1人工肝支持系统治疗人工肝支持系统治疗MODSMODS广东省佛山市第一人民医院广东省佛山市第一人民医院罗罗 红红 涛涛2全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身性炎症反应综合症（全身性炎症反应综合症（ SIRS SIRS ）：是由于严重）：是由于严重的临床损伤性因素（感染或非感染）导致全身性的临床损伤性因素（感染或非感染）导致全身性炎症反应。符合以下炎症反应。符合以下4 4项条件中两项以上即可诊断：项条件中两项以上即可诊断： （1 1）体温：）体温：38.338.3或或 3636 （2 2）心率：）心率：9090次次/min/min （3 3）呼吸频率：）呼吸频率：2020次次/min/min或过度换气或过度换气PaCO2 PaCO2 32mmHg 32mmHg （4 4）白细胞：）白细胞：121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L或杆或杆 状核中性白细胞状核中性白细胞0.100.103多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多官器功能障碍综合症（多官器功能障碍综合症（MODSMODS）：急）：急性危重患者出现两个或两个以上的器性危重患者出现两个或两个以上的器官功能不全，内环境没有治疗的干预官功能不全，内环境没有治疗的干预已不能维持正常。已不能维持正常。 4SIRSSIRS、MODSMODS发病机理发病机理MODS死亡率高达死亡率高达60609494SIRS本质原因本质原因内毒素脂多糖结合蛋白内毒素脂多糖结合蛋白(LBP)IL-2、IL-6、IL-8触发触发美国美国ICUICU内患病率为内患病率为1414国内国内ICUICU内患病率内患病率32.132.1瀑布样瀑布样 级联反应级联反应TNF NO等等5常用人工肝技术常用人工肝技术血液透析血液透析/滤过滤过血液血液/血浆灌流血浆灌流血浆置换血浆置换血浆滤过透析血浆滤过透析 CHD缓慢血浆置换缓慢血浆置换生物人工肝生物人工肝白蛋白透析白蛋白透析不同类型间的有机组合不同类型间的有机组合MARS系统系统PE + CHDFHBLSS CHDF 血浆滤过透析血浆滤过透析 血血浆透析吸附透析吸附 持持续血血浆灌流吸附血灌流吸附血滤术 6人工肝治疗的作用人工肝治疗的作用人人工工肝肝水溶性毒素蛋白结合毒素MODSSIRS各种病因各种病因瀑布样级联反应瀑布样级联反应细胞因子、细胞因子、炎症介质等炎症介质等PE：清除清除大、大、中中、小小分子分子物质物质CHDF：清除清除中中、小分子小分子物物质质MARS: 清除蛋白结合毒素、清除蛋白结合毒素、水溶性毒素，可以去除大、水溶性毒素，可以去除大、中、小分子物质中、小分子物质7SPE+CHDFSPE+CHDF与与MARSMARS治疗重型肝炎治疗重型肝炎MODSMODS8 20022002年至年至20062006年在我科住院患者年在我科住院患者5252例，男例，男3636例，例，女女1616例，年龄例，年龄21217676岁，平均岁，平均4848岁岁 重型肝炎诊断参照重型肝炎诊断参照20002000年病毒性肝炎防治方案年病毒性肝炎防治方案 MODSMODS诊断参照中国诊断参照中国19951995年多脏器功能失常综合年多脏器功能失常综合征征(MODS) (MODS) 诊断评分标准诊断评分标准患者均为患者均为2 2个或个或2 2个以上器官或系统功能障碍者，个以上器官或系统功能障碍者，其中肝功能严重损害其中肝功能严重损害5252例次，肝肾综合征例次，肝肾综合征4242例次，例次，肝性脑病肝性脑病3636例次，心功能不全例次，心功能不全3030例次，呼吸衰竭例次，呼吸衰竭1010例次，需要机械通气支持，例次，需要机械通气支持， DIC 8DIC 8例次。例次。在护肝综合治疗基础上，加用人工肝支持治疗在护肝综合治疗基础上，加用人工肝支持治疗SPE+CHDFSPE+CHDF治疗治疗2727例例6060次，次，MARSMARS治疗治疗2525例例5454次次9SPE+CHDFSPE+CHDF治疗前后临床指标的变化治疗前后临床指标的变化指标指标例例治疗前治疗前治疗后治疗后SOFA(SOFA(分分) )27279.799.791.661.666.396.392.582.58心率心率( (次次/min) /min) 1515124.3124.328.628.688.388.316.816.8MAP(mmHg)MAP(mmHg)151568.568.514.8 14.8 85.985.912.112.1Pa02(mmHg)Pa02(mmHg)5 5 38.1 38.112.112.161.361.3士士11.311.3肝性脑病肝性脑病18181818症状减轻症状减轻1515例例尿量尿量(m/d)(m/d)212118318312812892192133533510MARSMARS治疗前后临床指标的变化治疗前后临床指标的变化指标指标例例治疗前治疗前治疗后治疗后SOFA(SOFA(分分) )25259.759.751.561.566.286.282.462.46心率心率( (次次/min) /min) 1515125.1125.126.726.786.286.218.218.2MAP(mmHg)MAP(mmHg)151566.466.413.6 13.6 87.587.511.211.2Pa02(mmHg)Pa02(mmHg)5 5 38.7 38.714.214.264.164.1士士13.113.1肝性脑病肝性脑病18181818症状减轻症状减轻1616例例尿量尿量(m/d)(m/d)212116916913513590690633233211治疗前后生化指标的变化治疗前后生化指标的变化总总胆胆红红素素(umol/L)PTA(%)LBP(EU/ml)SPE+CHDF治疗前治疗前412.7士士93.617.1士士3.21.3士士0.4治疗结束时治疗结束时276.4士士72.443.5士士7.50.8士士0.2结束后结束后72 h358.2士士63.430.5士士4.71.0士士0.4MARS治疗前治疗前409.5士士89.518.0士士3.61.2士士0.3治治疗结束束时270.6土土55.018.2士士6.10.6士士0.1结束后结束后72 h313.2士士63.222.1士士5.10.8士士0.212 治疗前后炎症因子水平的变化治疗前后炎症因子水平的变化 分组分组指标指标治疗前治疗前治疗后治疗后结束后结束后72 h72 hSPE+CHDFSPE+CHDFLBP(mg/l)LBP(mg/l)16.0516.055.135.1311.4811.484.324.3213.8613.864.034.03TNF-TNF-(ug/L)(ug/L)4.844.841.241.242.232.230.700.702.912.911.121.12IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)394.9394.990.990.9165.5165.556.356.3298.5298.583.883.8IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.420.420.760.760.290.290.960.960.380.38MARSMARS组组LBP(mg/l)LBP(mg/l)15.8915.895.355.358.318.313.823.8212.1712.174.134.13TNF-TNF-(ug/l)(ug/l)4.634.631.321.321.741.740.680.682.182.181.251.25IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)358.9358.991.191.1108.4108.435.335.3269.8269.889.789.7IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.281.280.440.440.520.520.170.170.830.830.430.4313 结结 果果SPE+CHDFSPE+CHDF、MARSMARS治疗可以明显降低患者治疗可以明显降低患者血液内各种炎症因子的水平，改善血液内各种炎症因子的水平，改善MODSMODS患患者的病情和预后。者的病情和预后。SPE+CHDFSPE+CHDFMARSMARS临床治愈好转例数临床治愈好转例数1312治疗无效例数治疗无效例数1413接受肝移植的例数接受肝移植的例数43出院出院3 3个月仍存活个月仍存活10814MARSMARS治疗重症肺炎合并治疗重症肺炎合并MODSMODS15MARSMARS治疗伴重症肺炎治疗伴重症肺炎MODSMODS 2002 2002年至年至20062006年在我院住院患者年在我院住院患者1616例，男性例，男性1010例，例，女性女性6 6例，年龄例，年龄23-8623-86岁岁 符合符合19951995年中国年中国MODSMODS病情分期诊断及严重程度评病情分期诊断及严重程度评分标准，患者均需接受机械通气治疗分标准，患者均需接受机械通气治疗 在抗炎及对症支持治疗基础上加用在抗炎及对症支持治疗基础上加用MARSMARS治疗，每治疗，每天治疗天治疗1 1次，连续次，连续3 3次，共治疗次，共治疗4848次次 8 8例死亡，例死亡，8 8例痊愈例痊愈16动脉血气动脉血气PH值、值、PaO2等的变化等的变化PHPH值的改善值的改善PaOPaO2 2的改善的改善17氧饱和度的改善氧饱和度的改善氧合指数的改善氧合指数的改善动脉血气氧饱和度、氧合指数的变化动脉血气氧饱和度、氧合指数的变化18心率的改善心率的改善平均动脉压的改善平均动脉压的改善心率、平均动脉压等的变化心率、平均动脉压等的变化19结结 果果动脉血动脉血pHpH及及PaOPaO2 2无明显变化，但治疗无明显变化，但治疗2h2h后后PaOPaO2 2 、SaOSaO2 2及氧合指数及氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO2)/FiO2)均有上升均有上升气道峰压降低，与治疗前比较有显著性差异气道峰压降低，与治疗前比较有显著性差异心率减慢，平均动脉压升高，与治疗前比较有显心率减慢，平均动脉压升高，与治疗前比较有显著性差异著性差异治疗效果可维持至治疗后治疗效果可维持至治疗后4h4h和和6h 6h MARSMARS可改善机械通气可改善机械通气MODSMODS患者氧合功能及血流动患者氧合功能及血流动力学指标，对稳定力学指标，对稳定MODSMODS患者病情有一定的作用患者病情有一定的作用20典型病例（典型病例（SARS) SARS) C.NO: 1031683C.NO: 1031683 病情介绍病情介绍 20022002年年1111月月2525日首日首例例SARSSARS患者患者“发热、发热、咳嗽咳嗽9 9天天”入院入院3 3天后天后出现出现ARDSARDS，1111月月2929日日因出现因出现MODSMODS接受接受MARSMARS治疗，病情逐渐好转。治疗，病情逐渐好转。1212月月1313日脱机，日脱机，3 3天后天后转出转出ICUICU至感染科至感染科21TNF(g/L)IL-6(pg/L)IL-8(pg/L)LPS(x10EU) 第第 1 次次第第 2 次次第第 3 次次第第 4 次次MARSMARS成功治疗成功治疗SARSSARS合并合并MODSMODSOliguriaTBil to 56 mol/LAST 319ALT 425.5 unit PaO2/FiO2 120HR 150-160 bpmMAP 58 mmHg22MARS治疗急性治疗急性重症胰腺炎合并重症胰腺炎合并MODS23重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）是一种）是一种全身性疾病全身性疾病各各种种原原因因胰胰腺腺腺腺泡泡损损伤伤多种受激多种受激活的胰酶活的胰酶瀑瀑布布样样级级联联反反应应SIRSSIRSMODSMODS大大量量释释放放多种炎症多种炎症细胞因子细胞因子24MARSMARS治疗重症急性胰腺炎（治疗重症急性胰腺炎（SAPSAP）20022002年至年至20062006年在我院住院患者年在我院住院患者3030例，男例，男1717例，女例，女1313例，年龄例，年龄21217676岁，平均岁，平均4848岁，对岁，对照组与治疗组各照组与治疗组各1515例例诊断符合诊断符合SAPSAP诊断标准诊断标准排除艾滋病、晚期肿瘤患者排除艾滋病、晚期肿瘤患者在综合治疗基础上，治疗组加用在综合治疗基础上，治疗组加用MARSMARS治疗，治疗，每天治疗每天治疗1 1次，连续次，连续3 3次，共治疗次，共治疗4545次。次。25SAPSAP治疗前后一般临床状况的变化治疗前后一般临床状况的变化指标指标MARSMARS组组对照组对照组治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后SOFA(SOFA(分分) )9.369.361.491.495.985.982.392.399.259.251.521.529.159.151.451.45MAP(mmHg)MAP(mmHg)68.468.412.912.985.585.511.711.767.567.512.912.969.869.810.310.3平均心率（次平均心率（次/ /分）分） 121.3 121.314.514.585.285.29.09.0125.4125.413.313.3118.4118.415.115.1平均尿量（平均尿量（ml/d ml/d ）900900558.8558.81561.91561.9527.7527.7905905528.6528.6985.1985.1560.3560.326治疗前后常规生化指标的变化治疗前后常规生化指标的变化指标指标MARSMARS组组对照组对照组t t治疗前治疗前治疗后治疗后72h72h治疗前治疗前治疗后治疗后72h72h白细胞计数白细胞计数( (10109 9/l)/l)18.218.25.85.812.512.53.73.7* *17.817.85.65.616.216.24.14.1TBil(mol/l)TBil(mol/l)106.5106.547.947.958.458.438.238.2* *98.498.445.345.384.784.742.642.6白蛋白白蛋白(g/l)(g/l)30.230.24.64.631.631.65.95.932.532.55.25.233.433.45.05.0PTA(%)PTA(%)51.851.813.613.655.755.719.419.450.650.612.912.958.258.218.318.3肌酐肌酐(mol/l)(mol/l)161.6161.664.964.987.387.349.249.2* *154.3154.348.548.5145.1145.145.945.927治疗前后细胞因子水平的变化治疗前后细胞因子水平的变化 分组分组 指标指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后MARSMARS组组LBP(mg/l)LBP(mg/l)16.2916.295.355.358.318.313.823.82* *TNF-TNF-(ug/l)(ug/l)4.834.831.221.221.741.740.680.68* *IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)395.9395.991.191.1108.4108.435.335.3* *IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.440.440.520.520.170.17* *对照组对照组LBP(mg/l)LBP(mg/l)16.0516.055.135.1315.4815.484.324.32* *TNF-TNF-(ug/L)(ug/L)4.844.841.241.243.233.230.700.70* *IL-6(ng/l)IL-6(ng/l)394.9394.990.990.9365.5365.556.356.3* *IL-8(ug/l)IL-8(ug/l)1.231.230.420.421.161.160.290.29* *28 治疗前、后即刻的血气分析治疗前、后即刻的血气分析 分组分组指标指标治疗前治疗前治疗后治疗后MARSMARS组组PHPH7.297.290.040.047.397.390.26*0.26*PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)75.4775.476.966.9685.3385.334.84*4.84*SaOSaO2 2(%)(%)85.4085.405.635.6391.2791.273.94*3.94*PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2(mmHg)(mmHg)212.33212.3340.4140.41274.60274.6043.56*43.56*对照组对照组PHPH7.307.300.050.057.357.350.38*0.38*PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)75.5575.557.977.9778.5578.557.497.49SaOSaO2 2(%)(%)84.6484.647.577.5786.8286.825.655.65PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2(mmHg)(mmHg)215.73215.7345.3345.33230.09230.0950.0350.0329结结 果果一般临床状况改善一般临床状况改善MARSMARS治疗后白细胞计数、治疗后白细胞计数、TBILTBIL和肌酐水平明显下降，和肌酐水平明显下降，白蛋白、白蛋白、PTAPTA无明显变化无明显变化MARSMARS治疗后血清治疗后血清LBPLBP、TNF-TNF-、IL-6IL-6以及以及IL-8IL-8水平显水平显著降低著降低MARSMARS治疗后即刻的血治疗后即刻的血PHPH值、值、PaOPaO2 2、SaOSaO2 2及氧合指数及氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）明显改善）明显改善 MARSMARS可以有效地清除炎症因子，改善内环境，能够可以有效地清除炎症因子，改善内环境，能够明显改善明显改善SAPSAP病情、降低病情、降低SAPSAP死亡率。死亡率。30