珠 江 医 院？报告日期： 年 月 日 南方医科大学南方医科大学珠江医院麻醉科珠江医院麻醉科 徐世元徐世元 局麻药神经损伤的病因局麻药神经损伤的病因 与病理生理及防治与病理生理及防治 问题的提出 局麻药脊髓、中轴、周围神经毒性？ LA神经毒性病理生理、病因及其临床表现 LA神经毒性损伤的发生率及意义 临床预防与处置方法 局麻药脊髓、中轴、局麻药脊髓、中轴、 周围神经毒性？周围神经毒性？ LA存在直接或间接的神经毒性作用，其开展史及药理与毒理学研讨早已证明，否那么，已有更多接近理想的此类新药问世 动物研物研讨 神神经损害程度呈害程度呈LA浓度依度依赖性，其性，其浓度愈高，度愈高，损害程度害程度愈重，直至运愈重，直至运动、觉得功能永得功能永久性久性丧失失 至今相关研至今相关研讨报道所涵盖道所涵盖的的LA为利多卡利多卡 因、丁卡因、布因、丁卡因、布比卡因、比卡因、氯普普鲁卡因、普卡因、普鲁卡卡因、卡波卡因因、卡波卡因(mepivacaine)、罗哌卡因、左旋布比卡因、地卡因、左旋布比卡因、地布卡因布卡因(dibucaine)、丙胺卡因、丙胺卡因、托尼卡因托尼卡因(tonicaine)等等 动物研物研讨 如出如出现神神经水水肿、无运、无运动与与觉得功能妨碍得功能妨碍后后遗症至其不可逆性症至其不可逆性损害，利多卡害，利多卡因的因的浓度度为5%5%与与20%20%，丁卡由于，丁卡由于1%1%与与10% 10% 所需所需浓度大度大约高于高于临床床2.52.5倍以倍以上脊柱上脊柱动物阻滞物阻滞觉得与运得与运动神神经、实施手施手术所需的所需的浓度大致度大致为人人类的的4 41010倍倍 人人类研研讨 LALA在在临临床常床常规浓规浓度下，存在神度下，存在神经经毒性作毒性作 用的能用的能够够性性 残留残留觉觉得与运得与运动动妨碍的相关病例妨碍的相关病例报报道，其道，其 病因病因虽虽非非单单一要素，但高一要素，但高浓浓度度较较低低浓浓度度LALA 与其关与其关联联似乎更似乎更亲亲密，尤其蛛网膜下腔阻密，尤其蛛网膜下腔阻 滞麻醉滞麻醉 LALA临临床常用床常用浓浓度所度所导导致的神致的神经经运运动动与与觉觉得得 功能功能损损害多数在数小害多数在数小时时或数天可完全恢或数天可完全恢 复，少数可恢复复，少数可恢复时间时间更更长长，甚至，甚至为为不可逆性不可逆性 Preston在加拿大麻醉杂志编者按中对布比卡因的观念 (Preston R.The role of combined spinal epidural analgesia for labour:isThere still a question？Can J Anesth,2007,54(1):9-14.) 左旋布比卡因和罗哌卡因与TNS EberhartEberhart与与与与ZaricZaric等就等就等就等就LALA的的的的TNSTNS发发生率生率生率生率进进展流行展流行展流行展流行病学病学病学病学调查调查，利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因与，利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因与，利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因与，利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因与罗哌罗哌卡因的卡因的卡因的卡因的TNSTNS发发生率及能生率及能生率及能生率及能够够出出出出现现的相的相的相的相对风险对风险率率率率 Eberhart LH Eberhart LH，Morin AM,Kranke P,et Morin AM,Kranke P,et al.Transiente neurologische symptomeal.Transiente neurologische symptome nach nach spinalanasthesie.Anaesthesist,2002,51(spinalanasthesie.Anaesthesist,2002,51(7):539-546.7):539-546. Zaric D,Christiansen C,Pace NL,et Zaric D,Christiansen C,Pace NL,et al.Transient neurologic symptoms(TNS)al.Transient neurologic symptoms(TNS) following spinal anaesthesia with following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local lidocaine versus other local anaestheticsanaesthetics (review).The Cochrane (review).The Cochrane Library,2006,Issue3:1-24.Library,2006,Issue3:1-24.药物称号药物称号 药物浓度药物浓度 (%) 发病例数发病例数/调查例数调查例数(例例) 相对风险率相对风险率 利多卡因利多卡因 5.0 1.02.0 08/1098 218/2557 1.0 1.0 布比卡因布比卡因 0.10.2 0.5 0.75 03/10116 03/30130 02/12100 0.130.06左旋布比卡左旋布比卡因因 0.75 0、0/30、30 0.10、0.10 罗哌卡因罗哌卡因 0.20.5 0、0/30、168 0.10、0.02研讨结果分析 降低降低降低降低LALA浓浓度，度，度，度，TNSTNS的的的的发发生并未随之减少生并未随之减少生并未随之减少生并未随之减少 左旋布比卡因与左旋布比卡因与左旋布比卡因与左旋布比卡因与罗哌罗哌卡因仍有卡因仍有卡因仍有卡因仍有发发生生生生TNSTNS的的的的 风险风险 根据根据根据根据TNSTNS发发生的病例数多少及相生的病例数多少及相生的病例数多少及相生的病例数多少及相对风险对风险率率率率 大小排序：能大小排序：能大小排序：能大小排序：能够为够为利多卡因布比卡因利多卡因布比卡因利多卡因布比卡因利多卡因布比卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因罗哌罗哌卡因卡因卡因卡因 Kokki等在等在93例小儿中运用例小儿中运用0.5%罗哌卡因行蛛网膜下腔神经阻罗哌卡因行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及下肢手术，其剂滞，均实施下腹部及下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择量根据年龄与体重选择510mg，术后那么有术后那么有4例出现例出现TNS。其缘由有。其缘由有待进一步讨论及研讨待进一步讨论及研讨 LA神经毒性病理 生理学 组织细组织细胞病理学胞病理学胞病理学胞病理学 临临床床床床浓浓度或高其度或高其度或高其度或高其1 1倍神倍神倍神倍神经细经细胞即可出胞即可出胞即可出胞即可出现现水水水水肿肿，尤其尤其尤其尤其轴轴突更突更突更突更为为明明明明显显，多数运，多数运，多数运，多数运动动与与与与 觉觉得功能恢复得功能恢复得功能恢复得功能恢复时间时间与与与与药药理学根本一致，理学根本一致，理学根本一致，理学根本一致， 而少数亦延而少数亦延而少数亦延而少数亦延迟迟数小数小数小数小时时或或或或更更更更长长，如后者，如后者，如后者，如后者发发生在生在生在生在临临床麻醉中，那么床麻醉中，那么床麻醉中，那么床麻醉中，那么为为“ “暂时暂时性性性性神神神神经经病学病学病学病学综综合征合征合征合征(transient neurological (transient neurological syndrome) syndrome) 组织细组织细胞病理学胞病理学 神神经细经细胞胞组织组织病理学病理学损损害害进进一步加重，可先一步加重，可先后表后表现为轴现为轴突突WallerianWallerian变变性性( (脂性脂性变变) )、巨嗜、巨嗜细细胞浸胞浸润润、空泡构成、染色体溶解、空泡构成、染色体溶解、线线粒体构造破坏，直粒体构造破坏，直至至细细胞凋亡；在脊髓与脊神胞凋亡；在脊髓与脊神经经上，此种改上，此种改动动最先最先发发生在生在OROR区，区，继继而蔓延至背而蔓延至背侧侧白白质质、脊髓灰、脊髓灰质质、最、最终终导导致脊髓中心坏死，致脊髓中心坏死，觉觉得与运得与运动动功能永久性功能永久性丧丧失失 离子通道离子通道 临临床常用床常用浓浓度，均可抑制度，均可抑制Na+Na+、K+K+通道通道电电流，改流，改动动其通道其通道动态动态构造，影响神构造，影响神经细经细胞胞动动作作电电位、膜位、膜 电电位的位的构成，初构成，初级觉级觉得神得神经经元元对对此作用尤其敏感。多数此作用尤其敏感。多数为为可逆性，可逆性，可逆可逆时间时间与其与其药药理学一理学一样样。高。高浓浓度的度的LALA较较易易损损害初害初级觉级觉得得神神经经元，利多卡因可元，利多卡因可为为典型代表典型代表 离子通道 LA神经毒性大小与细胞内Ca2+含量依赖性 临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为觉得神经元细胞电位变化不能构成复极化与膜电位，处于去极化兴奋形状，激活钙调理蛋白(calmodulin)依赖性蛋白激酶，突触传送功能暂时或延迟性丧失，神经细胞内Ca2+-ATPase 活性受抑，内质网Ca2+释放入细胞浆，细胞内Ca2+浓度升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤 离子通道 布比卡因抑制神经细胞高电压激活性Ca2+ 电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先 兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人 类离体动脉的作用 两药对Ca2+电流的作用与脊髓镇痛机理无关，推测能够与其神 经毒性有关LA添加神经细胞轴浆内Ca2+含量，为其神经毒性作用机理之一 与药物对神经细胞膜Ca2+电流的影响并 无关联，主要为其内质网向轴浆释放Ca2+ 所致 兴奋性氨基酸 LA对脊髓与脊神经根病理性损伤程度呈脑脊液中谷氨酸含量依赖性；此药中参与肾上腺素那么进一步添加谷氨酸含量，随之加重病理学损伤 LA本身(排除保质剂等)神经 毒性作用 神经觉得与运动功能损害为LA本身所为，其保质剂那么能够减轻其损伤 LA具有去污剂(detergent)性质。即药物浓度到达 临界程度，其外表活性分子在生物 膜上沿疏水部 分聚集，具备好像去污剂样性质可在神经细胞膜上 聚集的条件，LA外表活性分子在高浓度时聚集比例提高(高浓度)，导致神经细胞膜 构造破坏，呈不可逆性 易损害部位及其途径 腰段脊神经根位于血脑屏障之外、硬脊膜套腔或谓“墨水套腔之内。此处营养供应并不完全依赖根动脉，其中58%来源于脑脊液弥散，因此硬脊膜套腔为药物易积聚、沉淀处与“易损区之一 易损害部位及其途径 脊神经根硬脊膜套腔LA神经毒性的 “易损区 药物沿OR区(Obersteiner-Redlich zone)向脊髓端分散 药物很少或不向“易损区远心端的周围 神经分散 Wallerian定律 易损害部位及其途径途径特点 病理性损害仅限于OR区，但可涉及脊髓 背侧白质 脊神经前根或前角免受其神经毒性作用的 影响 由此所致的神经毒性反响多数为可逆性觉得功能损害，假设LA浓度过高，那么可因脊髓背侧白质受损而影响运动功能 利多卡因的神利多卡因的神经毒性毒性强于其它于其它LA，但，但 其多数其多数仅限于限于觉得功能得功能损伤(OR区区)， 且且继续时间相相对较短，可逆性大，除非短，可逆性大，除非 超高超高浓度度 LA LA神经毒性病因学神经毒性病因学一、药 物uu排除原有疾病、部分排除原有疾病、部分排除原有疾病、部分排除原有疾病、部分( (脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等脊柱、脊髓、神经根等) )病变，即无病变，即无病变，即无病变，即无可查病因，半数以上病例要素为可查病因，半数以上病例要素为可查病因，半数以上病例要素为可查病因，半数以上病例要素为LALA神经毒性所致神经毒性所致神经毒性所致神经毒性所致uuLALA复合肾上腺素运用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素运用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素运用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴复合肾上腺素运用于神经阻滞麻醉一个世纪以来，鉴于临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上于临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上于临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上于临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上腺素无关，亦难以完全一定与其相关腺素无关，亦难以完全一定与其相关腺素无关，亦难以完全一定与其相关腺素无关，亦难以完全一定与其相关 不能将不能将不能将不能将LALA中参与肾中参与肾中参与肾中参与肾上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉上腺素视作常规，尤其周围神经阻滞麻醉uu uu椎管内除曾经动物、临床充分研讨证明可用于镇痛的药物椎管内除曾经动物、临床充分研讨证明可用于镇痛的药物椎管内除曾经动物、临床充分研讨证明可用于镇痛的药物椎管内除曾经动物、临床充分研讨证明可用于镇痛的药物LALA、阿片类、阿片类、阿片类、阿片类 盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类盐酸吗啡、芬太尼类( (瑞芬除外瑞芬除外瑞芬除外瑞芬除外)、可乐定、可乐定、可乐定、可乐定( (右美托咪定？右美托咪定？右美托咪定？右美托咪定？) )、新斯的明、氯胺酮？外，其它药物要素、新斯的明、氯胺酮？外，其它药物要素、新斯的明、氯胺酮？外，其它药物要素、新斯的明、氯胺酮？外，其它药物要素药物LA 比比 重重 国外报道国外报道 ：0.4%、0.5% 国内消费国内消费 ： 0.5% 0.75%？ 国外消费：国外消费： 0.75%、1% 国内消费：国内消费： 0.75%？1%？ 0.75%、1%耐热品比重耐热品比重1.0021.005 布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因药物LA 布比卡因0.4%、0.5% 罗哌卡因0.5%新颖品新颖品药物LA 配制后比重配制后比重 新颖品：根据配制液不同而异新颖品：根据配制液不同而异 原液：浓度与保质、赋形原液：浓度与保质、赋形 盐水：与药物及配制浓度相关盐水：与药物及配制浓度相关 5%葡萄糖葡萄糖 (1.010、 7%、 1.012) 脑脊液脑脊液药物LA 脊椎脊椎动动物周物周围围神神经经阻滞的研阻滞的研讨结讨结果那么不果那么不同于同于 椎管内椎管内给药给药，一，一样剂样剂量的量的LALA，小容，小容积积、高、高溶溶 质质度更易度更易损损害周害周围围神神经经的构造与功能的构造与功能 临临床无床无论经论经椎管内椎管内给药给药或周或周围围神神经经阻滞，阻滞，高高 溶溶质质度度LALA神神经经毒性大于毒性大于较较低溶低溶质质度，尤其蛛度，尤其蛛 网膜下腔用网膜下腔用药药，不，不应应以以单纯单纯小容小容积积、高溶、高溶质质 度度LALA调调理其比重，借以理其比重，借以调调控阻滞平面控阻滞平面药物LA 血管收缩脊髓缺血与药物浓度血管收缩脊髓缺血与药物浓度(0.5%)(0.5%) 加含加含1.25%1.25%5%(7%5%(7%以下以下) )葡萄葡萄 糖糖( (来源来源) )容易调控阻滞平面、减少脊髓缺血的能够容易调控阻滞平面、减少脊髓缺血的能够 药药物物其它其它 氯氯胺胺酮酮 动动物研物研讨讨 人体研人体研讨讨 含含氯氯化化苄苄甲乙氧胺等甲乙氧胺等杀杀菌或保菌或保质剂质剂的商售的商售氯氯胺胺酮酮不建不建议议用于椎管内用于椎管内 椎管内非椎管内非类类固醇抗炎固醇抗炎药镇药镇痛与神痛与神经经毒性毒性 动动物与人物与人类类均无充分根听均无充分根听阐阐明明NSAIDsNSAIDs椎管内椎管内给药给药平安平安 咪咪唑唑安定安定 神神经经毒性与咪毒性与咪唑唑安定本身呈低安定本身呈低张张性及性及药药物构造相关。人物构造相关。人类类相关研相关研讨报讨报道道虽虽甚少，无足甚少，无足够够的的临临床床资资料料阐阐明其明其对对椎管椎管内神内神经经无毒性无毒性损伤损伤 药物其它 椎管内类固醇类糖皮质激素 镇痛与神经毒性 从其运用之日即存在分歧与争论，并延续至今。较多学者以为即使无神经毒性作用，亦不可常规运用，应选择顺应症。人体椎管内运用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎的病例报告较多，且延伸神经病理学损伤恢复时间。能够与甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关。不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以1:10浓度稀释于盐水或LA中,那么根本无神经毒性损伤 二、根底疾病与二、根底疾病与二、根底疾病与二、根底疾病与产产科科科科 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者 因因因因肿肿瘤行化瘤行化瘤行化瘤行化疗疗的病人的病人的病人的病人 动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化 已存在神已存在神已存在神已存在神经损伤经损伤的区域的区域的区域的区域 严严重的重的重的重的电电解解解解质质、酸碱等内、酸碱等内、酸碱等内、酸碱等内环环境紊乱境紊乱境紊乱境紊乱 已存在神经病理学改动时LA毒性添加 Hebl等回想性调查567例需行神经阻滞麻醉或镇痛的病人，此前已存在周围觉得、运动神经或糖尿病性多处神经病变(diabetic polyneuropathy)。再次并发周围神经损伤高达21.6%，甚至出现CES，其缘由主要为直接操作或麻醉、手术器具损伤及LA神经毒性作用 Hebl JR,Kopp SL,Schroeder DR,et al.Neurologic complications afterneuraxial anesthesia or analgesia in patients with preexisting peripheral sensorimotor neuropathy or diabetic polyneuropathy.Anesth Analg,2006,103(5):1294-1299. 产科 LA神经毒性的敏感性 1990s 1990s中期前有病例及动物研讨报道以为妊娠与分娩中期前有病例及动物研讨报道以为妊娠与分娩对对LALA的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多的中枢、中轴、周围神经毒性作用敏感，并得到较多学者支持学者支持 相继出现少量的大样本临床调查、动物研讨报道不支相继出现少量的大样本临床调查、动物研讨报道不支持，并以为产科所致持，并以为产科所致(TNS)(TNS)与与CES)CES)发生率与多种要素相关，发生率与多种要素相关，LALA的神经毒性作用仅为其中要素之一的神经毒性作用仅为其中要素之一 TNS TNS与与CESCES在产妇中的发生率报道差别很大，与各国在产妇中的发生率报道差别很大，与各国家、地域、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉家、地域、人种、分娩方式与过程、镇痛方法、产科麻醉医师接受正规训练时间与本身程度等要素均相关医师接受正规训练时间与本身程度等要素均相关 三、三、产科科 LA神神经毒性的敏感性毒性的敏感性 CoxCox与与与与RuppenRuppen等在流行病学研等在流行病学研等在流行病学研等在流行病学研讨讨中分析了中分析了中分析了中分析了产产科科科科病人麻醉与病人麻醉与病人麻醉与病人麻醉与镇镇痛并痛并痛并痛并发发神神神神经损伤经损伤的的的的缘缘由，包括硬膜外腔血由，包括硬膜外腔血由，包括硬膜外腔血由，包括硬膜外腔血肿肿、浅或深浅或深浅或深浅或深层层感染、操作与体位感染、操作与体位感染、操作与体位感染、操作与体位导导致神致神致神致神经损伤经损伤、产妇对产妇对LALA的的的的神神神神经经毒性易感、脊髓前毒性易感、脊髓前毒性易感、脊髓前毒性易感、脊髓前动动脉栓塞等脉栓塞等脉栓塞等脉栓塞等 Ruppen W,Derry S,Mcquay H,et Ruppen W,Derry S,Mcquay H,et al.Incidence of epidural al.Incidence of epidural hematoma,infenction,And neurologic injury hematoma,infenction,And neurologic injury in obstetric patients with epidural in obstetric patients with epidural analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,analgesia/Anesthesia.Anesthesiology,2006,105(2):394-399.105(2):394-399. 产科 LA神经毒性的敏感性分析上述病例报道，能够多为操作、体位或LA神经毒性或脊髓前动脉栓塞引起的神经损伤，并再次警示产科病人在硬膜外腔蛛网膜下腔结合阻滞中应少用或防止运用布比卡因 产科 患者下肢神经损伤 产科神经损伤的缘由 妊娠或分娩 抬头、产钳、血肿压迫 下肢位置 初产妇、头盆不称、第二产程延伸、助产 常见产科神经损伤 腰骶神经丛、股外侧皮神经、股神经 腓总神经、闭孔神经 根性神经痛 丁正年.临床麻醉学杂志,2021,25(7):639-641. 产科 LA神经毒性的敏感性 根据根据现现有有报报道道资资料分析，其料分析，其缘缘由能由能够为够为 镇镇痛或麻醉穿刺等操作痛或麻醉穿刺等操作过过程程对对中中轴轴神神经经或脊髓或脊髓的的损伤损伤 胎儿等机械性要素胎儿等机械性要素压压迫迫产产道、助道、助产产器具器具损伤损伤 产妇产妇分娩或剖分娩或剖宫产宫产体位体位压压迫、迫、牵牵拉神拉神经经 部分麻醉部分麻醉药药神神经经毒性毒性损伤损伤，或在上述，或在上述3 3种要素作种要素作用下用下对对 此此 类药类药物的神物的神经经毒性易感毒性易感 硬膜外腔血硬膜外腔血肿肿或感染或感染 脊髓血管栓塞、脊髓血管栓塞、痉挛痉挛等等 产妇产妇本身特殊内本身特殊内环环境改境改动动使其中使其中轴轴、周、周围围神神经经神神经对经对上上 述述缘缘由易感等由易感等 产科 LA神经毒性的敏感性 妊娠期间硬膜外静脉充血，脊柱前弯加大，部分麻醉药更易向头侧分散，因此，部分麻醉药不易聚集在累及TNS疼痛的L5-S1神经根处 妊娠期，血浆和脑脊液中的内源性的镇痛神经肽，如内啡肽和脑啡肽添加，以及妊娠期间孕酮的添加，均添加了疼痛的阈值，因此，防止了孕产妇TNS的发生 TNS的疼痛为肌筋膜疼痛，妊娠期间由于松弛肽的释放，韧带和骨骼的生化紧张使骨骼肌系统弹性添加 妊娠25周后，脑脊液内孕酮的浓度有明显添加。能够添加脊麻LA的分散 孕酮程度升高可导致组织水肿，也能够导致或加剧药物或机械性神经损伤，但对此目前尚无可靠的研讨结果 四、机械性牵拉与压迫uu机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，机械性损害，即体位或器械对神经压迫或牵拉，尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对尤其截石位，该神经同时对LALA毒性易感，此类机毒性易感，此类机毒性易感，此类机毒性易感，此类机械性损害亦可发生在全麻形状下械性损害亦可发生在全麻形状下械性损害亦可发生在全麻形状下械性损害亦可发生在全麻形状下uu肥胖病人肥胖病人肥胖病人肥胖病人uu能够与机械作用使部分血液供应失调、生化环境能够与机械作用使部分血液供应失调、生化环境能够与机械作用使部分血液供应失调、生化环境能够与机械作用使部分血液供应失调、生化环境改动、神经电生理紊乱有关改动、神经电生理紊乱有关改动、神经电生理紊乱有关改动、神经电生理紊乱有关uu 五、导管与“异感及“异常疼痛 硬膜外腔置入导管行继续神经阻滞麻醉，多年来已成为临床常规，近年开展为蛛网膜下腔甚至周围神经走行处亦留置导管。此类方法与LA神经毒性及其损害无相关性 “异感与马尾神经综合征间无相关关系 “异常疼痛与神经损伤 六、穿刺点与穿刺径路 穿刺点：继续硬膜外、蛛网膜下腔及穿刺点：继续硬膜外、蛛网膜下腔及其与硬膜外结合阻滞大多数选择腰其与硬膜外结合阻滞大多数选择腰3-4、腰、腰4-5 穿刺径路：多采用旁路法穿刺径路：多采用旁路法 不同于国内的规范操作方法不同于国内的规范操作方法 缘由分析 成人脊髓成人脊髓成人脊髓成人脊髓圆锥圆锥多多多多终终止于第一腰椎下止于第一腰椎下止于第一腰椎下止于第一腰椎下缘缘或第二腰或第二腰或第二腰或第二腰椎上椎上椎上椎上缘缘 解剖解剖解剖解剖变变异者，呈异者，呈异者，呈异者，呈“低位脊髓，脊髓低位脊髓，脊髓低位脊髓，脊髓低位脊髓，脊髓圆锥终圆锥终止止止止于第二腰椎下于第二腰椎下于第二腰椎下于第二腰椎下缘缘甚至更低甚至更低甚至更低甚至更低 选择选择腰腰腰腰2-32-32-32-3棘突棘突棘突棘突间间隙作隙作隙作隙作为为穿刺点，那么能穿刺点，那么能穿刺点，那么能穿刺点，那么能够误够误伤伤脊髓脊髓脊髓脊髓圆锥圆锥 笔尖型穿刺笔尖型穿刺笔尖型穿刺笔尖型穿刺针针孔前至少孔前至少孔前至少孔前至少1mm1mm1mm1mm盲端，盲端，盲端，盲端，较较切面切面切面切面针针穿穿穿穿刺更深，易偏向刺更深，易偏向刺更深，易偏向刺更深，易偏向头头端端端端 曾于曾于曾于曾于2021202120212021年年年年10101010月与月与月与月与2021202120212021年年年年5 5 5 5月参与广月参与广月参与广月参与广东东地域两地域两地域两地域两例医例医例医例医疗疗事故事故事故事故鉴鉴定，均定，均定，均定，均为为“低位脊髓，低位脊髓，低位脊髓，低位脊髓，选择选择腰腰腰腰2-32-32-32-3棘棘棘棘突突突突间间隙作隙作隙作隙作为为穿刺点，穿刺点，穿刺点，穿刺点，误伤误伤脊髓脊髓脊髓脊髓圆锥导圆锥导致下肢致下肢致下肢致下肢觉觉得与得与得与得与运运运运动动功能永久性妨碍功能永久性妨碍功能永久性妨碍功能永久性妨碍 低位脊髓 成人CM末端分布情况 成人CM末端分布情况 文 献 样本量 CM末端最多 CM末端最高 CM末端最低 (例) 位于(频率) 位于(频率) 位于(频率) 王学建 156 L1(58.3%) T12上1/3(0.6%) L2下1/3(1.3%) 王魁光 1179 L1下1/3(23.32%)T12中1/3(1.78%) L3下1/3(0.17%) Link 690 L1下1/3 T12中1/3 L3上1/3 Soleiman 635 L1上1/3 T11下1/3 L3上1/3Demiryu reka 639 T12-L1间盘(22.38%)T11-12间盘(0.16%) L3上1/3(0.31%) 王楠王楠, 王保国王保国.国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志,2021,30(12):551-553.缘由分析 普通将两普通将两普通将两普通将两髂嵴髂嵴最高点最高点最高点最高点间间的的的的连线连线(Tuffiers(Tuffiers线线) )与与与与脊柱相交脊柱相交脊柱相交脊柱相交处处确定确定确定确定为为第四腰椎或腰第四腰椎或腰第四腰椎或腰第四腰椎或腰3 34 4棘突棘突棘突棘突间间隙隙隙隙 有部分病人解剖定位有部分病人解剖定位有部分病人解剖定位有部分病人解剖定位为为第三腰椎或腰第三腰椎或腰第三腰椎或腰第三腰椎或腰2 23 3棘突棘突棘突棘突间间隙，以肥胖、女性、老年人、隙，以肥胖、女性、老年人、隙，以肥胖、女性、老年人、隙，以肥胖、女性、老年人、产妇产妇全身水全身水全身水全身水肿肿或先兆性子或先兆性子或先兆性子或先兆性子痫痫等等等等为为多多多多见见 选择选择腰腰腰腰2-32-3棘突棘突棘突棘突间间隙作隙作隙作隙作为为穿刺点，在体表定穿刺点，在体表定穿刺点，在体表定穿刺点，在体表定位下向上位下向上位下向上位下向上顺顺移一棘突移一棘突移一棘突移一棘突间间隙，此隙，此隙，此隙，此类类病人解剖定位那病人解剖定位那病人解剖定位那病人解剖定位那么么么么为为腰腰腰腰1-21-2棘突棘突棘突棘突间间隙隙隙隙 体表定位 缘由分析 马尾神经间隔脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触及、损伤的才干愈强 穿刺点部分暂时性(数天)及长时间(一周至数月)部分疼痛或不适，能够与直入途径损伤棘上、棘间韧带有关 马尾神经的躲避才干部分韧带损伤临床表现与发生率临床表现与发生率及其意义及其意义 LA神经毒性发病率与病症 (一)暂时性神经病学综合征(transient neurological symptoms TNS) 称号演化过程 暂时性神经根刺激(transient radicular irritation) 暂时性神经病学症(transient neurological symptoms) 病症特点 多见于蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后早 期，其次为硬膜外腔阻滞麻醉 两者麻醉过程平稳并顺利，无特殊可记载之处 觉得异常或敏感，多发于臀、股、腿等处，一 般为双侧，以烧灼样、继续固定、痉挛性、放射 性疼痛为主要病症，可沿下肢放射至其末端 (50%)或背侧(50%100%)，其程度轻重不一， 相当于VAS评分29.5分 继续时间普通在蛛网膜下腔阻滞麻醉完全恢复后 24h内，少数可达2d或5d甚至10d 发发生率生率 13491349例，其中例，其中117117例例发发生生TNS TNS ，发发 生率接近生率接近8.1%8.1%；1%1%；66等等报报道道 截石位，截石位，发发生率生率为为30303636 膝关膝关节矫节矫形形术约术约18182222；而仰卧位那么；而仰卧位那么为为4 48 8 (二) 马尾神经综合征 (cauda Equinea syndrome) 仅见仅见于蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻于蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻 醉后，尤其前者醉后，尤其前者 预预后多后多为长为长期或永久性神期或永久性神经经运运动动与与觉觉得得 功能妨碍功能妨碍 发发生率生率为为1/2834 1/2834 1/8128 1/8128； 1/16800 1/16800等等 病症 椎管内阻滞麻醉恢复后，继续性肛周、骶尾区、阴囊与阴茎(女性那么为大阴唇)、双或单下肢麻木，觉得减退；紧张性尿失禁或排尿困难、严重者大小便完全性失禁；双侧股四头肌或下肢肌肉无力，但无需协助可自行行走，病程至少5个月至1年以上，甚至为永久性 (三)脊髓、中轴与周围神经损伤 可表现为单一觉得或与运动功能共同受损伤，可表现为单一觉得或与运动功能共同受损伤，可表现为单一觉得或与运动功能共同受损伤，可表现为单一觉得或与运动功能共同受损伤，程度轻重不一，时间超越十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超越十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超越十天、数月或更长时间程度轻重不一，时间超越十天、数月或更长时间恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约恢复，神经损害的病例中约1919可开展为永久性可开展为永久性可开展为永久性可开展为永久性 发生率平均发生率平均发生率平均发生率平均16%16%，其中尺神经损害发生率为，其中尺神经损害发生率为，其中尺神经损害发生率为，其中尺神经损害发生率为2828，臂丛神经，臂丛神经，臂丛神经，臂丛神经2020，腰骶神经根，腰骶神经根，腰骶神经根，腰骶神经根1616？发生率的临床意义uu发生率的差别性及缘由发生率的差别性及缘由uu病因的多样性病因的多样性uuLA的定位的定位uu严重神经损伤的发生率及意义严重神经损伤的发生率及意义uu重在预防重在预防uu呼吁进展地域性流行病学调查呼吁进展地域性流行病学调查 临床预防与处置方法临床预防与处置方法 (一)日常临床任务中可行性 防治措施 1.椎管内与周围神经阻滞麻醉LA中参与肾上腺素不作为常规 2.已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害、牵拉与压迫等要素，选择神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法 3. LA的浓度选择，在满足手术要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以添加容积以降低浓度 4.无特殊情况不用选择所谓“单侧腰麻、“坐位鞍麻，人为呵斥蛛网膜下腔内LA分布异常，使其易于积存在小范围内，添加神经损害的机遇 5.不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞 平面控制在较窄的范围内(腰2以下) 6.在所报道的TNS与马尾神经综合征病例中，延续蛛网膜下腔阻滞麻醉发生率高于单次，提示选择此种麻醉方法应谨慎 7.椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，防止反复穿刺，损伤LA浸透屏障，加强其神经毒性的易感性 8.蛛网膜下腔阻滞麻醉LA的选择，以选用罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡由于佳 9.如遇术中手术体位添加神经张力的体位、器械或手术牵拉神经，除不用随便选择与该神经相关的阻滞麻醉外，需做好监控与防备 10.预处置 黄芪、恩再适等 (二) 损伤后处置方法 1.TNS 具有自愈性，视病情采取神运营养、脱水 、激素、康复理疗等处置方法 2.严重神经损伤 CES；脊髓、中轴与周围神经损伤(轻重不一) 尽早高压氧治疗及原那么 损伤后脱水治疗的时间与程度 康复理疗原那么 心思治疗 功能锻炼