第九章临床预防服务与健康管理第二篇第二篇 临床预防服务临床预防服务l健康管理l 临床预防服务l 临床预防服务的内容及实施的原则l 临床预防服务的基本步骤和实施掌掌握握：健健康康管管理理与与临临床床预预防防服服务务的的定定义义、区区别别；健康维护计划的概念、内容健康维护计划的概念、内容熟熟悉悉：健健康康管管理理的的特特点点、基基本本策策略略、临临床床预预防防服服务务的的主主要要内内容容，各各项项内内容容的的具具体体原原则则与与方方法法；健健康康危危险险因因素素评评价价的的概概念念、含含义义和实施方法、和实施方法、 健康维护计划的实施健康维护计划的实施A、医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；B、保健方案决策者：要能够选择经费效益较好的措施；C、健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；D、社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；E、健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。老老张张50岁岁，项项目目经经理理，工工作作很很忙忙。医医生生说说他他有有糖糖尿尿病病，高高血血压压，脂脂肪肪肝肝。近近3月月出出现现下下肢肢发发凉凉，怕怕冷冷，麻麻木木，针针刺刺痛痛，足足部部皮皮肤肤变变黑黑，溃溃烂烂。每每次次去去看看医医生生最最多多是是十十分分钟钟。他他父父亲亲75岁岁清清晨晨起起床床突突然然右右侧侧瘫瘫痪痪，送送医医院院诊诊断断为为中中风风，治治疗疗后后恢恢复复出出院院。医医生生嘱嘱咐咐戒戒烟烟，按按时时吃吃药药。父父亲亲没没按按医医生生说说的的做做。半半年年内内再再次中风。次中风。案例案例1北北京京的的大大林林事事业业有有成成，一一家家乐乐悠悠悠悠；天天有有不不测测风风云云：正正在在大大学学的的18岁岁女女儿儿突突然然被被诊诊断断了了一一种种怪怪病病，四四处处求求医医，半半年年间间花花了了十十几几万万也也不不知知是是什什么么病病。最最后后在在上上海海确确诊诊后后要要移移植植骨骨髓髓，一一直直找找不不到到合合适适的的供供体体。无无处处下下手手，真真希望有专业人员帮忙。希望有专业人员帮忙。案例案例2刘刘总总公公司司有有二二万万人人，每每年年都都免免不不了了有有几几起起工工伤伤事事故故。对对受受伤伤者者的的抢抢救救、治治疗疗、康康复复；工工伤伤后后家家属属心心理理处处理理，康康复复后后返返工工可可能能性性及及工工作作安安排排；对对员员工工职职业业安安全全和和工工伤伤事事故故的的预预防防SARS之之后后愈来愈受到重视愈来愈受到重视.案例案例3现在这些需求怎么办？现在这些需求怎么办？一、概念和特点定义：对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。目的：调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。 1.是是一一种种对对个个人人和和人人群群的的健健康康危危险险因因素素进进行行全全面面管管理的过程。理的过程。2.是是对对健健康康人人群群、亚亚健健康康人人群群、疾疾病病人人群群的的健健康康危危险险因因素素进进行行全全面面监监测测、分分析析、评评估估、预预测测、预预防防和维护的过程。和维护的过程。3.是是基基于于个个人人健健康康档档案案基基础础上上的的个个体体化化健健康康管管理理服服务务，从从社社会会、心心理理、环环境境、营营养养、运运动动的的角角度度进进行全面的健康保障服务。行全面的健康保障服务。健康管理的内涵：标准化：有一套规范的工作流程和操作方法有一套规范的工作流程和操作方法系统化：以以循循证证医医学学和和现现代代信信息息学学、计计算算机机 软软件件和和互互联联网网为为手手段段，强强调调多多平平台台合合作作提提供供全全面面的服务。的服务。可量化：可可定定性性、定定量量地地进进行行健健康康危危险险因因素素的的评估和效果评价评估和效果评价个体化 ：针对不同的危险因素分类管理针对不同的危险因素分类管理基本形式：l生活方式管理l需求管理l疾病管理l灾难性病伤管理l因工残疾管理l综合人群健康管理基本策略的目的：通过评估和控制健康风险， 维护人群健康。 指指以以个个人人为为核核心心，通通过过健健康康教教育育和和健健康康促促进进措措施施来来保保护护人人们们远远离离不不良良行行为为，建建立立健健康康的的生生活活方方式式和和习习惯惯，减减少少健健康康危危险险因因素。素。 目前生活方式管理的重点： 膳食、运动、吸烟、饮酒、精神压力膳食、运动、吸烟、饮酒、精神压力（一）生活方式管理（一）生活方式管理 生活方式管理的特点生活方式管理的特点u以以个个体体为为中中心心，强强调调个个体体的的健健康康责责任任和和作用。作用。u以以预防为主预防为主，有效地整合了三级预防。，有效地整合了三级预防。u通常与其他健康管理策略通常与其他健康管理策略联合进行联合进行。 生活方式干预措施的方法： 1.1.教育：教育：传递知识，改变行为传递知识，改变行为 2.2.激激励励：正正反反面面强强化化、反反馈馈促促进进惩惩罚罚等等措措施矫正行为。施矫正行为。 3.3.训练：培养个体掌握行为矫正的技能。训练：培养个体掌握行为矫正的技能。 4.4.营销：利用社会营销的技术推广健康行为营销：利用社会营销的技术推广健康行为目目标标：是是减减少少昂昂贵贵的的、临临床床并并非非必必需需的的医医疗疗服服务务，同同时改善人群的健康状况。时改善人群的健康状况。常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。（二）需求管理（二）需求管理定定义：是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻义：是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。务的合理利用。理念理念: :如果人们积极参与到与自己有关医疗保健决如果人们积极参与到与自己有关医疗保健决策当中，服务产生的效果会更好。策当中，服务产生的效果会更好。 影响卫生服务消费需求的主要因素影响卫生服务消费需求的主要因素：患病率：疾病的发生水平影响卫生服务需求。感知到的需要：个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。病人偏好：取决于患者对治疗手段的选择。健康因素以外的动机：如个人的经济支付能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等。 定定义义：是是指指以以疾疾病病发发展展的的自自然然过过程程为为基基础础的的、综综合的一体化的合的一体化的保健保健和和费用支付体系费用支付体系。 疾病管理内容：疾病管理内容：l人群识别；l循证医学的指导；l医生与服务提供者协调运作；l病人自我管理教育；l过程与结果的预测和管理；l定期报告/反馈。（三）疾病管理（三）疾病管理疾病管理特点：u目标人群是患有特定疾病的个体u不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量u医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要定定义义：它它是是疾疾病病管管理理的的一一个个特特殊殊类类型型，它关注的是它关注的是“灾难性”的疾病或伤害的疾病或伤害。 “灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。（四）灾难性病伤管理（四）灾难性病伤管理 良好的灾难性病伤管理特征：u转诊及时转诊及时u综综合合考考虑虑多多方方面面因因素素，制制订订出出适适宜宜的的医医疗疗服服务务计划计划u具具备备一一支支包包含含多多种种医医学学专专科科及及综综合合业业务务能能力力的的队队伍伍，能能够够有有效效应应对对可可能能出出现现的的多多种种医医疗疗服服务务需要需要u最大程度地帮助病人进行自我管理最大程度地帮助病人进行自我管理u患者及其家人满意患者及其家人满意定定义义：是是针针对对因因工工作作导导致致的的伤伤残残人人员员进进行行评评估估以以及及体体能能和和心心理理恢恢复复的的过过程程，其其目目的的是是促促进进因因工工残残疾疾人人员员的的身身心心康康复复，提提高高生生活活质质量量，尽尽早早返返回回工工作作岗岗位位，以以及及减减少少费费用代价。用代价。 （五）因工残疾管理（五）因工残疾管理因公残疾管理的具体目标：防治残疾恶化防治残疾恶化注重功能性能力而不仅仅是疼痛注重功能性能力而不仅仅是疼痛设定实际康复和返工的期望值设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可能事项详细说明限制事项和可能事项评估医学和社会心理学因素评估医学和社会心理学因素与患者和雇主进行有效沟通与患者和雇主进行有效沟通有需要时考虑复职情况有需要时考虑复职情况要实行循环管理要实行循环管理 综综合合人人群群健健康康管管理理是是通通过过协协调调以以上上五五种种健健康康管管理理策策略略来来对对一一个个确确定定的的群群体体提提供供更更为为全全面的健康管理。面的健康管理。 健康管理实践中基本上都要采取综合人群健康管理模式。（六）综合人群健康管理（六）综合人群健康管理 6262岁岁的的张张先先生生在在家家里里正正与与邻邻居居们们一一起起打打牌牌。但但突突然然倒倒在在桌桌旁旁，出出现现神神志志不不清清，口口角角歪歪斜斜和和昏昏迷迷。邻邻居们马上把他送往医院。居们马上把他送往医院。 医医院院检检查查，血血压压达达180/120mmHg. 180/120mmHg. CTCT诊诊断断为为高高血血压压性性脑脑出出血血。虽虽然然经经过过抢抢救救挽挽回回了了生生命命，仍仍然然留留下下了一侧肢体的行动障碍。了一侧肢体的行动障碍。 问问题题：该该病病人人患患有有慢慢性性胃胃炎炎，曾曾在在消消化化科科看看病病。如如果果你你是是消消化化科科医医生生，在在你你的的日日常常诊诊疗疗中中，除除了了对对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？案例二案例二 据据家家人人和和邻邻居居介介绍绍，张张先先生生平平时时身身体体一一向向不不错错。五五年年前前单单位位体体检检时时，发发现现血血压压偏偏高高，但但一一直直没没有有坚坚持持服服药药。由由于于没没有有什什么么不不适适，他他也也很很少少测测量量血血压。压。 张张先先生生的的哥哥哥哥前前年年曾曾发发生生过过中中风风。哥哥哥哥和和妹妹妹都患有高血压。妹都患有高血压。 张张先先生生两两年年前前在在退退休休后后，生生活活越越来来越越好好。孩孩子子们们也也很很孝孝顺顺，平平时时经经常常买买些些名名牌牌烟烟酒酒来来看看他他，平时的家务也都全部由钟点工代做。平时的家务也都全部由钟点工代做。 由由于于业业余余时时间间难难以以打打发发，张张先先生生迷迷上上了了打打牌牌。每每天天要要玩玩到到深深夜夜。同同时时，吸吸烟烟越越来来越越多多，每每天天要要一包以上。一包以上。 该该病病人人成成年年后后只只看看过过消消化化内内科科，主主要要是是由由于于胃胃部部不不适适，还还作作了了胃胃镜镜检检查查。在在医医生生的的记记录录中中只只注注明明了了慢慢性性浅浅表表性性胃胃炎炎，但但未未提提及及病病人人的的吸吸烟烟史史、家家族族史史等等问问题题，病病史史中中无无有有关关病病人人血血压压水水平平的的记记录。录。 问问题题：如如果果你你了了解解了了上上述述情情况况，你你将将采采取取哪哪些措施？些措施？ 一一名名2929岁岁的的演演员员在在一一次次车车祸祸后后被被送送入入急急诊诊室室。他他因因为为驾驾车车没没有有系系安安全全带带，在在高高速速碰碰撞撞后后被被抛抛出出车车外外1010米米，头头部部受受到到致致命命的的损损伤伤。经经检检验，这名演员的酒精浓度达到验，这名演员的酒精浓度达到0.24%0.24%。据据过过去去一一年年的的记记录录，他他曾曾患患有有慢慢性性胃胃炎炎，从从高高中中起起就就有有明明确确的的饮饮酒酒史史，经经常常驾驾车车不不系系安安全带。全带。以上以上2 2个案例有什么共同点？个案例有什么共同点？给你什么启示？给你什么启示？很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤 (如车祸) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态, 但都没有得到很好的检查和干预治疗。 像像这这些些病病人人一一样样不不重重视视预预防防而而导导致致疾疾病或早死的情况并不少见。病或早死的情况并不少见。在在我我国国, ,每每天天有有成成千千上上万万的的人人去去医医院院看看病病, , 其其中中有有很很多多人人如如果果能能在在早早年年认认识识到到潜潜在在的的健健康康危危险险因因素素并并采采取取一一定定的的预预防防措措施施是能够阻止疾病和早死的发生的。是能够阻止疾病和早死的发生的。 如如果果在在病病人人看看似似健健康康的的时时候候就就能能检检测测和和处处理理这这些些危危险险因因素素 , , 就就可可以以避避免免危危险险因因素素的的长长期期作作用用而而导导致致最最终终不不得得不不进进行行创创伤伤性性治治疗疗( ( 如如化化疗疗、外外科科手手术术、透透析析等等 ) ) 及及发发展展为为慢慢性性疾疾病病 ( ( 疼疼痛痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) ) 。 事事实实表表明明可可以以通通过过相相对对简简单单的的干干预预措措施施( ( 改改变变不不良良的的行行为为如如吸吸烟烟、免免疫疫接接种种、筛筛检检早早期期疾疾病病等等 ) ) 预预防防那那些些在在人人力力、物物力力和和财财力力上上花花费费很很大的疾病和早死大的疾病和早死 。作为医生，在处理目前病人作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他疾病的同时，还应着眼于他/ /她她将来的健康问题。将来的健康问题。 一、临床预防服务的概念一、临床预防服务的概念 是是指指医医务务人人员员在在临临床床场场所所对对“健健康康者者”和和无无症症状状的的“患患者者”健健康康危危险险因因素素进进行行评评估估，然然后后实实施施个个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。服务地点服务地点（包括家（包括家庭和社区）庭和社区）服务的服务的提供者提供者 服务对象服务对象 健康者或无症状的患者。“无无 症症 状状 ( (asymptomaticasymptomatic) )”和和 “健健 康康( (healthy)healthy)”并并非非指指病病人人目目前前没没有有任任何何主主诉诉，而而是是针针对对某某些些严严重重威威胁胁生生命命的的特特定定疾疾病病而而言言目目前前没没有相应的症状和体征。有相应的症状和体征。这这要要求求医医生生在在处处理理目目前前病病人人疾疾病病的的同同时时，着着眼于他眼于他/ /她将来的健康问题。她将来的健康问题。临床预防服务的对象临床预防服务的对象是是在在临临床床工工作作环环境境下下一一级级和和二二级级预预防防的的结结合合，实实现现了了治治疗疗与与预预防防一一体体化化的的医医疗疗卫卫生生保保健健服服务务，是是当当今今最最佳佳的的医学服务模式。医学服务模式。填空填空：授人以？授人以？Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrowhemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥给一条鱼，只解一顿之饥明天明天他还可能是乞讨者他还可能是乞讨者TeachamantofishandyoufeedhimforlifeTomorrow.ifwelltaughthewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天明天他还可以把本领传给更多的人他还可以把本领传给更多的人授人以渔授人以渔临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较大的依从性一、临床预防服务的内容一、临床预防服务的内容对求医者的健康咨询（对求医者的健康咨询（health counselinghealth counseling）筛检（筛检（screeningscreening）免疫接种（免疫接种（immunizationimmunization）化学预防（化学预防（chemoprophylaxischemoprophylaxis）预防性的治疗（预防性的治疗（preventive treatmentpreventive treatment）通通过过收收集集求求医医者者的的健健康康危危险险因因素素，与与求求医医者者共共同同制制定定改改变变不不良良健健康康行行为为的的计计划划，随随访访求求医医者者执执行行计计划划的的情情况况等等一一系系列列的的有有组组织织、有有计计划划的的教教育育活活动动，促促使使他他们们自自觉觉地地采采纳纳有有益益于于健健康康的的行行为为和和生生活活方方式式，消消除除或或减减轻轻影影响响健健康康的的危危险险因因素素，预预防防疾疾病病、促促进进健康、提高生活质量。健康、提高生活质量。 通过健康咨询改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临临床床医医生生所所提提供供的的询询问问、教教育育和和纠纠正正病病人人的的健健康康行行为比体格检查更能帮助他们预防为比体格检查更能帮助他们预防将将来的疾病。来的疾病。 换句话说换句话说, ,对话比体格检查更重要。对话比体格检查更重要。 临临床床医医生生更更钟钟情情于于疾疾病病的的筛筛检检。他他们们常常常常认认为为提提供供预预防防服服务务应应该该是是做做结结肠肠检检查查或或胆胆固固醇醇检检测测, ,而而不不是是要要问问他他们们是是否否吸吸烟烟, ,他他们们吃吃什什么么, ,或或他他们们是是否否锻炼锻炼。 不不重重视视健健康康教教育育的的原原因因可可能能是是没没有有时时间间，没没有有经济效益以及看不出立竿见影的效果。经济效益以及看不出立竿见影的效果。 临临床床医医生生习习惯惯于于处处理理当当时时当当地地的的情情况况, , 而而不不去去考虑危险因素对将来健康的影响考虑危险因素对将来健康的影响。 尽尽管管常常规规体体检检能能减减少少某某些些疾疾病病的的死死亡亡率率 , , 但但对多数疾病而言对多数疾病而言, ,不健康的行为不健康的行为是人们主要的死因。是人们主要的死因。 全全世世界界每每年年死死于于各各种种原原因因的的成成年年人人有有3000 3000 万万, ,其其中中300300万万死死于于吸吸烟烟。中中国国每每年年死死于于吸吸烟烟的的人人数数已已达到达到100100万万。 通过健康咨询改变就医者的不健康行为，是预防疾病最有效的方式，是临床预防服务最重要的内容之一, 与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。 例如：预防高血压 第一级预防 : 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防 : 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。 劝阻吸烟劝阻吸烟倡导有规律的身体活动倡导有规律的身体活动增进健康饮食（平衡膳食）增进健康饮食（平衡膳食）保持正常体重保持正常体重预防意外伤害和事故预防意外伤害和事故预防人类免疫缺陷病毒预防人类免疫缺陷病毒预防其他性传播疾病等预防其他性传播疾病等建议开展的健康咨询内容运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。 筛检试验只是将人群中可疑有病或有缺陷者（试验阳性者）与那些可能无病者（试验阴性者）区分开来，仅是一个初步的检查，对筛检结果阳性或可疑阳性者需进一步做确诊检查，对确诊者还需进行治疗。筛检的应用原则 1.1.被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题。被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题。2.2.对对被被筛筛检检的的疾疾病病或或缺缺陷陷有有进进一一步步确确诊诊的的方方法法与与条条件。件。3.3.对对发发现现并并确确诊诊的的病病人人及及高高危危人人群群有有条条件件进进行行有有效效的治疗和干预，且应有统一的标准。的治疗和干预，且应有统一的标准。4.4.了了解解被被筛筛检检疾疾病病的的自自然然史史，有有可可供供识识别别的的早早期期症症状和体征或测量的标志。状和体征或测量的标志。5.5.筛筛检检试试验验要要快快速速、简简便便、经经济济、可可靠靠、安安全全、有有效及易为群众接受。效及易为群众接受。 指指是是指指将将抗抗原原或或抗抗体体注注入入机机体体，使使人人体体获获得得对对某某些些疾疾病病的的特特异异性性抵抵抗抗力力，从从而而保保护护易易感感人人群群，预预防传染病防传染病，甚至消灭某些疾病。，甚至消灭某些疾病。计划免疫（计划免疫（planned immunizationplanned immunization）：）：指指根根据据疫疫情情监监测测和和人人群群免免疫疫状状况况分分析析，按按照照规规定定的的免免疫疫程程序序，有有计计划划地地进进行行预预防防接接种种，以以提提高高人人群群免免疫疫水水平平，达达到到控控制制乃乃至至最最终终消消灭灭相相应应传传染染病病的的目的。目的。疫苗名称疫苗名称卡介苗卡介苗脊髓灰质炎脊髓灰质炎活疫苗活疫苗白百破混合白百破混合制剂制剂麻疹疫苗麻疹疫苗乙型肝炎乙型肝炎疫苗疫苗新生儿新生儿初种初种1 1次次1 1月龄月龄2 2次次2 2月龄月龄1 1次次3 3月龄月龄2 2次次1 1次次4 4月龄月龄3 3次次2 2次次5 5月龄月龄3 3次次6 6月龄月龄3 3次次8 8月龄月龄初种初种1.51.52 2周岁周岁* *加强加强4 4周岁周岁复服复服7 7周岁周岁复种复种白破二联疫白破二联疫苗加强苗加强加强加强加强加强1212周岁周岁复种（农村）复种（农村）对对6565岁岁以以上上的的老老年年人人进进行行至至少少一一次次的的肺肺炎炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对对所所有有成成人人至至少少每每1010年年进进行行白白喉喉、破破伤伤风风疫苗加强免疫。疫苗加强免疫。对对活活跃跃的的男男性性同同性性恋恋、静静脉脉注注射射毒毒品品者者和和其他其他高危感染者高危感染者进行乙肝疫苗免疫。进行乙肝疫苗免疫。 暴露于某些传染病后可以免疫接种预防疾病。 有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、结核和狂犬病的人进行暴露后预防。 暴露暴露 暴露后预防暴露后预防v甲肝甲肝 标准免疫球蛋白标准免疫球蛋白(IG)(IG)v乙肝乙肝 乙肝免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白（HBIG)HBIG)v结核结核 卡介苗卡介苗v狂犬病狂犬病 狂犬疫苗狂犬疫苗+ +狂犬免疫球蛋白狂犬免疫球蛋白 是是指指对对无无症症状状的的人人使使用用药药物物、营营养养素素（包包括括矿矿物物质质）、生生物物制制剂剂或或其其他他天天然然物物质质作作为为第第一一级级预预防防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生素、无机盐、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂和天然动植物的提取物。化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防，属第一级预防一级预防范畴。对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率（高氟地区不可）；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。 适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。副作用：胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制 为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法，采用新型剂型(如：阿司匹林肠溶片）。 每天75mg的剂量即可以达到预防效果血血压压如如果果没没有有控控制制，会会减减少少使使用用阿阿司司匹匹林林的的收收益益，并并且且增加出血危险。增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高高龄龄患患者者患患中中风风的的危危险险因因素素增增加加，因因此此使使用用阿阿司司匹匹林林的的收益也增加，但同时出血的危险也增大。收益也增加，但同时出血的危险也增大。是是否否接接受受阿阿司司匹匹林林化化学学预预防防也也应应遵遵守守参参与与和和共共同同决决策策的的原则。原则。应应让让病病人人明明白白如如果果他他们们是是冠冠心心病病、血血栓栓栓栓塞塞的的高高危危人人群群 , , 阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多多吃吃偏偏碱碱性性食食物物、多多饮饮水水、选选用用肠肠溶溶衣衣片片剂剂 饭饭后后服服及及加加服服西西咪咪替替丁丁等等 H H2 2 阻阻滞滞剂剂等等能能缓缓解解阿阿司司匹匹林林引引起起的的胃胃肠不适。肠不适。阿司匹林预防阿司匹林预防 用于绝经后妇女的骨质疏松的预防 受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史，活动性肝病、血管栓塞。 可以在下列妇女中考虑： 发生骨质疏松的危险性逐渐增加，低矿物质骨症，身材细长，绝经期提前，无已知禁忌症（如诊断不明的阴道出血、活动性肝病、血管栓塞、肿瘤史）u乳腺癌的高风险人群乳腺癌的高风险人群u年龄增大年龄增大u一级家属有乳腺癌病史一级家属有乳腺癌病史u乳腺切片检查中有不典型增生乳腺切片检查中有不典型增生u初潮早初潮早u不育或晚育不育或晚育u使用雌激素使用雌激素对化学预防副作用低风险人群对化学预防副作用低风险人群年轻没有血栓病的易感体质：如中风、 肺栓塞、深静脉血栓子宫切除用于两种化学预防的药物：Tamoxifen（他莫昔芬）/Raloxifene （雷洛昔芬）有证据表明前者效果更优，并已经被美国FDA批准。指指通通过过应应用用一一些些治治疗疗的的手手段段，预预防防某某一一疾疾病病从从一一个个阶阶段段进进展展到到更更为为严严重重阶阶段段，或或预预防防从从某某一一较较轻轻疾疾病病发发展展为另一较为严重疾病的方法。为另一较为严重疾病的方法。早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出现更为严重的并发症；手术切除肠息肉，预防发展为大肠癌；手术切除乳腺，预防乳腺癌2013年5月37岁六个孩子的母亲安吉丽娜-朱莉向纽约时报解释了她做乳腺切除术的原因。 朱莉拥有癌症家族史，家族中一共有三位女性亲人都死于癌症。她的母亲因乳腺癌于56去世。她的医生告知她由于携带致癌基因BRCA1，患上乳房癌的几率大约是87%，卵巢癌的几率是50%。 手术后，朱莉患乳房癌的可能性从87%降到了5%。 卵巢癌在妇科肿瘤中发病率居第三位，致死率居第一位。近20年来发病率每年以0.1%的速度增长，2009年美国卵巢癌新发病例21550例，死亡14600例；中国每年新发病人数为19.2万，死亡人数高达11.4万。 朱莉在声明中写道“做完手术我感到很轻松，并不是因为我很坚强，而是因为我明白这是我生命的一部分，没有什么可害怕的，我的孩子在未来不会告诉别人：我的母亲死于卵巢癌。” 并最后写道：“知识就是力量。”重视危险因素的收集 医患双方共同决策 注重综合性和连续性 以健康咨询和教育为先导 合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务第四节 临床预防服务基本步骤与实施王先生，男，45岁，离婚，律师。主观资料： 过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。 类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟每日吸烟2020支，每天饮咖啡支，每天饮咖啡4-54-5杯。杯。即往史：即往史：3030岁曾查出乙肝表面抗原阳性。岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲家族史：父亲7575岁时死于大肠癌。岁时死于大肠癌。客观资料：客观资料： 病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。无包块。大便隐血试验阳性。如何进行评估？如何进行评估？如何制定计划？如何制定计划？健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生、发展和死亡有关的诱发因素。如不良的行行为为(如吸烟)、疾病家家族族史史、暴露于不良的环环境境以及有关的职职业业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。一、收集健康信息危险因素导致的特定疾病的严重性危险因素的普遍性危险程度危险因素能付被准确检测有无有效的干预措施询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访中进一步评价、干预。 如何用简短的时间进行有效地询问？ 需要有特殊的方式和技巧。询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时。如： 患者因感冒就诊。 “好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方式的问题。您吸烟吗？”吸烟体力活动日常饮食性生活酒精及其他药物使用职业与环境危险因素旅游史筛检化学预防初筛初筛：您吸烟吗？：您吸烟吗？后继后继：您目前还吸烟么？：您目前还吸烟么？体力活动l您每天有多少时间进行体力活动？您每天有多少时间进行体力活动？l家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？最近24小时内您吃过哪些食品？婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？您的朋友中有婚外性行为的人吗？您是否有这种行为？您采用什么样的避孕方式？日常饮食您每天喝酒吗？您的朋友有吸毒的人吗？您吸过吗？您一直遵守交通规则吗？您曾经酒后驾车吗？您是否经常闯红灯？对婴儿父母：您的孩子是否曾因进食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？您每天刷几次牙？您的牙龈出血吗？最近一次看牙医是什么时候?近来您的情绪如何？家长：近来您的孩子在学什么？老年人：您在生活自理、进餐和洗澡等方面有困难吗？医生曾诊断您患有什么疾病吗？您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病的家族史？您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其他有害物质？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检，如针对50岁以上的妇女：“您最近一次的乳房摄片在什么时候？”询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？对于儿童和青少年，问父母或查阅医学记录是研究是研究致病危险因素致病危险因素和和慢性病发病率及慢性病发病率及死亡率死亡率之间数量依存关系及其规律性的之间数量依存关系及其规律性的一种技术一种技术。也就是将也就是将生活方式生活方式等因素等因素转化为可测量转化为可测量的指标的指标，预测个体在未来一定时间发生，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。 二 健康危险度评估健康危险度评估属于疾病的健康危险度评估属于疾病的初级预防，初级预防，在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。康的生活方式。健康危险度评估是一项积极的健康促进健康危险度评估是一项积极的健康促进措施，也是预防慢性病的有效手段。措施，也是预防慢性病的有效手段。收集患病率资料：通过疾病监测、流行病学调查、文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄别人群的平均患病率水平资料。收集个体危险因素资料将危险因素转换成危险分数计算组合危险分数 得出报告 健健康康维维护护计计划划（health health maintenance maintenance schedule)schedule)是是指指在在明明确确个个人人健健康康危危险险因因素素的的基基础础上上，有有针针对对性性地地制制定定将将来来一一段段时时间间内内个个体体化化的的维维护护健健康康的的方方案案，并并以以此此来来实施个性化的健康指导。实施个性化的健康指导。与与一一般般健健康康教教育育和和健健康康促促进进不不同同，临临床床预预防防服服务务中中的的健健康康干干预预是是个个性性化化的的，即即根根据据个个体体的的健健康康危危险险因因素素，由由医医护护人人员员等等进进行行个个体体指指导导，设设定定个个体体目标，并动态追踪效果。目标，并动态追踪效果。三、健康维护计划的制定健康维护计划制定原则：健康为导向健康为导向：充分调动个体的主观能动性：充分调动个体的主观能动性个性化原则个性化原则：针对个人实际情况而定：针对个人实际情况而定综合性利用原则综合性利用原则：多角度出发，综合管理：多角度出发，综合管理动态性原则动态性原则：不同阶段的健康危险因素是不同的：不同阶段的健康危险因素是不同的个人积极参与原则个人积极参与原则：决定计划的成败。：决定计划的成败。根据评估的结果进行选择包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。年龄（岁）年龄（岁）B123456789101112131415161718测测试试新生儿筛查新生儿筛查头围头围身高、体重身高、体重血压血压贫血贫血铅铅尿检尿检检检查查听力听力视力视力眼眼牙牙免免疫疫结核病（卡介苗）结核病（卡介苗）11脊髓灰质炎脊髓灰质炎31麻疹麻疹111白百破白百破311乙肝（乙肝（HBV）3健健康康指指导导生长发育、营养、生长发育、营养、口腔卫生、体育活口腔卫生、体育活动、外伤与中毒、动、外伤与中毒、吸烟、饮酒与吸毒、吸烟、饮酒与吸毒、AIDS、性行为、性行为根据适当的年龄阶段提供适当的健康根据适当的年龄阶段提供适当的健康说明说明全部权威专家推荐全部权威专家推荐部分权威专家推荐部分权威专家推荐年龄年龄(岁岁)182530354045505560657075心心血血管管健康健康血压血压男性女性至少每男性女性至少每2 2年年1 1次次血胆固醇血胆固醇高危男性高危男性男性男性高危男性高危男性高危女性高危女性女性女性高危女性高危女性控制体重控制体重高胆固醇血症、有心脏病糖尿病危险的男性和女性高胆固醇血症、有心脏病糖尿病危险的男性和女性糖尿病糖尿病有心脏病危险的男性和女性有心脏病危险的男性和女性阿司匹林预防心脏病阿司匹林预防心脏病高危男性高危男性男性男性高危女性高危女性女性女性腹主动脉瘤腹主动脉瘤曾吸烟的男性曾吸烟的男性肿瘤肿瘤乳腺癌乳腺癌女性每女性每1 12 2年年1 1次次宫颈癌宫颈癌女性至少每女性至少每3 3年年1 1次次结肠直肠癌结肠直肠癌男性和女性男性和女性健健康康危危险因素险因素吸烟吸烟男性和女性男性和女性肥胖肥胖男性和女性男性和女性酒精滥用酒精滥用男性和女性男性和女性性健康性健康衣原体衣原体女性女性高危女性高危女性淋病淋病女性女性高危女性高危女性HIVHIV高危男性和女性高危男性和女性梅毒梅毒高危男性和女性高危男性和女性骨健康骨健康骨质疏松症骨质疏松症高危女性高危女性女性女性其他其他抑郁症抑郁症男性和女性男性和女性免免疫疫接接种种流感流感高危男性和女性高危男性和女性男性和女性每年一次男性和女性每年一次肺炎肺炎男性和女性，一次男性和女性，一次说说明：明：1 1、为了预防疾病和保持健康，最为重要的是：不要吸烟或戒烟、保持活跃的体力活动、合理膳食。、为了预防疾病和保持健康，最为重要的是：不要吸烟或戒烟、保持活跃的体力活动、合理膳食。2 2、“高高危危”指指的的是是可可能能对对某某些些特特定定的的疾疾病病有有更更高高的的患患病病风风险险，这这些些危危险险可可能能来来自自于于他他的的家家族族史史、吸吸烟烟、其其他他行行为为因因素素，比比如如缺缺乏乏运运动动或或其其他他的的健健康情况，比如糖尿病等。康情况，比如糖尿病等。 1建立维护流程表，应包括： -健康指导 -疾病筛检 -免疫接种2.制定单个危险因素的干预计划3.提供健康教育资料（增强依存性的手段）4.健康维护随访四、健康维护计划的实施一般而言，所有“患者”在执行健康维护计划3个月后都需要进行定期随访，随访时间应根据具体情况确定。建议50岁以下健康成年人，2年随访一次；50岁以上成年人，每年随访一次。若出现某一健康问题，应根据该健康问题的管理要求来确定随访时间。健康管理的定义和特点临床预防服务的定义、意义临床预防服务的内容和实施：求医者的健康咨询 筛检免疫接种 化学预防 健康危险因素评价个体化健康维护计划的制定个体化健康维护计划的实施 健康维护计划健康维护计划