2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA控制胆固醇降控制胆固醇降低心血管疾病的风险指南低心血管疾病的风险指南 内容n降脂指南更新背景n降脂指南更新内容n心血管风险评估指南n他汀安全性建议和管理n争议和思考更新背景n围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗n致力于更大程度降低ASCVD事件风险n基于 “最高质量”循证证据q仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析q观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外血脂指南更新内容n不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防q降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值q不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小q为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗n他汀治疗的强度取代LDL-C目标值q明确四类人群的一级和二级预防q在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值n明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群n确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）q急性冠脉综合征q心肌梗死病史q稳定或不稳定心绞痛q冠状动脉或其他血管重建术q动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）q动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）n原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）n临床无ASCVD的糖尿病，4075岁、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L）n临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD风险7.5%者应用推荐nASCVD二级预防q临床已诊断ASCVD的患者，若年龄75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A）q不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（ I,A ）q对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（a,B）不同剂量他汀类药物强度强效他汀效他汀类药物治物治疗中效他汀中效他汀类药物治物治疗弱效他汀弱效他汀类药物治物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg应用推荐n年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L患者的一级预防qLDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B）q年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）q无禁忌需启动强效他汀类治疗q不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）q最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C） 应用推荐n1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防q年龄在4075岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A）q评估10年ASCVD风险7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（a,B）q而对于年龄40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（a,C）应用推荐n1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防q需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B）q年龄在4075岁之间，若10年ASCVD风险7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A）q10年ASCVD风险7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B）q医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的LDL-C4.9 mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（IIb,C）q医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（IIa,C）应用推荐n心力衰竭与血液透析患者q对NYHA分级级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议心血管风险评估指南n来源于社区而非高危人群，排除了已有心血管疾病症状和体征n主要针对无ASCVD临床症状或体征、需进行ASCVD一级预防的成人人群n不适用于有ASCVD临床表现而需要二级预防的人群，也不适用于高度选择性的亚组人群n能预测在今后10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险新型心血管风险评分系统n传统风险评估系统采用查表方法，将血压等几项参数分值简单相加即得到风险积分n建立评估成人长期（15年或终生）发生首次心血管事件风险的模型n同时评估冠心病和卒中风险n而采用新公式须填写电子表格，然后通过专用软件计算风险积分n参数：年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟心血管风险评估指南n9项较新的风险标志物q如在定量评估风险后不能确立基于风险评估的治疗策略，或可考虑通过评估家族、hs-CRP、CAC积分或ABI来帮助制定治疗决策qApoB、慢性肾脏病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件风险评估中有无价值，目前不能确定q不推荐在临床实践中常规测量CIMT 推荐流程安全性建议n不良反应风险增高因素q存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损）q既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史q无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高正常上限的3倍q同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物q对于年龄75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案q对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎 安全性建议n不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平q既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平q服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平，同时评估因果关系q他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因安全性建议n他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平q用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化n若连续两次监测LDL-C水平均1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量n辛伐他汀起始剂量80 mg/d或将其增量至80 mg/d无临床益处，甚至有害管理建议n他汀类药物疗效及安全性监测q启动治疗或调整用药剂量后412周需复查空腹血脂水平，此后每312个月复查1次q若有其他临床指征，需检测相应指标n优化他汀类药物治疗q不能耐受中到高强度他汀类药物治疗的患者，将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量管理建议n改善药物疗效q加强患者依从性、严格改善患者生活方式 q当患者ASCVD风险较高，且他汀类药物已用至最大强度仍未取得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益大于风险时加用非他汀类药物类调脂药物q对于具有他汀类药物应用指证但无法耐受他汀类药物治疗者，可在谨慎评估前提下应用非他汀类药物类调脂药物 指南的积极意义n强调对于病人进行整体评估，以病人为中心n以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少n引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给予治疗方案的推荐RightPatients,RightStatin，RightDosage思考和争议n证据来源q局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为qRCT有严格入选和排除标准，代表性局限q研究中大多排除了75岁老人、功能不全、肝功能损害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足q指南所引RCT中除极个别日本的研究外,全部来自欧美国家的白人和黑人qRCT绝大多数由企业赞助，阴性试验很多未发布 思考和争议n不设置目标值q根据危险分层设定LDL-C或non-HDL-C干预目标在临床多年使用，为广大临床医生熟悉接受和医疗实践q目标的提出基于结果高度一致的流行病学研究和RCT数据分析和人类基因学研究思考和争议n高强度他汀应用q必要性？q安全性？q成本/效益性？q依从性？ n关于他汀以外的降脂药物n合适剂量，更广覆盖THANKS