急性细菌性脑膜炎（Acute bacterial meningitis)重点和难点化脓性脑膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点化脓性脑膜炎治疗原则 定义 小儿、尤其婴幼儿时期常见的由化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病。 致病菌致病菌 ETIOLOGY 脑膜炎双球菌 Neisseria meningitidis 流感嗜血杆菌 Hemophilus influenzae 肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniaeThe first 2-3 month 肠道革兰阴性杆菌 Gram-negative enteric bacilli 葡萄球菌 Staphylococcus B组溶血性链球菌（国外） Group B streptococcusl 35 yrl 5 yr(二)机体的免疫与解剖缺陷(The risk factors):Lack of immunity: Congenital or acquired CSF leak: 发病机制病机制 PATHOGENESIS各各 种种 化化 脓脓 性性 细细 菌菌 脑脑脊脊膜膜膨膨出出颅颅骨骨骨骨折折头头颅颅外外伤伤皮皮 肤肤 粘粘膜膜消消化化道道 脐脐部部 症症呼呼吸吸道道 炎炎 中中耳耳炎炎乳乳突突炎炎症症出出 血血肿肿 血血死死炎炎渗渗 充充水水 出出坏坏脑脑实实质质 蛛蛛网网膜膜 软软脑脑膜膜脑脑 膜膜当脑膜间当脑膜间桥静脉炎桥静脉炎症栓塞症栓塞 脑水肿脑水肿 纤维阻塞纤维阻塞 CSF循环循环 当室管膜当室管膜炎症渗出炎症渗出蛛网膜粘蛛网膜粘连萎缩连萎缩CSF吸收吸收 颅颅N受侵犯受侵犯接种接种血液血液菌血症菌血症直接直接蔓延蔓延硬脑膜硬脑膜下积液下积液 颅内颅内 高压高压 脑脑 积积 水水 失明失明 面瘫面瘫 病理 PATHOLOGY 中枢神经系统脑膜中枢神经系统脑膜的解剖及脑脊液的的解剖及脑脊液的循环循环 早期或轻症化脑的病理变化： 软脑膜及蛛网膜炎、表层脑组织为主的炎症反应，炎症渗出物主要在大脑顶部表面。 重症化脑的病理变化： 除轻症的改变外，还出现血管病变、脑实质损害，脑室管膜炎、颅神经受累。exudation and infarctionthrombosis and infarction 临床表床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS （一）发病：大多急性起病Bacterial meningitis is characterized by a sudden onset. (二) 全身感染中毒症状 manifestation of systemic infection 儿童：发热、畏寒、面色不好、精神萎靡 瘀斑、皮疹小婴儿：激惹、不安、凝视、拒食 新生儿：全身感染中毒症状重，似败血症 “五不”症状。 （三）神经系统表现：Manifestation of nervous system1、脑膜刺激征(Meningeal irritation )：儿童：颈抵抗 cervical rigidity 克氏征 Kernig sign 布氏征 Brudrinski sign婴幼儿：出现较晚。新生儿：少有脑膜刺激征。2、颅内压增高表现 Increased intracranial pressure 儿童：头痛 headache 呕吐 vomiting 视乳头水肿 papilledema (more chronic process).l婴幼儿： 前囟隆起 bulging fontanel 头围增大 increased head circumference 颅缝裂开 widening of the sutures 用手打头、摇头，哭声尖锐 l 新生儿：仅见前囟紧张。 严重者可引起脑疝 herniation3、惊厥 Seizures focal or generalized convulsion4、意识障碍 Alternations of mental status irritability, lethargy, stupor, coma. 5、局灶体征 cranial nerve palsies focal sensory and motor deficits 并发症和后遗症 COMPLICATIONS AND SEQUELAE u硬膜下积液： subdural effusion1.经有效治疗4872小时后，脑脊液已好转，但发热仍持续不退，或热退后又复升。2.出现神经系统症状。3.颅骨透照试验（+）。4.脑CT检查可协助诊断。5.硬膜下穿刺液体2ml，蛋白0.4g/L可确诊，重症者可为硬膜下积脓。 u脑室管膜炎 ventriculitis：1.患儿在治疗中发热不退、惊厥频繁、意 识障碍不改善，CSF始终不能正常化。2.CT扫描见脑室稍扩大。3.脑室穿刺脑室液白细胞数 50106/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L，即可诊断。4.多见于治疗不及时的患儿。u抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH(sydrome of inappropriate antidiuretic hormone)u脑积水hydrocephalusHydrocephalus on CTu各种神经功能障碍： 神经性耳聋、智低、癫痫、视障、行为 异常。 实验室室检查 EXAMINATION OF EXPERIMENT(一)脑脊液： 外观浊，压力增高； 白细胞总数显著增多达500-1000106/L以上，以中性粒细胞为主； 蛋白质含量增多，多在1g/L以上； 糖含量显著降低，常10 降低降低 降低降低 可发现致病菌可发现致病菌 明显增高明显增高 结结 脑脑 较高较高,阻阻 数十数数十数 增高，阻增高，阻 涂片，抗酸涂片，抗酸 塞时低塞时低 毛玻璃毛玻璃 + 百淋巴为主百淋巴为主 塞时更高塞时更高 降低降低 降低降低 杆菌，培养结杆菌，培养结 核菌可阳性，核菌可阳性， PPD抗体可阳性抗体可阳性 病病 脑脑 正常或正常或 正常数百正常数百 正常或正常或 病毒抗体病毒抗体 稍高稍高 清清 + 淋巴为主淋巴为主 稍高稍高 正常正常 正常正常 阳性阳性 病毒培养时病毒培养时 有阳性有阳性 治疗 TREATMENT(一)抗生素治疗 ANTIBIOTICS1.选药原则：选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物；静脉用药、用药早、剂量足、疗程够2.病原菌未明确时的初始治疗 Initial antibiotic therapy (Empiric choice) 头孢三嗪（100mg/kg.d) ceftriaxone 头孢噻肟 (200mg/kg.d) cefotaxime 1个月患儿 三代头孢菌素+万古霉素 3.病原菌明确后的治疗及疗程：参照药敏结 果选药 治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择 病原菌病原菌 推荐的抗生素推荐的抗生素 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨卞青霉素（氨卞青霉素（200mg/kg.d） 三代头孢菌素三代头孢菌素 肺炎链球菌肺炎链球菌 三代头孢菌素、青霉素三代头孢菌素、青霉素- G 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青霉素青霉素-G 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 三代头孢菌素、氨卞青霉素、三代头孢菌素、氨卞青霉素、 万古霉素、利福平万古霉素、利福平 4、疗程Duration of antibiotic therapy ： 5、停药指标： T正常1W以上，症状消失；CSF中WBC20106/L，且90以上为单核cell，糖和蛋白恢复正常或接近正常；病原学检查（）。(二)激素应用 Corticosteroids(三)其他对症支持治疗 Supportive care1.保证水、电解质平衡2.退热、止痉、抗休克3.降颅压、利尿、防脑疝（四）并发症治疗 Treatment of complication硬膜下积液 少量不处理；量大可穿刺放液；迁延不愈需外科手术引流。脑室管膜炎 侧脑室穿刺+脑室内抗生素注入脑积水 手术治疗展望开发有效对抗耐药的肺炎链球菌菌株的抗生素进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治疗方法疫苗的开发Questions:What are the Purulent Meningitis symptoms and signs?How to change in CSF with Purulent Meningitis?How to choice antibiotics in Purulent Meningitis ?【选用和参考教材】1、儿科学第三版，桂永浩主编，人民卫生出版社2、实用儿科学第八版，胡亚美 江载芳主编，人民卫生出版社