PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）2021/3/91什么是血流动力学?心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺2021/3/92CO心排量心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min） =SV（心脏每次搏血量）HR（心率）COCO2021/3/93SV每搏量：SVPreload前负荷(回心血量)Afterload后负荷(血管阻力) Contractility心肌收缩力2021/3/94医学欧姆定律：医学欧姆定律： BP=CO X SVR 后负荷：后负荷：SVR循环阻力循环阻力 SVRSVR2021/3/95CO* 每搏输出量 SV* 血压 BP前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*心率 HRSVR*血流动力学参数总结2021/3/96PiCCO技术由下列两种技术组成a. 经肺肺热稀稀释技技术b. 动脉脉搏脉脉搏轮廓分析技廓分析技术2021/3/97经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射注射t2021/3/98PCCO动脉脉热稀稀释测量位置量位置静脉注射静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常常规热稀稀释测量位置量位置s01 02 03 04 05 00,00,20,40,6C- -D DT注射注射热稀稀释测量量曲曲线Tb = 血流温度血流温度Ti = 注射指示注射指示剂温度温度Vi = 注射指示注射指示剂容容积 Tb . dt = 热稀稀释曲曲线下面下面积K = 校正系数校正系数2021/3/99动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)t sP mm HgSV2021/3/910连续心输出量测定: PiCCO压力曲力曲线下面下面积压力曲力曲线型型状状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉脉顺应性参数性参数心心率率与病人有关的校与病人有关的校正因子正因子 t sP mm HgPCCO is displayed as last 12s mean2021/3/911PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次次热稀稀释校准校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀稀释方法得到的非方法得到的非连续性参数性参数 心心输出量出量CO 全心舒全心舒张末期容末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉脉轮廓分析法得到的廓分析法得到的连续性参数性参数 连续心心输出量出量 PCCO 动脉脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量每搏量变异异 SVV 脉脉压变异异 PPV 系系统血管阻力血管阻力 SVR 左心室收左心室收缩力指数力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO2021/3/912容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIPICCO的血流动力学参数分类2021/3/913ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0正常值范围2021/3/914Picco参数能告诉我们 休克的类型2021/3/915休克状态的血流动力学轮廓前负荷泵功能后负荷临床指标PAWPCOSVR心源性 低血容量性 分布性 梗阻性2021/3/916Picco参数能告诉我们 前负荷情况2021/3/917前负荷的容量指标：全心舒张末期容积GEDV指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想体表面积”2021/3/918GEDV 和SV之间有良好的关联性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-19082021/3/919前负荷是心腔内的血容量，是心脏射血的 前提储备量PiCCO提供的全心舒张末期容积GEDV:是右心房右心室左心房左心室 心脏四个腔室在舒张末期能容纳的血量总和。 是评价前负荷是否充足的指标，其指数GEDI的正常值为 680-800ml/m22021/3/920ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔内血容积ITBV: 指数正常值 850-1000ml/m22021/3/921Picco参数能告诉我们 容量反应性2021/3/922容量反应性过去30秒内 ,最大SV减去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理每博量变异SVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%2021/3/92324Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a “reversible volume challenge”容量反应性方法：2021/3/924Picco参数能告诉我们 心肌收缩力2021/3/925前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充 左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：GEF 心功能指数：CFI 心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数：2021/3/926心肌收缩力参数：是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数:dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 2021/3/927心肌收缩力参数dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，dpmx参数若低于正常值，提示其有左心功能不全。临床需要借助超声做进一步的明确诊断 以及应用正性肌力药物进行治疗。2021/3/928反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收缩力参数：2021/3/929心肌收缩力参数GEF临床意义：正常值是25-35% 当低于正常值时 说明病人发生心功能不全 但要判断左心衰还是右心衰 则需要结合dpmx 左心室收缩力指数 ，如果GEF 低 dpmx正常的话 则考虑右心衰 如果GEF低 dpmx也低 则考虑是左心衰 但也不除外病人同时有右心衰。此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。2021/3/930在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心功能指数 CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI2021/3/931心肌收缩力参数CFI临床意义：发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下CFI 用药一段时间后 重新打冰盐水得到最新的CFI数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择是正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。2021/3/932它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心输出力CPO= MAP x CO指数正常值：0.5-0.7 W/m2 2021/3/933Picco参数能告诉我们 后负荷2021/3/934后负荷SVRI 全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收缩: Flow (CO)血管舒张: Flow (CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小2021/3/935Picco参数能告诉我们 肺水肿2021/3/936肺相关参数：肺血管外面的水。 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：3-7 ml/kg2021/3/937 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range2021/3/938肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数 正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿： 心衰 液体过负荷2021/3/939Preload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高参数 容量管理时的相互关联7COEVLW3532021/3/940利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数 容量管理时的相互关联2021/3/941血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践101010102021/3/942 谢 谢2021/3/943谢谢 谢！谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步2021/3/944