心内科：李亭亭心内科：李亭亭 室性心律失常室性心律失常1了解室性心律失常的分了解室性心律失常的分类类掌握心律失常的掌握心律失常的ECGECG特点特点熟悉临床表现、治疗熟悉临床表现、治疗掌握心律失常的掌握心律失常的护理及处理护理及处理查房目的查房目的21基础知识回顾基础知识回顾Part 心脏的正常传导系统心脏的正常传导系统房室结心室肌心室肌正常心电活动始于窦房结，窦房结-结间束-房室结-希氏束-左右束支-浦肯野纤维，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段45反映在左右反映在左右两心房的去两心房的去极化过程极化过程 代表左、右代表左、右心室除极波心室除极波反映心室复极反映心室复极自心房除极开始到自心房除极开始到心室除极开始心室除极开始心室除极和复极的全过程心室除极和复极的全过程代表左、右心室缓代表左、右心室缓慢复极过程慢复极过程心电图的波形与名称心电图的波形与名称6正常心电图正常心电图P P波规律，在波规律，在、 、 avFavF、V4-V6V4-V6直立，直立，avRavR倒置，时间小倒置，时间小于于0.12s0.12s。PRPR间期为间期为0.12-0.2s,0.12-0.2s, QRS0.06-0.1s,QRS0.06-0.1s,最宽不超过最宽不超过0.11s0.11s。STST段下移不超过段下移不超过0.050.05毫伏。毫伏。正常成人频率正常成人频率6060100100次次/min/minP,QRS,T72室性心律失常室性心律失常Part 心律失常心律失常是指心脏电冲是指心脏电冲动的起源、频率、节律、传动的起源、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常。导速度或激动顺序的异常。 室性心律失常室性心律失常是指起源是指起源于心室的异位节律点引起心于心室的异位节律点引起心律失常律失常概念概念9二、室性心律失常二、室性心律失常01室性期前收缩02室性心动过速03室扑与室颤10室性早搏室性早搏临床表现临床表现心电图心电图特点特点治疗治疗病因病因心悸心肌炎、药物、电解质紊乱11室性早搏室性早搏1 1、提前出现的宽大畸形、提前出现的宽大畸形QRSQRS波群，时限波群，时限 0.120.12秒，其前秒，其前 无相关无相关P P波。波。2 2、T T波与波与QRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。3 3、常有完全性代偿间歇。、常有完全性代偿间歇。121213R-on-T现象现象多源性室早多源性室早14室性早搏的危险度分级室性早搏的危险度分级0 0级级: :无无1 11 1级级: :偶发，早搏偶发，早搏303030次次/ /小时小时3 33 3级级: :多源性室早多源性室早4 44 4级级a:a:成对室性早搏反复出现成对室性早搏反复出现5 54 4级级b:b:室速反复出现室速反复出现6 65 5级级:R:R onon T T7 715治疗治疗无器质性无器质性心脏病心脏病受体阻滞剂受体阻滞剂急性心肌急性心肌缺血缺血利多卡因利多卡因慢性心脏慢性心脏病病Icl类类16室性心动过速室性心动过速临床临床表现表现心电图特点心电图特点处理处理病因病因17室性心动过速室性心动过速1. 31. 3个或以上室早连续出现个或以上室早连续出现2. QRS2. QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，ST-TST-T与主波方向相反与主波方向相反3. 3. 心室率心室率100100250bpm250bpm； 4. 4. 房室分离；房室分离； 5. 5. 心室夺获和室性融合波。心室夺获和室性融合波。181920终止室终止室速发作速发作预防预防复发复发处理处理室性心动过速室性心动过速21心室扑动心室扑动1 1、无正常的、无正常的QRSQRST T波群，代之以连续快速而相对规则的大波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；振幅波动；2 2、扑动波频率达、扑动波频率达200200250250次次/min/min22心室颤动心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1 1、QRSQRST T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；的低小波；2 2、频率达、频率达200200500500次次/min/min233病例分析病例分析Part24 患者郜庆利，男，患者郜庆利，男，3333岁，主因岁，主因“ “心慌、胸闷、憋喘心慌、胸闷、憋喘5 5月余月余” ”于于20152015年年1212月月1010日入院，患者日入院，患者5 5月前出现心慌、胸闷、憋喘症状，月前出现心慌、胸闷、憋喘症状，未治疗，后上述症状反复出现休息后可缓解，就诊于外院，心电未治疗，后上述症状反复出现休息后可缓解，就诊于外院，心电图提示图提示“ “室性早搏室性早搏” ”，上述症状加重，于我院住院治疗，症状好转，上述症状加重，于我院住院治疗，症状好转后出院，出院后规律口服后出院，出院后规律口服“ “心律平、辅酶心律平、辅酶Q10Q10胶囊、稳心颗粒胶囊、稳心颗粒” ”等等药物，症状仍反复出现。药物，症状仍反复出现。查体：血压查体：血压130/80mmHg,130/80mmHg,心率心率8484次次/ /分，律不齐，可闻及早搏分，律不齐，可闻及早搏2 2 次次/ /分。分。 25辅助检查：辅助检查：动态心电图示：动态心电图示：（2015-12-72015-12-7我院门诊）我院门诊）1 1、窦性心律、窦性心律 2 2、频发室性早搏（二联律、三联律）、频发室性早搏（二联律、三联律） 3 3、阵发性、阵发性ST-TST-T改变改变 室性早搏总数为室性早搏总数为58335833。入科心电图示：入科心电图示：窦性心律；窦性心律；T T波改变。波改变。诊断：心律失常诊断：心律失常 室性早搏室性早搏26动态心电图动态心电图2728诊疗计划：诊疗计划：1、按心脏病常规护理，二级护理，普食，嘱患者注意休息，避免疲劳、情绪激动等诱发因素。2、给予辅酶Q10氯化钠注射液250ml营养心肌，极化液营养心脏3、给予心律平片100mg，稳心颗粒9g控制心律失常29护理诊断护理诊断P1.P1.心输出量减少心输出量减少P2.P2.气体交换受损气体交换受损P3.P3.焦虑焦虑 P4.P4.知识缺乏知识缺乏P5.P5.活动无耐力活动无耐力P6.P6.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱P7.P7.潜在并发症：潜在并发症：猝死猝死 30 根据以上护理问题根据以上护理问题 如何开展护理措施如何开展护理措施？31P1.P1.心输出量减少心输出量减少 相关因素相关因素 与心肌缺血有关与心肌缺血有关 护理措施护理措施 1 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2 2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3 3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入4 4、补充液体时不宜过快，准确记录、补充液体时不宜过快，准确记录2424小时出入量小时出入量5 5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。6 6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器 结果结果 患者生命体征平稳患者生命体征平稳32P2.P2.气体交换受损气体交换受损 相关因素相关因素 与供养改变有关与供养改变有关 护理措施护理措施 1 1、观察呼吸频率、节律、深度的变化。、观察呼吸频率、节律、深度的变化。 2 2、休息与体位、休息与体位3 3、给氧、给氧:2-4 L/min:2-4 L/min4 4、使用、使用血管扩张剂血管扩张剂5 5、减少机体耗氧、减少机体耗氧6 6、呼吸状况监测、呼吸状况监测 结果结果 病人呼吸平稳。病人呼吸平稳。33P3.P3.焦虑焦虑 相关因素相关因素 与突发疾病有关与突发疾病有关 护理措施护理措施 1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知）向患者做好入院宣教，疾病相关知宣教，配合治疗及宣教，配合治疗及 护理的必要性护理的必要性识识 3 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属与患者多沟家属与患者多沟 通，建立信心，以减轻焦虑情绪通，建立信心，以减轻焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减少病人的打扰）合理安排护理操作的时间，以减少病人的打扰 结果结果 病人配合治疗，恐惧焦虑减轻。病人配合治疗，恐惧焦虑减轻。 34P4.P4.知识缺乏知识缺乏 相关因素相关因素 缺乏对缺乏对疾病疾病的了解的了解 护理措施护理措施 1 1 向病人及家属讲解疾病的相关知识以及注意事项向病人及家属讲解疾病的相关知识以及注意事项 2 2 指导患者家属对室上速突然发作应激手法指导患者家属对室上速突然发作应激手法3 3 多注意体力适中，忌烟酒，心境平和多注意体力适中，忌烟酒，心境平和 结果结果 病人对室上速知识了解甚多病人对室上速知识了解甚多35P5.P5.活动无耐力活动无耐力 相关因素相关因素 与心输出量减少有关与心输出量减少有关 护理措施护理措施 1) 1) 绝对卧床休息绝对卧床休息 2) 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善保持氧气导管通畅，及固定妥善, , 并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理 3) 3) 指导患者进行能够耐受的床上活动指导患者进行能够耐受的床上活动 结果结果 患者安全无意外患者安全无意外36P6.P6.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 相关因素相关因素 与焦虑、躯体不适有关与焦虑、躯体不适有关 护理措施护理措施 1 1、保持病室安静，减少刺激，减少探视。、保持病室安静，减少刺激，减少探视。2 2、夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。、夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。3 3、根据病情取舒适体位。、根据病情取舒适体位。4 4、按医嘱使用镇静药，促进病人入睡，提高睡眠质量。、按医嘱使用镇静药，促进病人入睡，提高睡眠质量。 结果结果 患者夜间睡眠好患者夜间睡眠好37饮食指导饮食指导宜宜38忌忌394做好用药护理做好用药护理 知己知彼知己知彼 百战百百战百胜胜Part40抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药：分为：分为3类：类：a类：如奎尼丁、普鲁卡因胺类：如奎尼丁、普鲁卡因胺b类：如类：如利多卡因利多卡因、美西律（慢心律）美西律（慢心律）c类：如氟卡因、类：如氟卡因、普罗帕酮普罗帕酮类：类：-受体阻滞药受体阻滞药：美托洛尔、美托洛尔、比索洛尔、比索洛尔、卡维地洛卡维地洛类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药：如：如胺碘酮胺碘酮、索他洛尔、索他洛尔类：钙拮抗药类：钙拮抗药：抑制窦房结、房室结的慢反应：抑制窦房结、房室结的慢反应组织组织维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓41科室常见药物科室常见药物利多利多卡因卡因普罗普罗帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮适应症：室性适应症：室性 心律失常心律失常不良反应：静不良反应：静 脉炎脉炎适应症：心梗适应症：心梗禁忌症：心衰禁忌症：心衰不良反应：不良反应：呼吸抑制呼吸抑制适应症：室速适应症：室速禁忌症：心衰禁忌症：心衰不良反应：不良反应：低血压低血压42胺碘酮胺碘酮溶媒选择溶媒选择注射部位注射部位43予予33335050硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。渗出多者早期用利多渗出多者早期用利多+ +生理盐水做局部环状封闭生理盐水做局部环状封闭44如果患者发生严重心律失常如果患者发生严重心律失常该如何处理？该如何处理？45严重心律失常具有哪些特点呢严重心律失常具有哪些特点呢? 所以要提高患者的抢救成功率，所以要提高患者的抢救成功率， 护理工作就摆在了重要的位置！护理工作就摆在了重要的位置！有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病 起病急起病急起病急起病急病情重且急剧恶化病情重且急剧恶化病情重且急剧恶化病情重且急剧恶化46做好以下几点：做好以下几点：一、妥善安置患者 二、备齐抢救物品三、病情的观察与抢救配合47吸 氧： 34L/min静脉通路 ：至少建立两个静脉通路心理护理：做好解释工作，保持患者的情绪平稳消极消极焦虑焦虑抑郁抑郁恐惧恐惧一、妥善安置患者一、妥善安置患者48二、备齐抢救物品二、备齐抢救物品用物的准备至关重要！用物的准备至关重要！ 严重的心律失常极易转变为致命性心律失常！严重的心律失常极易转变为致命性心律失常！49备好吸引器药品的准备充分：保证基本的抗心律失常药物，如胺碘酮（可达龙）、利多卡因、心律平、异丙肾上腺素等如有条件，备用临时起搏器及相关用物50三、三、 病情的观察与抢救配合病情的观察与抢救配合一定会学会识别致命性心律失常一定会学会识别致命性心律失常一定会学会识别致命性心律失常一定会学会识别致命性心律失常心室停搏心室停搏 P-QRS-T波群消失呈直线，排除导联脱落，病人无生命体征心室扑动与颤动心室扑动与颤动 无规则的P-QRS-T波群，呈高低、宽窄绝对不齐的紊乱小波，病人意识丧失 持续性室性心动过速 窦性停搏或窦性静止 P波消失，规则、缓慢的QRS波群，病人可有头昏、晕厥51 心率心率当听心率、测脉搏1min以上发现心音、脉搏消失，心率低于40次/min次或心率160次/min以上的情况时应及时报告医师并做出及时处理 血压血压如患者收缩压低于80mmHg、脉压小于20mmHg、面色苍白、脉搏细数、出冷汗、神志不清、四肢厥冷、尿量减少时,应立即进行抗休克处理。52 阿斯综合征阿斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。 心脏骤停心脏骤停突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀明显,瞳孔放大。53抢救配合抢救配合一旦发现患者出现阿斯综合征，我们要做些什么？一旦发现患者出现阿斯综合征，我们要做些什么？ 捶击胸前区和进行胸外心脏按压，同时要旁人通知医师，并备齐各种抢救物品; 静脉推注异丙肾上腺素或阿托品。 心室颤动时积极配合医师作电击除颤。54抢救配合抢救配合 心心 跳跳 骤骤 停！停！ 胸外心脏按压 必不可少!55花开花开5月，月，等你一起绽放等你一起绽放谢谢聆听！谢谢聆听！56