桥本脑病病例分享及文献复习9/19/2024病例分享v患者，女性，63岁v主诉“反复多汗、心悸40年，手足抖动半月”入院v近4天症状加重，伴记忆力减退现病史v40年前因多汗、心悸、手抖、消瘦及颈部肿大，于当地医院诊断为“青春期甲亢”，行手术治疗（具体术式不详）v20年前甲亢复发，出现阵发性房颤症状，间断口服ATD，甲亢病情反复v近4年规律ATD治疗，治疗方案：他巴唑 10-30mg/天现病史v至2013.3.29 甲状腺功能：FT3 4.93pmol/L（参考值3.5-7.5），FT4 18.7pmol/L（参考值 10-22.7），TSH 0.05uIU/mL（参考值 0.3-5.5）v2013.5.20 于外院行131I治疗（具体放射剂量不详）v术后自觉症状改善现病史v2013.7.18 同位素治疗后2月，复查甲状腺功能：FT3 30.8pmol/L，FT4 61.14pmol/L，TSH 0.01uIU/Lv再次予他巴唑（赛治）治疗，初始剂量30mg/天，逐步减量至10mg/天现病史v2013.9.14 治疗8周后复查甲功：FT3 2.51pmol/L，FT4 2.56pmol/L，TSH 20.73uIU/Lv我院门诊就诊，调整治疗方案为赛治 5mg/天优甲乐 25ug/天现病史v调整治疗方案次日，患者手足抖动症状明显加重，伴反应迟钝、记忆力减退，白天嗜睡，夜眠差（日夜颠倒）v追溯病情，患者入院前半月已出现手足抖动，近4天症状明显加重既往史v49岁绝经，否认家族遗传性疾病史v否认烟酒嗜好v近3月出现阵发性房颤，口服普萘洛尔60mg/天治疗，入院前已停药v否认其他慢性病史v否认特殊药物应用史体格检查v体温 36.8，血压 130/70mmHg，心率 80次/分，律不齐v神清，焦虑面容，反应迟钝v颈部见陈旧性手术疤痕；甲状腺：II肿大，质地韧有结节感，无明显触痛v眼征（）v双手平举时见粗大震颤，双下肢无浮肿神经精神系统检查v慌张神态v反应迟钝v计算能力差，定时、定向能力差v近事记忆尚可，远事记忆减退v双侧肢体肌力、肌张力正常神经内科会诊v对答切题，反应迟钝v计数差（100-7=93-7=?）v定时、定向正常v远事记忆减退，近事记忆正常v颅神经（）v腱反射（），病理征未引出v诊断：甲减；建议：原发病治疗诊断疑点v甲状腺功能变化为何如此之大？v手足抖动（粗大震颤）病因？v计算能力/记忆力衰退病因？v慌张面容/日夜颠倒病因？入院时治疗v入院后予忌碘饮食及对症治疗v予倍他乐克缓释片控制心律失常v暂停赛治及优甲乐v观察生化检查v2013.9.19 入院甲功：FT3 5.63pmol/L，FT4 11.32pmol/L，TSH 0.53uIU/L，TG 75.46ng/mL，TG-Ab 4.80u/mL，TPO-Ab 929u/mL，TR-Ab 40u/mLv肝肾功能、电解质、血糖均正常范围内v心电图：窦性心律，房性早搏入院诊断v甲亢同位素治疗术后v桥本甲状腺炎入院三天病情变化v手足抖动有加重趋势v乏力、嗜睡症状无改善v定时、定向力及计数能力较入院时更差v记忆力进一步衰退，不能认人v病情呈进行性恶化进一步检查v2013.9.23 头颅CT平扫：颅内未见明确病灶v2013.9.24 甲状腺超声：两叶甲状腺肿大，回声增粗，呈结节样改变，左叶甲状腺囊性结构伴点状强回声（胶质浓缩可能）v2013.9.25 复查甲功：TT3 6.28nmol/Lv，TT4 128nmol/L，FT3 13.11pmol/L，FT4 14.91pmol/L，TSH 0.04uIU/LCT影像神经内科第二次会诊v对答切题，反应迟钝v近事记忆差，远事记忆差v计数力差（100-7=?）v定时、定向力差，复述差v四肢失用，四肢及躯干见不自主震颤v肌力、肌张力正常，病理征（）神经内科诊断v痴呆综合征：甲减？老年性痴呆？v抑郁状态v建议舍曲林、石衫碱甲治疗并完善头颅MRI检查诊断疑点v痴呆病因？（有无病理基础？）v痴呆病情进展何以如此迅速？v甲亢/甲减是否与痴呆病情存在关联？v病变同桥本甲状腺炎是否存在关联？v能否排除其他疾病（如CJD、感染性脑病、狼疮）？进一步治疗v尝试使用糖皮质激素冲击治疗：甲强龙 500mg 静滴 qdv治疗2天后，患者定向力开始回复，四肢震颤改善v第4天，对答能力、计算能力明显好转改为口服强的松30mg/天治疗转归v强的松逐步减量v1周后患者病情稳定，出院v出院后继续口服强的松7.5-10mg/天，赛治2.5mg/天v随访中目前诊断v甲亢同位素治疗术后v桥本甲状腺炎v桥本脑病桥本脑病文献回顾v历史v定义v临床表现v辅助检查v病理表现v诊断与鉴别诊断v治疗桥本脑病（HE）的历史v1966年，Brain等首次报道：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎史辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转定义v一种与桥本甲状腺炎有关的复发或进展性脑病。v又称：自身免疫性甲状腺病相关的脑病（ encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis ）或甲状腺自身免疫相关的激素敏感性脑病（ steroid-responsive encephalopathy associated with thyroid autoimmunity ）流行病学v患病率：2.1/100 000v全世界共报道100余例，国内报道例数在增加v发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）v男女比例：1:5v没有家族性桥本脑病的报道v可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）桥本脑病的特点v伴有甲状腺抗体水平的升高。v不同于甲减黏液性水肿相关的精神神经症状v以血中过氧化物酶抗体滴度增高为特征。v类固醇治疗可使病情明显好转。临床表现临床症状的两大类型：v伴有局部症状的卒中样发作型。v进行性痴呆及精神症状型。临床表现v意识障碍v智能障碍：智能低下、认知低下、记忆力低下、定向力低下v锥体外系症状：不随意运动、肌阵挛、震颤样运动、舞蹈病样运动v癫痫发作：多类似癫痫大发作v神经学改变辅助检查脑电图v绝大部分患者有脑电图改变v呈轻度、重度广泛慢波，脑电图改变与病灶一致v可见三相波、癫痫波、光肌源性反应以及光源发作性反应v类固醇治疗后，脑电图改变可改善影像学vCT或MR：可见有皮质和(或)皮质下改变，但为非特异性可无明显改变vSPECT/PET：脑灌流低下，低代谢改变脑脊液v可有蛋白轻度增加v其他全身性炎症性标记物，如血沉、CRP、全身性免疫指标如ANA均为正常甲状腺功能v可以正常、亢进或低下，与病情无关vTPO-Ab水平绝大部分明显升高（诊断必须）vTG-Ab可升高病理学表现v可有脑实质内动静脉、毛细血管周围、脑膜血管周围尤其是静脉为中心的淋巴细胞浸润v亦可无典型病理学改变诊断与鉴别诊断诊断v排除性诊断v原因不明的癫痫或癫痫状态，原因不明的神经/精神异常，脑电图提示弥漫性慢波为主时要想到HE的可能性vTPO-Ab明显升高v类固醇激素治疗能改善病情鉴别诊断v中毒、代谢性脑病、感染性脑病v皮质纹状体脊髓变性（CJD）v儿童：呈卒中样发病的线粒体脑肌病v副瘤综合征v其他自身免疫性疾病（如狼疮脑病）治疗治疗原则v有自发缓解的病例v类固醇激素治疗口服/静脉滴注糖皮质激素激素冲击疗法v其它免疫抑制剂治疗（如CTX）v血浆置换法v大剂量激素治疗有效，甚至出现戏剧性疗效v维持治疗：口服强的松时间4月8年（平均1年），维持剂量1030mg/dv丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效预后v短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害v长期预后：复发常见？文献报道，死亡少见总结v甲状腺病人出现神经/精神异常，常规治疗无效者，应考虑HE可能v绝大多数HE病例有TPO-Ab水平的升高v应用糖皮质治疗对绝大多数病例都有效v治疗前应排除感染、电解质紊乱、精神疾患、中毒和肿瘤等其他病因谢谢！