颅脑外伤的康复The rehabilitation of traumatic brain injury内容(Contents)概论（重要性、定义、流行病学、临床表现及诊断等）康复评定康复治疗（急性期、恢复期）并发症的处理概述神经康复部分的半壁江山。颅脑损伤病人多颅脑损伤康复与脑卒中康复的异同点概述康复介入过迟及不正确的结果康复介入过迟及不正确的结果概述科学的康复介入，结果非同凡响！科学的康复介入，结果非同凡响！定义(Definition)颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）,也称脑外伤。由于外来的机械性暴力撞击而导致的脑部受损、如交通事故、高处坠落伤等。定义(Definition)后果暂时性或永久性认知、运动及心理功能障碍。部分患者可出现严重的意识障碍。流行病学（Epidemiology） 发病率高、死亡率高、致残率高的损伤。脑损伤患者占同期所有创伤患者的2542%。我国年发病率为55.4/10万人口，发病年龄1029岁最高，占62，男性是女性的2倍。流行病学（Epidemiology） 原因交通事故(Traffic accidents)工伤(Occupational injury)运动损伤(sports injury)跌倒(Accidental Falls) 爆炸伤(Explosion injury) 枪伤(Gunshot injury) 临床表现（Manifestation） 因损伤的位置不同，临床表现多样。常有以下一些表现：意识障碍（Disturbance of consciousness）头痛、呕吐（Headache and vomiting）眼部症状（Eye symptom）锥体束征（Pyramidal tract signs）脑疝（cerebral herniation）临床表现（Manifestation） l意识障碍（Disturbance of consciousness）嗜睡(somnolence )昏睡(Lethargy) 浅昏迷(light coma)深昏迷(deep coma)临床表现（Manifestation） 头痛（headache）头皮挫伤(scalp contusion )颅骨骨折（skull fracture）蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)颅内血肿(intracranial hematoma) 临床表现（Manifestation） 呕吐（vomiting）前庭迷路系统震荡颅内压三联征之一临床表现（Manifestation） 眼部症状（Eye symptom）锥体束征(pyramidal sign)锥体束锥体束病损致大脑失去对病损致大脑失去对脑干脑干和脊髓的抑制作用，和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。而出现的异常反射。临床表现（Manifestation） 脑疝小脑幕切迹疝(Transtentorial herniation )枕骨大孔疝(Cerebellar tonsillar herniation )大脑镰下疝(Subfalcine herniation) 诊断(Diagnosis)病史(medical history)体征(sign)特殊的神经系统检查CT（Computerized tomography ）MRI (Magnetic Resonance Imaging )脑电图及诱发电位(electroencephalogram and evoked potential )CT和MRI优缺点CT扫描时间短客观显示颅骨、脑实质形态结构变化MRI 无X线辐射 脑干方面有更好的分辨率 更好地识别等密度出血灶 提示脑白质损伤头颅CT硬膜外血肿硬膜外血肿 脑内血肿脑内血肿头颅CT头颅MRI脑电图检查 脑电图检查场景脑电图检查场景 脑电图检查报告脑电图检查报告听觉诱发电位(Auditory evoked potential) 波是听神经动作电位，波起源于耳蜗神经核，波来自脑桥上橄榄复合核与斜方体，波与波分别代表外侧丘系和中脑下丘核，波与波是丘脑内膝状体和听放射的动作电位波形 体感诱发电位(somatosensory evoked potential )颅脑外伤后功能障碍认知障碍：记忆、注意及执行障碍运动障碍：瘫痪感觉障碍：感觉减退、异常感觉言语障碍：失语症、构音障碍吞咽障碍：咀嚼不能、吞咽启动困难康复评定（rehabilitation assessment）脑外伤后严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）伤后昏迷时间逆行性遗忘持续时间（Posttraumatic amnesia,PTA）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）伤后昏迷时间轻型(mild)：30分钟中型(moderate)：30分钟6小时重型(severe)：6小时外伤后遗忘持续时间研究显示：PTA的长短与脑外伤严重程度呈正比关系。盖尔维斯定向及遗忘检查表（The Galveston orientation amnesia test, GOAT）。盖尔维斯定向及遗忘检查表（GOAT）康复评定（rehabilitation assessment）功能障碍的康复评定认知：简易智力评定量表、LOTCA运动：肌力评定、关节活动度评定、Brunnstrom分级、Fugl-meyer评定法感觉：深、浅感觉和复合感觉。吞咽：洼田饮水试验，食道吞钡透视认知功能评定(cognitive assessment)简易智力状态评定（Mini mental state evaluation, MMSE) LOTCA肌力评定(muscle strength assessment)关节活动度测定(the assessment of ROM)临床上最常采用量角器测量，包括：通用量角器检查法方盘量角器检查法 肩后伸肩后伸 肩前屈肩前屈 肩内旋肩内旋 髋屈曲髋屈曲 髋外展髋外展 髋内收髋内收Brunnstrom分级、Fugl-meyer评定法吞咽功能评定食道吞钡透视康复评定（rehabilitation assessment）活动参与水平的评定(Assessmentofactivitiesparticipationlevel)巴氏指数(Barthelindex,BI)功能独立性评分(Functionalindependencemeasure,FIM)巴氏指数(Barthelindex,BI)功能独立性评分(FIM)康复评定（rehabilitation assessment）预后的评定格拉斯哥预后量表 (Glasgowoutcomescale,GOS)p死亡p植物状态p重度残疾p中度残疾p恢复良好 功能独立型量表(thefunctionalindependencemeasure,FIM)残疾分级量表(thedisabilityratingscale,DRS)康复治疗（rehabilitation therapy）急性期（the acute phase）恢复期(the chronic phase)急性期治疗药物和手术治疗(drugandoperation)营养治疗(nutritionalsupplements )康复护理(rehabilitationnursing)催醒治疗(Consciousness-regainingtherapy )预防并发症(thepreventionofcomplications)药物与手术(drugandoperation)高渗脱水剂高渗脱水剂去骨瓣减压去骨瓣减压营养治疗(nutritionalsupplements )能量 ( 蛋白质1g/d.Kg )电解质平衡鼻胃管和胃造瘘 经口喂养 ( 吞咽运动治疗, 吞咽反射)不同性状的食物和替代物(半流质)营养治疗(nutritionalsupplements ) 鼻饲鼻饲 胃造瘘胃造瘘 营养素营养素吞咽治疗（Dysphagia therapy）康复护理(rehabilitationnursing ) 气垫床气垫床 翻身翻身 良姿位良姿位促醒治疗(Consciousness-regainingtherapy )音乐疗法对话，皮肤刺激被动活动针灸、推拿高压氧激光 (血管内照射)预防并发症感染（呼吸系统、泌尿系）(infection)压疮(pressure ulcer)下肢深静脉血栓(DVT)关节挛缩(joint contracture )肌肉萎缩（muscle atrophy）呼吸系统感染(thepreventionofcomplications)胸肺疗法拍痰体位引流(beatsputum and Posturaldrainage)保持呼吸道通畅(Tokeeprespiratorytractclear)痰培养和药敏试验(antibioticsensitivitytest) 敏感抗生素(antibiotictherapy)短波(shortwave)急性期的运动疗法(Physcial therapy in acute stage)床上运动(exercise in bed)深呼吸肢体主动活动翻身急性期的运动疗法(Physcial therapy in acute stage)坐位练习(Seat-basedexercise) 坐位平衡坐-站转换训练急性期的运动疗法(Physcial therapy in acute stage)站立练习(standing exercise)站立床站立平衡恢复期康复治疗（in recovery）运动功能训练（movement training )感知觉和认知训练（perception and cognition training )大脑综合认知能力训练(comprehensive cognition training )言语障碍的治疗(speech and language therapy)行为障碍的治疗(treatment of behavioral disorders )心理与情感障碍的治疗(treatment of mental and emotional disorders)运动功能训练(physical therapy)运动基本功能训练恢复与增强肌力练习改善关节活动度训练抗肌痉挛训练运动功能训练日常生活能力训练穿衣(dressing)如厕（going to toilets）进食（eating）修饰（making up ）辅助器具（assistive devices）感知觉和认知训练感知障碍的治疗（失认与失用）单侧视觉失认训练(unilateralvisual agnosia training) 视觉空间失认训练(visual-spatial agnosia training)空间关系辨认训练(Spatial-relationship recognition training )感知觉和认知训练根据RLA (Rancho los amigos scale)评定结果采取相应的方法、级：躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力。、级：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维训练。、级：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期发展的各种功能技巧。大脑综合认知能力训练反复的运动功能训练和认知功能训练。计算机辅助的操作练习、游戏娱乐。对某项工作专注能力理解因果关系的能力解决问题的能力再学习能力言语障碍的治疗各种信息接受能力练习发声功能练习构音能力练习言语综合能力练习精神心理因素的训练行为障碍的治疗正性行为障碍攻击性的冲动的去抑制的持续动作/言语负性行为障碍情绪低落、感情淡漠发作期隔离法和药物治疗发作期隔离法和药物治疗缓解期参加模拟小社会活动缓解期参加模拟小社会活动行为治疗行为治疗心理和情感障碍的治疗心理康复与辅导药物治疗阿普唑仑阿米替林外伤后癫痫(post-traumaticepilepsy)通过发作时情况可作临床诊断睡眠脑电图24-小时 脑电图 ( 更准确)卡马西平 和 丙戊酸脑积水(hydrocephalus) 尿失禁，步态障碍，痴呆 ( 通常为交通性或颅压正常)CT-扫描脑室分流深静脉血栓(Deepvenousthrombosis)危险因素：制动下肢骨折留置深静脉导管临床症状下肢肿胀肺栓塞 ( 死亡 )辅助检查B-超多普勒超声深静脉造影D-二聚体深静脉血栓(Deepvenousthrombosis)预防 ( 弹力袜，气体促进泵， 活动 )药物 ( 华发林，肝素钠)制动异位骨化(heterotopicossification) 临床症状发生率1176%首发一般在上下肢近段关节疼痛，发热，肿胀， 挛缩骨扫描（早期），肉眼可见（晚期） 异位骨化(heterotopicossification) 手术 (仅适用于为获得明确功能目标，或受伤后18个月) 手术前手术前 手术后手术后痉挛(spasticity)康复病房中25%脑外伤患者出现肢体痉挛。痉挛有两个容易混淆的相近概念肌张力增高强直痉挛(spasticity)益处(Advantages)预防深静脉血栓有利于站立的维持弊处(Disadvantages)疼痛纤维组织挛缩异常肢体运动模式痉挛(spasticity)正确的抗痉挛姿势持续的牵张放松训练冷疗 、热疗、水疗肌电生物反馈及功能性电刺激药物治疗（巴氯芬、替扎尼定、可乐定、苯酚、无水乙醇及肉毒素等） 痉挛(spasticity)消化系统并发症(Complications of digestive system) 最常见的消化系统并发症应激性溃疡吞咽困难排便困难肝功能异常消化系统并发症(Complications of digestive system)排便障碍的常见原因失禁便秘言语交流障碍运动障碍是。便秘的治疗肛门栓剂大便软化剂肠蠕动促进剂泌尿系统并发症(Complications of Urinary system) 包括：排尿困难尿路感染尿失禁控制感染是正确处理泌尿系症状的关键。当怀疑由于言语沟通障碍和运动障碍引起时，应进行定时排尿训练。躁动(agitation)脑外伤存活这在创伤后遗忘期间所表现出的一种精神行为综合征。表现(manifestation)认知混乱极度情感不稳运动过度攻击性言语和行为躁动(agitation)详细询问病史(medical history)仔细的体格检查(examination)常见的原因(Common causes)疼痛言语交流障碍引起躁动的中枢神经类药物躁动(agitation)环境管理睡眠与觉醒规律紊乱的调节身体约束药物情绪、认知和行为障碍（emotional、cognitive and behavioral dysfunction）表现记忆障碍疲劳找工作困难易激怒思维缓慢注意力集中困难情绪、认知和行为障碍（emotional、cognitive and behavioral dysfunction）认知康复药物治疗（哌甲酯、金刚烷胺、乙酰胆碱酯酶抑制剂）脑外伤后抑郁症（40%50%）预后预测（Predictionofprognosis）预后的预测生理方面和社会心理方面年龄瞳孔对光反射运动应答大脑内损害的存在抑郁社会支持社区融入性生存质量Thank you very much！