LDH：6-10小时开始升高，分别3-4天、3-6天及1-2周内降至正常。对老年人突然发生的原因不明的胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓、突发的心律失常、休克、心力衰竭、或高血压病人血压突然下降，都应考虑。结合症状、体征、动态观察心电图及心肌坏死标志物的变化，可诊断。老年人心肌梗死老年人心肌梗死诊断诊断不稳定型心绞痛急性心包炎肺动脉栓塞主动脉夹层急腹症鉴别诊断鉴别诊断：老年人心肌梗死老年人心肌梗死一般治疗一般治疗：基本同成年人。：基本同成年人。药物治疗药物治疗：1、抗凝、抗血小板制剂抗凝、抗血小板制剂：老年人抗凝应谨慎。阿斯匹林可使老年人受益。2、受体阻滞剂：受体阻滞剂：小剂量开始，大多数老年人能较好耐受。3、溶栓治疗溶栓治疗：高龄不是拒绝溶栓的理由。应积极、谨慎地开展溶栓治疗。一般选尿激酶70100万U。4、硝酸脂类硝酸脂类：可缓解心绞痛，但低血压、心动过速、右室梗死者禁用。5、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂：可降低死亡率，如无禁忌证应常规使用。介入治疗介入治疗：是安全有效的方法。冠脉内支架术和抗血小板药物同时应用，可巩固介入治疗疗效老年人心肌梗死老年人心肌梗死治疗治疗急性心肌梗死的常见并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征 窦性心动过缓 房室传导阻滞 室速、室颤常见并发症的治疗常见并发症的治疗 ：AMI并发心律失常：并发心律失常：老年人心肌梗死老年人心肌梗死常见并发症的治疗 ：AMI并发心力衰竭：并发心力衰竭： 可用利尿药，但忌过度。 洋地黄易中毒。 对多巴胺治疗易长产生依赖性 血管扩张剂常见并发症的治疗 ：AMI并发心源性休克：并发心源性休克： 死亡率高 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等 主动脉内球囊反搏 有适应症者应立即给予溶栓、PTCA或CABG治疗老年人缺血性心脏病老年人缺血性心脏病室壁瘤室壁瘤 如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或冠脉搭桥并发血栓并发血栓 溶解血栓或抗凝疗法，心室内取栓等。心脏破裂心脏破裂或乳头肌功能严重失调乳头肌功能严重失调 手术治疗并发症的治疗并发症的治疗 ：心肌梗死患者长期治疗A asprin 抗血小板治疗(阿斯匹林、氯吡格雷) anti-angina 抗心绞痛(硝酸酯制剂) ACEI 血管紧张素抑制剂或ARBB beta-blocker 预防心绞痛，减轻心脏负荷（受体阻滞剂） blood presure control 控制血压C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control控制饮食 diabetes treatment 治疗痛尿病E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼