幽门螺杆菌与相关幽门螺杆菌与相关疾病疾病淄博市第一医院淄博市第一医院徐翠徐翠流行病学流行病学n n幽门螺杆菌感染是全世界范围内广泛存在的细菌幽门螺杆菌感染是全世界范围内广泛存在的细菌感染，儿童是其感染的高危人群。流行病学资料感染，儿童是其感染的高危人群。流行病学资料显示，显示，50%50%以上成人幽门螺旋杆菌相关疾病患者以上成人幽门螺旋杆菌相关疾病患者是在儿童期感染了幽门螺杆菌，尤其是生后最初是在儿童期感染了幽门螺杆菌，尤其是生后最初几年内。其流行率与患者所居国家和地区的社会几年内。其流行率与患者所居国家和地区的社会经济地位、家庭经济状况、年龄因素有关。社会经济地位、家庭经济状况、年龄因素有关。社会经济状况与文化卫生越差，感染率越高。据报道，经济状况与文化卫生越差，感染率越高。据报道，西方发达国家和地区的儿童和青少年中一般很少西方发达国家和地区的儿童和青少年中一般很少有幽门螺杆菌定植，而发展中国家有幽门螺杆菌定植，而发展中国家1010岁以下儿童岁以下儿童感染率达感染率达45%-90%45%-90%。幽门螺杆菌的致病因子幽门螺杆菌的致病因子n n与HP定植有关的致病因子n n以损害胃粘膜为主的致病因子n n与炎症和免疫损伤有关的致病因子n n其他致病因子HP定植有关的致病因子定植有关的致病因子n n鞭毛n n螺旋形菌体n n尿素酶n nHP的黏附特性以损伤胃粘膜为主的致病因子以损伤胃粘膜为主的致病因子n n空泡细胞毒素（VacA)与细胞毒素相关蛋白（CagA)及其基因n n脂多糖n n尿素酶n n溶血素n n磷脂酶、脂酶和蛋白酶n n致病岛毒素n n粘蛋白酶其它致病因子其它致病因子n n过氧化氢酶和过氧化物歧化酶n n离子结合蛋白n n醇脱氢酶n n生长抑制因子n niceA基因：其表达能上调Hp与上皮细胞的接触，与溃疡的发病密切相关幽门螺杆菌定植部位幽门螺杆菌定植部位幽门螺杆菌相关胃十二指肠疾病幽门螺杆菌相关胃十二指肠疾病Hp致不同疾病结局原因致不同疾病结局原因Hp与胃炎与胃炎uu 类型类型浅表性胃炎浅表性胃炎弥漫性胃窦炎弥漫性胃窦炎多灶性萎缩性胃炎多灶性萎缩性胃炎uu 病理特点病理特点粘膜上皮变性粘膜上皮变性炎症细胞浸润炎症细胞浸润肠上皮化生肠上皮化生非典型增生非典型增生腺体萎缩腺体萎缩粘膜小结节改变和淋巴滤泡增生（儿童）粘膜小结节改变和淋巴滤泡增生（儿童）Hp感染与胃溃疡感染与胃溃疡n n低酸分泌倾向者发生全胃炎n n炎症使胃酸分泌进一步减低n n胃窦移行部PH最适Hp生长，尤其是胃小弯炎症更重，易发生溃疡Hp感染致十二指肠溃疡感染致十二指肠溃疡n n高酸分泌倾向高酸分泌倾向 胃窦胃窦HpHp感染感染高胃酸分泌血症高胃酸分泌血症侵袭因素增强侵袭因素增强胃酸分泌增加胃酸分泌增加十二指肠粘膜损伤、炎症十二指肠粘膜损伤、炎症 防御因素减弱防御因素减弱H+H+反弥散反弥散十二指肠粘膜胃上皮化生十二指肠粘膜胃上皮化生 （漏屋顶假说）（漏屋顶假说）十二指肠十二指肠HpHp感染感染NSAID与消化性溃疡与消化性溃疡n n短时小量或长期大量服用NSAID均可引起胃肠粘膜损伤，表现点状出血，弥漫性浅表粘膜糜烂，局部深溃疡，大出血甚至穿孔n nHp感染后改变了胃肠粘膜的结构和功能，使粘膜对NSAID引起的损伤更为敏感Hp与胃癌与胃癌n nHp感染率与胃癌发生率呈明显正相关n nHp感染与胃癌的发生都随年龄的增加而增加n n两者的发生都与人群的经济状况、社会地位及卫生条件有关n n种族：两者在黑人中发病率均高n n胃癌发生的部位与Hp的定值部位-胃窦一致Hp与胃与胃MALT淋巴瘤淋巴瘤n n正常胃粘膜Hp（缺少淋巴组织）淋巴滤泡形成胃内聚积n n组织病理学特点：在包绕反应性非肿瘤性淋巴滤泡的边缘带中存在淋巴瘤样组织浸润，并侵入胃腺，形成特征性的淋巴上皮损伤Hp与胃肠外疾病与胃肠外疾病n nHp全身免疫反应、慢性炎症反应大量炎性介质、细胞因子和急性反应物释放胃肠外疾病的病理生理基础n n最为肯定的是缺铁性贫血和ITP此外，Hp感染在冠心病、高血压、脑血管疾病、免疫性疾病、营养代谢性疾病和皮肤病等疾病的发病中也可能起一定作用Hp致缺铁性贫血机制致缺铁性贫血机制n n影响机体对铁的吸收和转运：Hp感染胃粘膜细胞过渡调亡胃酸胃蛋白酶分泌减少转运吸收障碍n n增强机体对铁的需求：Hp生长需要铁+儿童铁储存较少，代谢旺盛铁缺乏n n增加铁的流失：、Hp感染胃十二指肠上皮细胞功能紊乱n n干扰铁正常代谢，抑制造血功能：Hp细胞外膜存在铁抑制蛋白Hp致致ITP机制机制l l血小板破坏增多：Hp表面Lewis抗原介导其与血小板黏附激活补体系统血小板破坏l l机体免疫自稳态破坏：VacA+CagA介导的免疫反应激活免疫系统l l自身免疫反应：Hp与ITP均与Th1有关，Th1/Th2比例失调大量免疫球蛋白分泌抗血小板抗体增加诱发自身免疫反应幽门螺杆菌的传播幽门螺杆菌的传播n n传染源：人胃是其储存源-人是传染源n n传播途径：口-口途径粪-口途径胃-口途径医疗器具传播n n易感人群：儿童可能与其胃酸分泌少、免疫功能低下等因素有关，另外通过呕吐物的胃-口途径传播在儿童中显得尤为重要幽门螺杆菌感染的诊断方法幽门螺杆菌感染的诊断方法n n侵入性的检测方法：依赖胃镜取材侵入性的检测方法：依赖胃镜取材组织学检查组织学检查细菌培养细菌培养快速尿素酶试验快速尿素酶试验分子生物学技术分子生物学技术n n非侵入性的检测方法非侵入性的检测方法血清学检查血清学检查粪便粪便、唾液、牙菌斑、唾液、牙菌斑抗原试验抗原试验尿素呼气试验尿素呼气试验 诊断诊断n n儿童Hp诊断的金标准依然是胃镜加粘膜活检，但不易被家长接受，另外还有导致穿孔和吸入性肺炎的危险n13C-UBT是诊断Hp感染首选的无创性检查。治疗治疗抗生素抗生素n n阿莫西林：30-50mg/kg.d分2-3次n n甲硝唑:15-20mg/kg.d分2-3次n n替硝唑:15-20mg/kg.d分2-3次n n呋喃唑酮：3-5mg/kg.d分2-3次n n克拉霉素：15-20mg/kg.d分2次铋剂铋剂n n胶体次枸橼酸铋剂6-8mg/kg.d分3次（饭前服）不宜于牛奶、茶、咖啡、含酒精饮料同服服用后可见黑色大便，偶有恶心、呕吐停药后消失长期服用可能发生不可逆性脑病、精神错乱、运动失调等抗酸分泌药抗酸分泌药n nH2-受体拮抗剂(H2-RA)西米替丁20-30mg/kg.dq12h/qn雷尼替丁4-6mg/kg.dq12h/qn法莫替丁0.5-1mg/kg,dq12h/qnn n质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑0.6-0.8mg/kg,d晨服兰索拉唑0.5-1.5mg/kg.d晨服治疗方案治疗方案n n加拿大幽门螺杆菌研究组推荐一线治疗药物为：加拿大幽门螺杆菌研究组推荐一线治疗药物为：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林阿莫西林/ /甲硝唑三联疗法，治疗甲硝唑三联疗法，治疗时间时间2 2周周n n含铋剂的四联疗法也可作为儿童一线治疗的选择，含铋剂的四联疗法也可作为儿童一线治疗的选择，且比三联疗法有更高的根除率，但三联疗法临床且比三联疗法有更高的根除率，但三联疗法临床应用普遍应用普遍普遍共识“PPI+2种抗生素”是目前儿科最常用也是最有效的抗Hp方案结语结语n n耐药菌株的产生n n治疗指征尚不规范n n安全性大、根除率高、复发率低、疗程短的根治方案尚未解决n n未来治疗的发展方向不清n nHp疫苗及基因干预：可能是预防和治疗的方向和最有希望的治疗措施