开放性骨折的治疗原则开放性开放性骨折的治疗原则骨折的治疗原则学习目的熟悉开放性骨折的基本概念及理论熟悉开放性骨折的基本概念及理论定义和损伤的特点定义和损伤的特点损伤的病因和机制损伤的病因和机制微生物学微生物学分类分类掌握开放性骨折的治疗原则和方法掌握开放性骨折的治疗原则和方法掌握开放性骨折的康复方法掌握开放性骨折的康复方法了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理概论定义：定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。境相同。特点：特点： 骨折骨折 软组织损伤软组织损伤 血管神经损伤血管神经损伤 伤口污染伤口污染潜在开放骨折：潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。放骨折原则处理。 历史回顾开放性骨折的治疗经历了的四个时代（开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述）描述）挽救生命；挽救生命； 保全肢体；保全肢体； 防止感染；防止感染； 保存功能保存功能挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到70%。保全肢体：二次世界大战时期。保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于于1939年提出开放性感染的最大风险是肌年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治放性损伤的救治防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。上。保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。微生物与感染开放性伤口的污染开放性伤口的污染休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质分泌物培养可明确微生物的种类和性质分泌物培养可明确微生物的种类和性质早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染早期伤口覆盖可有效控制感染早期伤口覆盖可有效控制感染强调控制院内感染强调控制院内感染I型：型： 肌肉轻微挫伤肌肉轻微挫伤 没有挤压伤没有挤压伤 骨折简单骨折简单 皮肤皮肤创面创面清洁创口小于清洁创口小于1cmGustilo1976Gustilo 分型 型：型： 肌肉损伤不严重肌肉损伤不严重 皮肤裂口大于皮肤裂口大于1cm1cm 轻到中度挤压伤轻到中度挤压伤 骨折轻度粉碎骨折轻度粉碎Gustilo1976 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管 高能量损伤严重挤压高能量损伤严重挤压 骨折粉碎骨折粉碎, ,包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤III型：型：Gustilo1976 III A型：型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。 感染率感染率 4%截肢率截肢率0%Gustilo,Mendoza,Willians1984IIIB型：型：软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露伤口严重污染伤口严重污染感染率感染率52%截肢率截肢率16%Gustilo,Mendoza,Willians1984 IIIC型：型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复开放性骨折伴动脉损伤需要修复感染率感染率42%截肢率截肢率42%Gustilo,Mendoza,Willians1984 治疗原则总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能控制感染固定骨折软组织覆盖主张分期治疗主张分期治疗 期手术的目的：期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 期手术的目的：期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复 骨重建开放性骨折的分期治疗开放性骨折的分期治疗 ABCABC评价（根据评价（根据ATSLATSL：呼吸道、呼吸、循环）：呼吸道、呼吸、循环）1 1 初步评估初步评估 急诊室处理急诊室处理 伤口包扎和骨折固定伤口包扎和骨折固定 2 2 一期手术一期手术 伤口清创期伤口清创期 骨折固定骨折固定3 3 二期手术二期手术 皮肤和软组织重建皮肤和软组织重建 骨重建骨重建4 4 功能康复功能康复 伤口的初步评估和处理损伤史、损伤机制损伤史、损伤机制血管神经损伤血管神经损伤皮肤伤口的大小皮肤伤口的大小肌肉挤压或缺失程度肌肉挤压或缺失程度骨膜剥离、骨坏死情况骨膜剥离、骨坏死情况骨折类型和骨丢失情况骨折类型和骨丢失情况伤口污染程度伤口污染程度骨膜间室综合症骨膜间室综合症一期手术目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折时间：主张控制在时间：主张控制在6-8小时之内，超过小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。小时细菌足量生长导致早期感染。损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折况。如：股骨干开放性骨折清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。大的血管、神经尽可能保留并予以修复大的血管、神经尽可能保留并予以修复彻底冲洗伤口。如：彻底冲洗伤口。如：Gustilo型的开放性伤口，推荐使用型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲洗。的生理盐水冲洗。必要时可以重复清创。必要时可以重复清创。彻底清创或灌洗是首要任务！彻底清创或灌洗是首要任务！创面的冲洗创面污染较轻的伤口创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗可直接高压冲洗 创面污染重的伤口创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易压入深层组织压入深层组织 抗生素的使用原则在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。持续给药的时间仍有争议。清创前后均进行细菌培养清创前后均进行细菌培养根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素重视局部用药重视局部用药 抗生素骨水泥链珠抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度局部高抗生度浓度 封闭创面封闭创面 一期关闭创口的条件一期关闭创口的条件 血供正常血供正常 所有组织都有活力所有组织都有活力 污染很小污染很小 缝合没有张力缝合没有张力 没有死腔没有死腔 多发性损伤者没有全身缺氧多发性损伤者没有全身缺氧VAC 创面一期覆盖技术封闭式负压系统封闭式负压系统 持续引流持续引流封闭创面封闭创面 减轻组织肿胀减轻组织肿胀促进幼芽组织增生促进幼芽组织增生利于分期覆盖创面利于分期覆盖创面一期处理骨折固定骨折固定根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定髓内钉等固定对对于于Gustilo II型型和和IIIA型型开开放放性性骨骨折折治治疗疗的的争争议议较较大大，伤伤后后时时间间短短、污污染染轻轻者者，彻彻底底清清创创后后一一期期固固定定的的成成功功率率较较高高，相相反反继继发发感感染染的的几几率率较较高高，建建议议临临时时外外固固定定Gustilo IIIB和和IIIC型型损损伤伤，骨骨折折粉粉碎碎程程度度重重，软软组组织织损损伤伤广广泛泛，甚甚至至伴伴随随着着血血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。一期处理骨折内固定的选择骨折内固定的选择接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织损伤小。板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织损伤小。髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。进组织修复。“生物学生物学”接骨术接骨术 暴露小暴露小 间接复位间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列恢复长度、轴线和旋转排列 使用桥式钢板或髓内钉使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合骨折通过骨痂形成而愈合1W2M6M9M外固定：适应征外固定：适应征 开放性骨折开放性骨折 3b,3c,2(?)3b,3c,2(?)型型 闭合性骨折，软组织损伤严重闭合性骨折，软组织损伤严重 临时超关节固定临时超关节固定外固定：利与弊外固定：利与弊 不需解剖分离软组织不需解剖分离软组织 调节的灵活性高调节的灵活性高 有一定弹性有一定弹性 钉道感染的危险钉道感染的危险二期处理软组织覆盖二期处理软组织覆盖开放性股骨干骨折外固定架临时固定?7 7天后炎症得到有效控制天后炎症得到有效控制髓内固定髓内固定 上肢：上肢： 只要有可能重建，就没有指征截只要有可能重建，就没有指征截肢，上肢的任何一项功能，哪怕再肢，上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好，即使做再大的差，也总比假肢好，即使做再大的努力，有时也是值得的。努力，有时也是值得的。 截肢要考虑的问题截肢要考虑的问题 下肢：下肢： 膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能；膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能； 但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。截肢要考虑的问题截肢要考虑的问题 下肢：下肢： 即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。尽力保留膝关节的功能。截肢要考虑的问题截肢要考虑的问题总结开放性骨折占肢体骨折的开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合并多发性损伤。，一般为高能量损伤，经常合并多发性损伤。治疗目标是恢复肢体的功能治疗目标是恢复肢体的功能 基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈合；功能康复基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈合；功能康复治疗需遵循一定的程序治疗需遵循一定的程序 包括：详细的初步评估；逐步细致的彻底清创；骨折合理的固定；软组织和骨骼包括：详细的初步评估；逐步细致的彻底清创；骨折合理的固定；软组织和骨骼的重建；功能康复锻炼。的重建；功能康复锻炼。HometoTrauma&OrthopaedicsDrivingExcellenceinTrauma&OrthopaedicSurgery