【病例讨论】急症病人n急症病人，女性，60岁，平素身体健康，因突发憋气10余分钟来急诊科，行胸部CT及心电图检查后入呼吸内科。n患者以往身体健康，能从事重体力劳动，心脏彩超正常的。没有消化道出血的证据。 n患者到了病房平卧后憋气就消失了。n当时查体：心肺无异常，血压130/80mmHg，呼吸平稳，15次/分，n多导监护各项指标都正常，经皮血氧饱和度98%，心率80次/分，心电图报告正常，胸部CT报告未见异常。 n入院半小时后患者因为起床时突然感觉恶心，心前区不适，无头晕及肢体活动障碍，立即测血压98/60mmHgn患者平卧后很快恢复正常，没有任何不适感了。 n胸部CT、心电图、心肌酶谱、颈部血管超声、心脏彩超，检查报告：正常 n没有消化道出血表现，如呕血、黑便等，血常规：没有血色素下降。 n这个病人有体位性低血压，收缩压舒张压分别下降超过32和20mmHg ，n请心内科及消化内科等科室会诊也没有什么结论。n我们面临着问题是下一步该怎么办？ 考虑肺栓塞，气胸，肺炎，哮喘，胃肠炎，胆囊炎，心梗，心绞痛，主动脉夹层，COPD，气管异物等。 另外考虑体位性低血压，颈椎病，颈静脉窦压迫等 ？ n直立血压较平卧收缩压舒张压分别下降超过30和10mmHg，所以体位性低血压诊断成立 n直立性低血压临床常见于：糖尿病自主神经病变，扩血管管药物应用，利尿剂使用脱水，饱餐后。直立性低血压，其原因可能是：1、药物因数，2、糖尿病或肿瘤等引起周围神经病变导致，3、肾上腺皮质功能不全。 n?n左肺门影增大，肺动脉增粗，可能是小细胞肺癌合并类癌综合征，体位性低血压 。n查血气PaO272mmHg，PaCO229mmHg，D2聚体 784 ug/Ln建议增强CT， CTPA。几个小时之内做两个胸部CT检查当时病人及家属接受不了，我们从普通胸部CT发现肺动脉宽，同时患者血压的变化，建议急查CTPA。 n确诊急性肺动脉栓塞 (pulmonary活力embolism，PE) ，n查下肢血管超声，下肢静脉也有血栓，准确诊断应该是静脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) ， n根据溶栓治疗中国专家共识溶栓治疗中国专家共识，没有溶栓指征，应用低分子肝素5000u iH q12h，两天后口服华法林2.5mg，应用华法林两天后开始检测PT，INR。根据INR停低分子肝素，调整华法林剂量。术语与定义术语与定义n肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。塞等。n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary (pulmonary thromboembolismthromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。生理特征，是最常见的肺栓塞类型。临 床 表 现: 体位性低血压一、症状：一、症状：n多种多样，但均缺乏特异性。多种多样，但均缺乏特异性。n症状的严重程度也有很大差别。症状的严重程度也有很大差别。n常见症状有：常见症状有： 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见的症状；的症状；胸痛；胸痛；晕厥；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咯血；咳嗽、心悸；咳嗽、心悸；n有时出现有时出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛、咯：同时出现呼吸困难、胸痛、咯血。血。急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡肺栓塞死亡危险危险危险度标识危险度标识推荐治疗推荐治疗临床症状临床症状( (休克或低血压休克或低血压) )右室功能不全右室功能不全心肌损伤心肌损伤高危高危(15%)(15%)+ + + +溶栓或肺动脉血栓摘除溶栓或肺动脉血栓摘除术术中危中危(3-15%)(3-15%)- -+ + +住院治疗住院治疗+ +- - -+ +低危低危(1%)(1%)- - - -早期出院或门诊治疗早期出院或门诊治疗Braunwald. Heart Diseases, 2008 溶栓治疗：溶栓治疗： 主要适用于高危（大面积）PTE的病例。对于中危（次大面积）PTE，若无禁忌征可考虑溶栓，但存在争议。溶栓的时间窗一般定为14天以内。抗凝治疗：抗凝治疗： 药物主要有肝素、低分子肝素、华法林。 应用肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，国际标准化比率（INR）达到2.5，或PT延长至正常值的1.5 2.5倍谢谢谢谢