膝-痹-病(1)【病因病机】属中医学“骨痹”范畴，多因患膝过度负重，或局部损伤，或久居寒冷潮湿之地，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，气血津液淤滞不行，筋骨失于温煦濡养，关节软骨及骨质结构破损，边缘增生形成骨刺所致。【证候分类】结合临床，分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型、湿热蕴结型、脾肾阳虚型【治疗】分证论治1、气滞血瘀证候：膝痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痉，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。治法：活血化瘀，祛痰通络。代表方剂：身痛逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎等。2、寒湿痹阻证候：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸痛沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。治法：祛风胜湿，温经通络代表方剂：独活寄生汤常用药物：祛风胜湿用独活、防己、羌活、防风、威灵仙、秦艽，温经通络用当归、熟地、桂枝、细辛、制川乌等基本处方：桑寄生30g，独活12g，牛膝12g，熟地24g，白芍15g，桂枝12g，乌捎蛇30g，两面针10g，熟附子15g先煎，狗脊20g，仙茅18g，淫羊藿15g，细辛3g加减：风邪偏胜者，膝痛游走不定，加防风10g，威灵仙10g，寒邪偏胜膝痛较剧，得热痛减，加制川乌10g，肉桂0.5g，湿邪偏胜，膝痛沉着，肿胀为主加防己10，川卑解18g，秦艽10。3、肝肾亏虚型证候：膝部酸痛反复发作，无力，关节变形，伴有耳鸣，潮热，入夜蒸蒸而热，腰酸，盗汗，夜来多梦，色干红，苔少或薄，脉细数。治法：滋阴清热，补益肝肾代表方：清骨散、知柏地黄丸常用药物：滋阴清热用知母、生地、鳖甲、麦冬、地骨皮、银柴胡等，补益肝肾用鹿角霜、熟地、锁阳、牛膝、巴戟、山茱荑、桑寄生、枸杞等基本处方：鳖甲30g先煎，地骨皮15g，青蒿6g，知母10g，麦冬10g，鹿角霜12g，熟地12g，当归15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g。加减：纳呆便溏则加茯苓30g，白扁豆10g，山药15g以健脾利湿4、湿热蕴结型证候：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温则痛，痛不可近，关节活动不能，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通经止痛代表方：四妙散常用药物：黄柏、苍术、苡仁、知母、卑解、茵陈基本处方：黄柏10g，苍术10g，苡仁30g，知母12g，牛膝20g，海桐皮20g，茵陈20g，卑解30g，蚕沙15g，防风18g。加减：肢肿明显加汉防己10g，木瓜10g，食欲不振去知母，加白扁豆20g，谷芽10g，茯苓15g。5、脾肾阳虚证候：膝关节肿痛，遇寒则发，劳累加剧，形体浮胖，面色苍白，喜暖怕冷，四肢乏力，小便清长，食少便溏，色淡苔白润，脉沉细弱。治法：补脾益肾，温经壮阳常用药物：补脾益肾用党参、白术、山药、黄芪、熟地、杜仲，温经壮阳用熟附子、桂枝、细辛、制川乌、鹿角霜、淫羊藿等。基本处方：熟地24g，鹿角霜15g，党参18g，黄芪24g，白芍12g，杜仲18g，淫羊藿15g，砂仁10g，当归15g，白术18g，熟附子15g加减：纳呆便溏，去熟地、白芍，加茯苓18g，陈皮10g以健脾利湿，痛剧加土鳖虫12g，全蝎9g，乌捎蛇15g以通络止痛。手法治疗：(1)轻度捏拿法：嘱患者仰卧位，患肢取中立位，如果膝关节不能完全伸直，应在膝关节窝处垫实，以稳定膝关节的位置，避免膝关节造成医源性损伤。术者站于患侧施术。捏拿从上至下，手法宜轻宜柔，频率不宜快，对骸骨上下缘、内外侧缘做顺理肌筋手法，以达宣通气血、舒筋活络、缓解痉挛的功效。(2)抱膝按揉法；患者仰卧位，患肢屈曲约100度左右，术者迎患腿侧坐。双手掌部在患肢两侧相对环抱揉按，力量适中，由轻到重，速度不应快，以病人舒服为度。经约1分钟揉按后，术者立于思侧帮助患者进行膝关节伸屈活动，不可过于勉强，逐步加大伸屈幅度，经数次伸屈活动后，嘱患者尽量将膝关节伸直，术者扶按髌骨，沿髌股关节面做上下、左右慢慢按压推拉，研磨等手法。然后使患者尽量放松患肢，使患肢尽量伸直，如伸直不完全者，术者双手掌扶于膝关节使之徐涂加压使其伸直，然后再帮助患者练习屈曲活动。伸直和屈曲的程度因人而异，逐渐加大幅度。本法对髌股关节起到磨造作用，同时有舒筋活血、剥离粘连、消炎止痛、恢复关节功能等作用。(3)运膝法：患者仰卧位，术者站于患侧，嘱患者屈髋、屈膝各90度，术者一手扶住膝关节固定患肢位置，另一手握住小腿下端，沿顺时针方向画圆。画团的幅度均由小到大，速度稍慢，力度和缓轻柔。然后再做逆时针旋转，要领同前。此手法旨在使小腿带动膝关节活动，有促进关节血液循环、缓解膝关节筋肌痉挛、松解膝关节周围粘连、恢复膝关节功能等作用。(4)牵拉关节松动法有酸胀感的屈曲膝关节反复进行锻炼。上述方法每日35次，循序渐进直到正常行走。【疗效评价】(一)评价标准1临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。【难点分析】膝痹病（膝关节骨性关节炎）不能完全治愈，病情易复发，中药对其疗效不稳定。它一种病因不明的关节退行性病变，以关节软骨的退变为其特征，可致软骨破坏、滑膜增生、关节间隙变窄、骨赘形成、游离体出现等。运用中医方法治疗膝关节骨性关节炎已有多年历史，中医中药对其防治康复有丰富的实践经验和独特的见解。我科通过对近年来中医的治疗方法分析，没有任何药物能确切改变膝关节骨性关节炎的发病进程，本病治疗主要在于减除疼痛症状，改善关节功能，保护关节结构。结合中医的整体观念，辩证论治，综合运用中药、推拿、熏蒸等多种手段，从膝关节局部用药和全身整体出发，内外兼治，动静结合，充分发挥中医药的优势综合治疗，为广大患者解除病痛。谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢