事故案例分析事故案例分析 安全事故案例分析安全事故案例分析 重视安全隐患重视安全隐患 注册安全工程师执业资格考前培训注册安全工程师执业资格考前培训 1事故案例分析事故案例分析第一章第一章 安全生产事故预防的基本知识安全生产事故预防的基本知识第一节第一节危险、有害因素危险、有害因素辩识的基本知识辩识的基本知识一、一、安全生产中主要危险、有害因素的安全生产中主要危险、有害因素的类别类别 生产过程危险和有害因素分类与代码生产过程危险和有害因素分类与代码 （GB/T138161992GB/T138161992） 6 6大类、大类、3737小类小类 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准 （GB64411986GB64411986） 16 16类类 职业病范围和职业病患者处理办法的规定职业病范围和职业病患者处理办法的规定 粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射、其他粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射、其他 7 7类类2事故案例分析事故案例分析第一章第一章 安全生产事故预防的基本知识安全生产事故预防的基本知识第一节危险、有害因素辩识的基本知识第一节危险、有害因素辩识的基本知识二、二、危险、有害因素的辨识和分析危险、有害因素的辨识和分析方法方法 3第二节危险、有害因素控制的基本知识第二节危险、有害因素控制的基本知识 一、一、国家和部门有关国家和部门有关事故事故预防预防的规程和规范的规程和规范 （教材上没有教材上没有） 事故案例分析事故案例分析4第二节危险、有害因素控制的基本知识第二节危险、有害因素控制的基本知识 二、二、安全生产危险、有害因素的控制方法和安全生产危险、有害因素的控制方法和 措施措施 “技术技术”与与“管理管理” 事故案例分析事故案例分析5第三节应急预案的基本知识第三节应急预案的基本知识一、一、安全生产事故应急预案的内容、类别及安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制预案编制方法方法行动指南或检查表；应急响应预案；互助应急预案；应急管行动指南或检查表；应急响应预案；互助应急预案；应急管理预案；应急预案的培训与演练理预案；应急预案的培训与演练 (P2229 “导则导则”)事故案例分析事故案例分析6第三节应急预案的基本知识第三节应急预案的基本知识二、二、应急预案应急预案培训与演练培训与演练的要求的要求 培训对象：培训对象： 培训的内容：培训的内容： 培训应分层次：培训应分层次：事故案例分析事故案例分析7第二章第二章 安全生产事故调查的安全生产事故调查的执法依据执法依据第一节第一节事故统计事故统计与分类的基本知识与分类的基本知识一、一、伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；损失工作日标准等有关规定； 伤亡事故统计报表制度伤亡事故统计报表制度2003国家统计局新颁布国家统计局新颁布 企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB/672187)中，伤亡事故经济损失统计中，伤亡事故经济损失统计5个方面；个方面； 事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准(GB/1549995)中，计算损中，计算损失工作日的失工作日的12方面；方面；事故案例分析事故案例分析8第二章第二章 安全生产事故调查的执法依据安全生产事故调查的执法依据第一节事故统计与分类的基本知识第一节事故统计与分类的基本知识二、二、伤亡事故的伤亡事故的分类分类 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准GB/64411986 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定(国国8934号令号令) 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定(劳安劳安9123号令号令) 关于重伤事故范围的意见关于重伤事故范围的意见(中劳护中劳护6056号号) 企业职工伤亡事故报告统计问题解答企业职工伤亡事故报告统计问题解答(劳办劳办93140号号) 民用航空器飞行事故调查规定民用航空器飞行事故调查规定 (CCAR395) (93号令号令) 民用航空器飞行事故等级民用航空器飞行事故等级 (GB/1464893) 事故案例分析事故案例分析9第二节事故调查的原则与程序第二节事故调查的原则与程序一、一、国家和部门有关事故调查的原则与程序国家和部门有关事故调查的原则与程序 企业职工伤亡事故调查分析原则企业职工伤亡事故调查分析原则(GB/644386) (教材教材P55是是6442) 死亡、重伤事故（轻伤参照）：死亡、重伤事故（轻伤参照）： 现场处理；物证现场处理；物证 ；事故事实材料；证人材料；事故事实材料；证人材料；人证；照片；事故图绘制；人证；照片；事故图绘制；事故案例分析事故案例分析10第二节事故调查的原则与程序第二节事故调查的原则与程序二、二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、 责任和权利责任和权利 调查组：企业主管部门会同安监、公安、工会监调查组：企业主管部门会同安监、公安、工会监察、检察等部门人员参加察、检察等部门人员参加(轻伤、重伤企业调查轻伤、重伤企业调查) (意见不统一由上级、政府处理；不得超时限；意见不统一由上级、政府处理；不得超时限；)事故案例分析事故案例分析11第三节事故调查的组织第三节事故调查的组织一、一、国家对事故调查组的组成的有关规定国家对事故调查组的组成的有关规定 (与第二节重复，教材中也说了与第二节重复，教材中也说了) 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定 火灾事故调查规定火灾事故调查规定 道路交通安全法道路交通安全法 事故案例分析事故案例分析12第三节事故调查的组织第三节事故调查的组织 二、二、事故调查常用技术和方法事故调查常用技术和方法 1.事故树分析事故树分析法（安全评价师班是计算题）法（安全评价师班是计算题） 2.故障类型和影响分析法故障类型和影响分析法 3.变更分析法变更分析法(寻找与标准、规范背离的东西；寻找与标准、规范背离的东西；对每一项变更进行分析，对每一项变更进行分析，)事故案例分析事故案例分析13第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证一、一、事故调查取证一般原则事故调查取证一般原则 国家法律、法规有明确、具体的规定。国家法律、法规有明确、具体的规定。 现场处理；物证收集；材料收集；人证材料收集；摄影绘图现场处理；物证收集；材料收集；人证材料收集；摄影绘图 “逐级上报，分级调查处理逐级上报，分级调查处理”的原则。的原则。 事故案例分析事故案例分析14第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故第一节事故调查取证调查取证二、二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段 物证收集；事实材料收集；人证材料的收集；拍照与绘图；物证收集；事实材料收集；人证材料的收集；拍照与绘图；事故案例分析事故案例分析15第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证二二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续续) （人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良管理缺陷）（人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良管理缺陷）事故案例分析事故案例分析16第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证二二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续续) 物证收集物证收集： 事故物件事故物件标签标签（地点、收集时间、管理者等）；事故及事故现场的（地点、收集时间、管理者等）；事故及事故现场的描述描述（；（； 正常的运行程序、正常的运行程序、要求；要求；注意调查人员的注意调查人员的安全安全防护；列出清单，防护；列出清单，责责任人签字确认；任人签字确认；事故案例分析事故案例分析17第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证二二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续续) 事实材料收集事实材料收集： 1.与事故记录有关的材料与事故记录有关的材料 受害人与肇事者所有情况、状况；受害人与肇事者所有情况、状况； 2.事故发生前后的有关事实事故发生前后的有关事实 人、机、环境、规章制度、其它人、机、环境、规章制度、其它事故案例分析事故案例分析18第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证二、二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段 人证材料的收集人证材料的收集： 尽快、迅速寻找证人、目击者、当事人。尽快、迅速寻找证人、目击者、当事人。客观、公正、科学、理性的询问（客观、公正、科学、理性的询问（非讯问非讯问、公安的有传唤）事故的事实、公安的有传唤）事故的事实经过。应特别注意事件发生的顺序；注意实施询问过程的一致性；（经过。应特别注意事件发生的顺序；注意实施询问过程的一致性；（得得到许可到许可可录音、记录要有可录音、记录要有确认签字确认签字）事故案例分析事故案例分析19第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第一节事故调查取证第一节事故调查取证二二,事故勘察、调查取证的方法和技术手段事故勘察、调查取证的方法和技术手段(续续) 拍照与绘图：拍照与绘图： 反映相对位置；记录各种痕迹；事故现场全貌；利用摄影或录像；反映相对位置；记录各种痕迹；事故现场全貌；利用摄影或录像； 事故案例分析事故案例分析20第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第二节事故的第二节事故的原因分析原因分析一、一、事故直接原因、间接原因的分析方法事故直接原因、间接原因的分析方法 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442） (教材教材P41是是6443) 标准中对直接原因、间接原因的分析有明确规定。标准中对直接原因、间接原因的分析有明确规定。应从直接原因入手，逐步深入到间接原因从而掌握所应从直接原因入手，逐步深入到间接原因从而掌握所有原因，再分清主次，进行责任分析。有原因，再分清主次，进行责任分析。 事故案例分析事故案例分析21第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第二节事故的原因分析第二节事故的原因分析 二、二、事故的致因理论事故的致因理论 1.事故频发倾向理论（职业适合者）事故频发倾向理论（职业适合者） 2.事故因果连锁论事故因果连锁论 海因里希海因里希因果连锁理论（遗传及社会环境、人的缺点、人的不安因果连锁理论（遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害）；全行为或物的不安全状态、事故、伤害）； 博德博德事故因果连锁论；事故因果连锁论；亚亚当斯当斯事故因果连锁论；事故因果连锁论；北川彻三北川彻三事故因果连锁论；事故因果连锁论；事故案例分析事故案例分析22第三章第三章 安全生产事故的原因分析安全生产事故的原因分析第二节事故的原因分析第二节事故的原因分析 二、二、事故的致因理论事故的致因理论(续续) 3.能量意外释放理论（能量意外释放理论（吉布森和哈登吉布森和哈登：能量不正常或不希望的释放。：能量不正常或不希望的释放。伤害是能量逆流于人的意外转移。能的大小、接触时间长短和频率以及伤害是能量逆流于人的意外转移。能的大小、接触时间长短和频率以及力的集中程度）力的集中程度） 事故案例分析事故案例分析23第四章第四章 安全生产事故的安全生产事故的处理与整改措施处理与整改措施第一节第一节 事故性质的认定事故性质的认定 一、一、事故性质认定的原则和程序事故性质认定的原则和程序 事故类型分析；（第二章）事故类型分析；（第二章） 事故原因分析；（第三章）事故原因分析；（第三章） 事故责任分析；（本章第二节）事故责任分析；（本章第二节） 事故性质分析；（自然、技术、责任）事故性质分析；（自然、技术、责任） 事故经济损失分析；（直接、间接）事故经济损失分析；（直接、间接） 事故案例分析事故案例分析24第四章第四章 安全生产事故的处理与整改措施安全生产事故的处理与整改措施第一节第一节 事故性质的认定事故性质的认定(续续)二、二、安全生产伤亡事故的分析方法和事故性安全生产伤亡事故的分析方法和事故性 质的认定方法质的认定方法 主要的根据 企业职工伤亡事故调查分析原则企业职工伤亡事故调查分析原则 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定事故案例分析事故案例分析25第二节第二节 事故事故责任的划分责任的划分 一、一、国务院关于特大安全事故行政责任追究国务院关于特大安全事故行政责任追究 的规定以及安全生产法、国家和部门发的规定以及安全生产法、国家和部门发 布的有关内容布的有关内容 特大安全事故行政责任追究的规定（国务院特大安全事故行政责任追究的规定（国务院令令302号）号） 宪法；刑法安全生产法；中共宪法；刑法安全生产法；中共中央关于加强安全生产的通知；安全生产行政中央关于加强安全生产的通知；安全生产行政复议暂行办法；特种设备安全监察条例；复议暂行办法；特种设备安全监察条例； 职业病防治法；企业职工奖惩条例；职业病防治法；企业职工奖惩条例；事故案例分析事故案例分析26第二节第二节 事故责任的划分事故责任的划分 二、二、安全生产事故责任认定和处理的依据安全生产事故责任认定和处理的依据 主要的依据 安全生产法安全生产法 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定 其它其它事故案例分析事故案例分析27第二节第二节 事故责任的划分事故责任的划分 三、事故处理意见的形成方法及格式事故处理意见的形成方法及格式 （教材中本节没有） 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见；如果仍有不不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级同意见，应当报上级劳动部门有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。人民政府裁决。 事故案例分析事故案例分析28第二节第二节 事故责任的划分事故责任的划分 三、三、事故处理意见的形成方法及格式事故处理意见的形成方法及格式(续续) 一般格式为一般格式为 1.事情经过；事情经过； 1.事故经过调查事故经过调查 2.事故原因分析；事故原因分析； 2.事故原因分析事故原因分析 3.事故责任划分及事故责任划分及 3.事故结论事故结论 处理意见；处理意见； 4.事故预防措施与对策；事故预防措施与对策； 4.事故整改措施事故整改措施 5.事故处理事故处理 事故案例分析事故案例分析29第三节第三节 事故事故教训教训 典型案例的事故教训和事故的总结：典型案例的事故教训和事故的总结： 事故案例分析事故案例分析30第四节第四节 整改与整改与措施措施 一、一、安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施；安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施； 防火防爆、电气、机械伤害、起重作业、厂内运输（危险化学品储运）防火防爆、电气、机械伤害、起重作业、厂内运输（危险化学品储运） 安全责任制、组织机构与人员、安全投入的长效保障机制安全责任制、组织机构与人员、安全投入的长效保障机制 领导与安全管理者；从业人员；特种作业人员；新员工领导与安全管理者；从业人员；特种作业人员；新员工 ；复岗人员复岗人员 带鱼投资理财带鱼投资理财事故案例分析事故案例分析31第四节第四节 整改与措施整改与措施二、二、事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施 （教材中没有对应的章节（教材中没有对应的章节 P1112） 针对发生事故的原因、性质、类别采取相应的安全对策措施；针对发生事故的原因、性质、类别采取相应的安全对策措施； 1.消除（或不发生）；消除（或不发生）；2. 预防；预防；3.减弱；减弱；4.隔离；隔离；5.警告与自救；警告与自救； 针对性、可操作性、经济合理性；针对性、可操作性、经济合理性； 有始有终；有始有终；事故案例分析事故案例分析32第五章第五章 典型事故典型事故案例分析案例分析一一,要求熟悉安全生产的事故案例要求熟悉安全生产的事故案例二二,典型安全生产事故的调查典型安全生产事故的调查,分析和处理方法分析和处理方法 三三,事故调查、分析、处理、提出整改和预防事故调查、分析、处理、提出整改和预防 措施等方面的有关知识措施等方面的有关知识 事故案例分析事故案例分析33第五章第五章 典型事故案例分析典型事故案例分析二二,典型安全生产事故的调查典型安全生产事故的调查,分析和处理方法分析和处理方法 1.煤矿；煤矿；2.烟花爆竹；烟花爆竹；3.钻井船翻沉；钻井船翻沉；4.列车冲突；列车冲突；5.飞机飞行；飞机飞行；6.客车特大翻车客车特大翻车事故；事故；7.俱乐部火灾；俱乐部火灾；8.硝化车间燃爆；硝化车间燃爆；9.建筑坍塌；建筑坍塌；10.停电事故；停电事故； 11.吊装特吊装特大事故；大事故；12.铸造混沙机死亡；铸造混沙机死亡；13.钢水外泄；钢水外泄；14.气瓶爆炸；气瓶爆炸；15.某轮搁浅沉没事某轮搁浅沉没事故故 事故案例分析事故案例分析34