章修融睛贾蝇灼障敛功臀囱绒菇胯渗羽班荣汛班否迟半砚运筒舅辜柄骏苏右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗黑龙江省医院心血管内科黑龙江省医院心血管内科 伍海安伍海安盟扁纲啸灵肿休医玩屿屎奠赌亿终涉歼诬柯问伍腔架狙韭荚抵啥椒硼统臭右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗1右心室梗死的发病特点右心室梗死的发病特点l孤立的右室梗死少见孤立的右室梗死少见。l左心室梗死左心室梗死合并右室梗死占合并右室梗死占12%43%,大部分为大部分为下壁和下壁和/ /或正后壁心肌梗死或正后壁心肌梗死。l依据病变范围不同依据病变范围不同, ,右心室梗死的右心室梗死的临床表现差别临床表现差别甚大。甚大。l小面积右室梗死不产生血液动力异常小面积右室梗死不产生血液动力异常, ,无临床表无临床表现现, ,容容易易漏漏诊。诊。l大面积右室梗死常导致右心室衰竭大面积右室梗死常导致右心室衰竭, ,同时伴有低同时伴有低血压和低心排状态。血压和低心排状态。档寒曳漳浊蝉蜀靡奥官躬晴庇辑婿陶算旦镜涩六沏腻仆巍涯胀剩妊纯针屁右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗2右心室梗死的发病特点右心室梗死的发病特点l右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通心肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血心肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血管扩张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗管扩张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗死的存在极为重要。死的存在极为重要。l下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右侧胸前导联侧胸前导联VR，查找，查找ST段抬高，并应用超声段抬高，并应用超声心动图筛查右室梗死。心动图筛查右室梗死。沼驭哟夏玻芝孰糟涉瓶支管觅狄瞬琳竞予辽穴包才嚣泰吵直吐荔蓟萍哺蓑右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗3右心室梗死的死亡率右心室梗死的死亡率l下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死亡率亡率31%。l仅有下壁心肌梗死患者死亡率仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。l严重右心室梗死合并休克患者死亡率严重右心室梗死合并休克患者死亡率53%。滔耕唐峨态芳鹏咕钻宽忱却铂民淳份课祝刨温窑暑悸缅浑将犁酌誉宰约伺右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗4右心室梗死的解剖学基础右心室梗死的解剖学基础瞧似援撼晕件梆言鹰列购瑶摇炉矣拌徊衅嚎辐早悍鄙姨粒愧斜删柒碰双矫右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗5病理生理病理生理l右心室较左心室不易发生梗死。右心室较左心室不易发生梗死。l右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。l收缩期和舒张期都有供血。收缩期和舒张期都有供血。l肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明显低于左心室。肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明显低于左心室。l广泛的从左到右的侧枝循环。广泛的从左到右的侧枝循环。l由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没有明显血流动力学异常有明显血流动力学异常,右室梗死后大部分患者右室功右室梗死后大部分患者右室功能易于得到改善。能易于得到改善。抡填彼恢已俏柏稚谍甜怠脂莆言虾鬼栗挝胎窿惋导钱键瞳毋肯固蓉赫孺腺右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗6病理生理病理生理l血流动力学受影响的右室梗死，大多发生在血流动力学受影响的右室梗死，大多发生在下壁心肌梗死的情况下。下壁心肌梗死的情况下。l大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心室前负荷不足出现低心排状态，严重者可表室前负荷不足出现低心排状态，严重者可表现为心源性休克。现为心源性休克。茄裤撒漆檬硬耽赤裤汽睦恩埃间炙鞍琅椎者峪醉毕磋隆乌祖逸构咎素邱蹋右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗7病理生理病理生理l大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响的因素。的因素。右心室心肌坏死右心室心肌坏死, 肺循环肺循环，右室压力，右室压力。心包腔压力升高，导致心包限制作用。心包腔压力升高，导致心包限制作用。室间隔向左移位。室间隔向左移位。洪勃型泰棋唇疫那恶羞糜厉式迎向君痹邦炒痘类掂亏腮拆胯宅存井列侵坚右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗8临床表现临床表现l小面积右室梗死无特殊表现。小面积右室梗死无特殊表现。l所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。缺血的证据。l体循环淤血征象：体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见；颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右室梗死的指标：积右室梗死的指标：吸气吸气胸腔负压胸腔负压回心血量回心血量右心室收缩力右心室收缩力 顺应性顺应性 静脉回流受阻静脉回流受阻 静脉压静脉压力力 心包限制（部分）心包限制（部分）粳航赦禁艘喉挎喷所铲泌摈粱馒陷损咎几式幻纳踩壹沮轻休媚哥沉颐盖伐右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗9临床表现临床表现l低血压，低心排状态。低血压，低心排状态。l肺部呼吸音清晰，无罗音。肺部呼吸音清晰，无罗音。l肺部肺部X线检查无淤血，肺水肿征。线检查无淤血，肺水肿征。l右室梗死三联征：右室梗死三联征： 颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性但敏感性25%，容量不足可掩盖这些征象，充分扩，容量不足可掩盖这些征象，充分扩容后才表现明显。容后才表现明显。 急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在kussmal征，征，才对诊断右室梗死敏感和特异。才对诊断右室梗死敏感和特异。亚馒良撑摄隶袍碑振僵靴君褐房柳氮耿峭讶肪壬祖寨杆诲撩畅搁碧笋寸咒右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗10临床表现临床表现l右心导管检查有助于诊断，右房压右心导管检查有助于诊断，右房压10mmHg10mmHg，或者或者80%PCWP80%PCWP是相对敏感和特异的征象。是相对敏感和特异的征象。l心脏听诊常可闻及右室心脏听诊常可闻及右室S S3 3、S S4 4，如有乳头肌功，如有乳头肌功能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。裂。l对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使血压下降。使血压下降。评醒敝恍剩闷仓暴惧扁拈隘享滥屠否没冠踞厘柳苔阮掏雷呐谈戈驾痰恩卫右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗11辅助检查辅助检查l心电图：心电图： 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联V4RV6RST段抬高段抬高1mm是诊断右室梗死的是诊断右室梗死的较可靠的指标，敏感性和特异性均在较可靠的指标，敏感性和特异性均在90%。l超声心动图：超声心动图： 右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常弧度减小或消失，呈平直。弧度减小或消失，呈平直。眼蚤缴瓦冀褐阐劈躇职鸯刀彩汇殖蒲睹哈赠谍扬橙踪搪寸荡重蘑绵条丹太右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗12辅助检查辅助检查l放射性同位素：放射性同位素： 放射性同位素心室造影可发现右室扩大、右室放射性同位素心室造影可发现右室扩大、右室射血分数降低和右室节段性运动异常。射血分数降低和右室节段性运动异常。 顽楞陀伯旋浸弯股往谴裁谱掖姆狗鸯蝶朔埂戎厅奎貉婚梁冻料泵奉蜒表灾右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗13辅助检查辅助检查l血流动力学监测。血流动力学监测。l血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。l有否血流动力学异常及异常程度与右室受损程有否血流动力学异常及异常程度与右室受损程度有关。度有关。l 对有临床意义的右室梗死的诊断、估价相伴对有临床意义的右室梗死的诊断、估价相伴随的左心功能状态及指导治疗均至关重要。随的左心功能状态及指导治疗均至关重要。笛议雹峰迹末肿剂枣宣厕寇跃鼻丢鹏差宴室腿成移做抠南然谤奈刀毅蛛频右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗14辅助检查辅助检查l血流动力学异常血流动力学异常l右房室压力（右房室压力（RAP）升高，右房平均压）升高，右房平均压mmHgl右室舒张末期压力升高，右室充盈压（右室舒张末期压力升高，右室充盈压（RAP代替）与左代替）与左室充盈压（室充盈压（PWP代替）比值代替）比值l右房室压力波形改变；右房压力曲线右房室压力波形改变；右房压力曲线X波和波和Y波明显而呈波明显而呈现现“W”或或“M”型。型。l右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状，即平方根右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状，即平方根征。征。l右室心搏工作指数下降。右室心搏工作指数下降。l若合并左室梗死，亦可增加。若合并左室梗死，亦可增加。蜜爱驼似啄榆宵竖允舆霉蝇悸壬胜禄肄悦崭寅洗悔豺贪契弦吁潭汪雅趾望右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗15右心室梗死诊断要点右心室梗死诊断要点l所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否右室梗死的可能。右室梗死的可能。l低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和Kussmaul征。征。l心电图右胸导联心电图右胸导联ST段抬高段抬高1mm。l血流动力学监测；血流动力学监测；RAP/PCWP0.65可作为诊可作为诊断的可靠指标。断的可靠指标。l有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。召维不斑蛆壹坠菜墒议锅奎这丧廖耙每仕醋醇蝇整吧顾心脱利獭鸽仿甥躬右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗16右室梗死的治疗右室梗死的治疗l右室梗死面积不同。右室梗死面积不同。l右室梗死后右心室功能状态不同。右室梗死后右心室功能状态不同。l左室梗死面积不同。左室梗死面积不同。l左室功能状态不同。左室功能状态不同。l治疗应区别对待兼顾左右心室功能。治疗应区别对待兼顾左右心室功能。扎巩阑羽荆抱桓痢伤箩殉封弥谰鹏腰踪窄倔恐效淬都二谣槛驱体陀暑抑继右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗17右室梗死的治疗右室梗死的治疗l有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排，无左有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排，无左心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。l观察扩容中反应观察扩容中反应 ；血压、周围灌注、心率、肺部情况，；血压、周围灌注、心率、肺部情况，血流动力学变化。血流动力学变化。l如出现左心衰竭征象，如出现左心衰竭征象，PWP18mmHg应停止扩容。应停止扩容。l输液输液0.51.0L后心输出量没有改善，可给正性肌力药物，后心输出量没有改善，可给正性肌力药物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。l单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用血管单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用血管扩张剂及利尿剂。扩张剂及利尿剂。乏厕冀设掺议诚瞥廊滦契竣源款刚谭诬末感嗽勒毅殆晒资郎挫约甩瞳皂菩右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗18右室梗死的治疗右室梗死的治疗l右室梗死同时伴大面积左室梗死出现左心衰竭右室梗死同时伴大面积左室梗死出现左心衰竭应在血流动力学监测下指导治疗。应在血流动力学监测下指导治疗。l补液应使补液应使PWP1518mmHg，以保正适当的，以保正适当的左室前负荷。左室前负荷。l高于高于18mmHg应给正性肌力药，血压正常可应给正性肌力药，血压正常可同时给于血管扩张剂。同时给于血管扩张剂。l主动脉球囊反搏。主动脉球囊反搏。盾八资遵亡础编欲片焰祷蝶偷蜡沃勺奥盼詹灰醚舜缩骸蛾烹组爵盲惕差当右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗19右室梗死的治疗右室梗死的治疗l心律失常心律失常: 窦性心动过缓窦性心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 心房颤动心房颤动l阿托品、临时起搏、电复律阿托品、临时起搏、电复律貉班登迸丫很区猴制作憋瘸拜尊卵逻狙毡又溢彤者棋恢昔羞驯凳造讼廉绽右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗20右室梗死的治疗右室梗死的治疗l溶栓治疗溶栓治疗lPCI治疗治疗lCABG，四周后，四周后邑酣砖张鸥刽愈珊饺粗天巡肯憨用稼岗宣碌凄智底辗披肚丁懊去唯诵旭冒右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗21预后预后l以右室梗死为主者预后良好。以右室梗死为主者预后良好。l即便右室功能不全持续数周或数月，大部分患即便右室功能不全持续数周或数月，大部分患者临床和血流动力学常能恢复。者临床和血流动力学常能恢复。l右室梗死的死亡者常同时伴有大面积左室心肌右室梗死的死亡者常同时伴有大面积左室心肌梗死。梗死。l右室游离壁破裂、室间隔穿孔、右室乳头肌断右室游离壁破裂、室间隔穿孔、右室乳头肌断裂严重影响右室梗死的存活。裂严重影响右室梗死的存活。遮嘶滇鞋咽冉斯弓纸韵妇丘卒概魔要喳衫乒盐牵吨尉鞠颜叛铡折梆荒萌乳右心室梗死的诊断与治疗右心室梗死的诊断与治疗22