慢性阻塞性肺病四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科姜世洁教授姜世洁教授目的要求目的要求熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因素对素对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与防治原则和措施防治原则和措施明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积极防治极防治概概 况况l常见病、多发病常见病、多发病l患病率、病死率均高患病率、病死率均高l严重影响劳动力、生活质量（肺功能受损）严重影响劳动力、生活质量（肺功能受损）lWHO报报导导、COPD死死亡亡率率居居所所有有死死因因第第4位，有逐年位，有逐年上升趋势上升趋势l中国呼吸病死亡城市第中国呼吸病死亡城市第4位（位（ 13.89%）农村第农村第1位（位（20.04%）概概 况况l全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人，万人， COPDCOPD致残致残50050010001000万人万人l严重损失肺功能，是严重损失肺功能，是COPDCOPD进展的重要环节进展的重要环节l至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位患病率高患病率高90年代调查：北方和中部年代调查：北方和中部15岁以上人群岁以上人群COPD发病率发病率3%、北京、北京4.5%、辽宁、辽宁1.6%、湖、湖北北1.8%、估计全国患病人数、估计全国患病人数2500万人万人美国男性成人美国男性成人COPD者占者占4-6%，女性占，女性占1-3%概概 况况定定义义 COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展相相 关关 疾疾 病病慢性支气管炎慢性支气管炎 指支气管壁的慢性，非特异性炎症指支气管壁的慢性，非特异性炎症诊断诊断l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰33月月/ /年年,2,2年年l每年每年3 3月，有明确客观检查依据月，有明确客观检查依据l排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支气管扩张气管扩张，哮哮喘、肺间质纤维化喘、肺间质纤维化相关疾病相关疾病肺气肿肺气肿 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化临床症状临床症状气短、呼吸困难、胸闷、发绀气短、呼吸困难、胸闷、发绀诊断诊断. .慢慢支支气气管管炎炎病病史史、肺肺气气肿肿的的临临床床症症状状、体体征征表表现现、肺功能检测肺功能检测. .当当慢慢支支炎炎和和（或或）肺肺气气肿肿患患者者肺肺功功能能检检查查出出现现气气流流 受限，并且不能完全可逆时受限，并且不能完全可逆时, ,则诊为则诊为COPDCOPD慢支炎 肺气肿病因和发病机制病因和发病机制确切病因不清楚，多与下列因素有关确切病因不清楚，多与下列因素有关吸吸烟烟l损伤气道上皮细胞损伤气道上皮细胞纤毛运动纤毛运动 l巨噬细胞吞噬功能巨噬细胞吞噬功能l支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进，减进，减 弱气道净化作用弱气道净化作用l支气管黏膜充血水肿支气管黏膜充血水肿黏液积聚黏液积聚继发感染继发感染l副副交交感感神神经经兴兴奋奋性性支支气气管管平平滑滑肌肌收收缩缩痉痉挛挛气气流受限流受限l氧氧自自由由基基产产生生增增多多中中性性粒粒细细胞胞释释放放蛋蛋白白酶酶抑抑制抗蛋白酶系统制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维肺气肿肺气肿l提示：提示：吸烟时间越长，量越大，患病率越高吸烟时间越长，量越大，患病率越高感感 染染lCOPD发生发展重要因素发生发展重要因素lCOPD急性加重的重要因素急性加重的重要因素l以以病病毒毒（流流感感病病毒毒、鼻鼻病病毒毒、腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒）细细菌菌（肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、葡葡萄萄球球菌菌）多见）多见理理化化因因素素职职业业粉粉尘尘和和化化学学物物质质：如如烟烟雾雾、粉粉尘尘、工业废气、致敏原工业废气、致敏原空气污染：空气污染：如如SO2、NO2、氯气、臭氧等、氯气、臭氧等 损损伤伤气气道道黏黏膜膜纤纤毛毛清清除除功功能能黏黏液液分泌分泌感染感染 接触时间长，浓度大接触时间长，浓度大COPD弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说 蛋白酶蛋白酶或抗蛋白酶或抗蛋白酶均可导致组织均可导致组织结构破坏结构破坏肺气肿。如肺气肿。如1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶其其 它它 参与参与COPDCOPD发生、发展发生、发展 植物植物N N功能失调功能失调 气温变化气温变化 营养不良营养不良病病 理理 变变 化化主主要要表表现现为为慢慢性性支支气气管管炎炎、肺肺气气肿肿的的病病理理变化变化慢支炎慢支炎炎症炎症气道壁损伤、修复过程反复循环气道壁损伤、修复过程反复循环发发生生气气道道壁壁结结构构重重塑塑胶胶原原含含量量，疤疤痕形成。是痕形成。是COPDCOPD气流受限的重要病理基础之一气流受限的重要病理基础之一病病 理理 变变 化化肺气肿肺气肿 肺泡过度膨胀、弹性肺泡过度膨胀、弹性。按累及肺小叶部位分。按累及肺小叶部位分 小叶中央型小叶中央型最多见、囊状扩张的细支气管最多见、囊状扩张的细支气管位于二级小叶中央位于二级小叶中央 全小叶型全小叶型气囊腔较小，遍布于肺小叶内气囊腔较小，遍布于肺小叶内 混合型混合型两者同时存在一个肺内，多在小叶两者同时存在一个肺内，多在小叶中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀 小叶中央型小叶中央型 全小叶型全小叶型 混合型混合型病病 理理 生生 理理早期：早期：病变局限细小气道病变局限细小气道闭合容积增大闭合容积增大肺顺应性肺顺应性大气道病变大气道病变肺通气功能明显障碍肺通气功能明显障碍最大通气量最大通气量中期中期: : 肺肺组组织织弹弹性性肺肺泡泡持持续续扩扩大大残残气气，残残气气量量占肺总量百分比占肺总量百分比病病 理理 生生 理理晚期：晚期：肺肺气气肿肿严严重重大大量量肺肺泡泡周周围围毛毛细细血血管管受受挤挤压压、退退化化肺毛肺毛 细血管床大量细血管床大量肺泡间血流量肺泡间血流量部部分分肺肺泡泡区区有有通通气气但但无无血血流流灌灌注注生生理理无无效效腔腔增增大大产生弥散障碍产生弥散障碍部部分分肺肺区区有有血血流流灌灌注注但但肺肺泡泡通通气气不不良良（不不能能参参与与气体交换）气体交换）通气通气/ /血流比例失调血流比例失调换气障碍换气障碍两者最终两者最终缺缺O2和和CO2潴留潴留低低O2血症和高碳酸血血症和高碳酸血症症呼吸衰竭呼吸衰竭临临床床表表现现症状症状 l咳咳嗽嗽：慢慢性性迁迁延延不不瘉瘉、晨晨起起明明显显、夜夜间间阵阵咳、排痰咳、排痰l咳咳痰痰：白白色色泡泡沫沫状状或或黏黏液液、清清晨晨痰痰多多、急急性发作期痰量性发作期痰量、脓性痰、脓性痰l呼呼吸吸困困难难：气气短短、呼呼吸吸费费力力、逐逐渐渐加加重重的的呼呼困困、尤尤以以活活动动后后或或劳劳力力时时、严严重重时时静静息息状态下气短状态下气短l喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者临临 床床 表表 现现体征体征l早期：（早期：（）l望望: : 桶桶状状胸胸、肋肋间间隙隙增增宽宽、呼呼吸吸变变浅浅、RR、严重缩唇呼吸严重缩唇呼吸l扪：呼吸动度扪：呼吸动度、语颤、语颤l叩叩：过过清清音音、心心浊浊音音界界缩缩小小、肺肺下下界界和和肝肝浊音界下移浊音界下移l听听：双双肺肺BSBS、呼呼气气延延长长、部部分分病病人人可可闻闻及干湿罗音及干湿罗音辅辅 助助 检检 查查肺功能检查肺功能检查判断气流受限最重要的客观指标判断气流受限最重要的客观指标对对COPD诊诊断断、严严重重程程度度评评价价、疾疾病病进进展展、预后及治疗反应。具有临床义预后及治疗反应。具有临床义具体指标具体指标吸吸入入支支气气管管扩扩张张药药FEV1/FVC（用用力力肺肺活活量量）70%,FEV180%预预计计值值者者，可可确确定定为为不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限肺肺 功功 能能 检检 查查lFEV1/FVC评评价价气气流流受受限限一一项项敏敏感感指指标标。FEV1占占预预计计值值百百分分比比是是评评估估COPD严严重重程程度度的良好指标的良好指标lTLC（肺肺总总量量），FRC（功功能能残残气气量量） RV（残残气气量量），VC（肺肺活活量量），表表明明肺肺过度充气过度充气l有参考价值有参考价值lCO弥散量弥散量（Dlco），），Dlco /VA（肺泡通气（肺泡通气量）量）诊断参考诊断参考 辅辅 助助 检检 查查胸部胸部X光检查光检查特特异异性性不不高高，可可作作为为确确定定肺肺部部并并发发症症及及其其它它肺肺疾病鉴别用疾病鉴别用显显示示：双双肺肺透透光光度度增增强强、双双膈膈低低平平，肋肋骨骨平平行行、心影狭长心影狭长血气分析血气分析对对判判断断呼呼衰衰的的类类型型，有有无无低低O O2 2血血症症、高高碳碳血血症症酸碱失衡有重要价值酸碱失衡有重要价值血相血相正常、合并感染时正常、合并感染时WBCWBC，NN，痰培养，痰培养诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断诊断高高危危因因素素史史+临临床床症症状状+体体征征+肺肺功功能能检检查查。不不完完全全可可逆逆的的气气流流受受限限是是COPD诊诊断断的必备条件的必备条件无无临临床床症症状状，仅仅有有肺肺功功能能检检查查， FEV1/FVC40岁，有吸烟史岁，有吸烟史l多多为为刺刺激激性性干干咳咳、痰痰少少、痰痰中中代代血血丝丝、血块血块l抗生素治疗无效抗生素治疗无效l胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎l痰细胞学（痰细胞学（+）、纤支镜（）、纤支镜（+）并并 发发 症症自发性气胸自发性气胸l突发呼困突发呼困l胸痛、发绀明显胸痛、发绀明显l体征、气管移位、叩鼓音、患侧体征、气管移位、叩鼓音、患侧BSBS消失消失l胸片：有气胸带胸片：有气胸带慢性呼衰慢性呼衰COPD加加重重时时，症症状状明明显显加加重重，发发生生低低O2血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治治疗疗1. 急性加重期急性加重期病因及并发症的治疗病因及并发症的治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 雾雾化化吸吸入入2受受体体激激动动剂剂，剂剂量量加加大大。如如万万托托林林24喷喷tid或可必特雾化或可必特雾化 茶茶碱碱类类：缓缓释释或或控控释释片片0.10.2Bid，必必要要时时静静滴滴 专效专效2受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗 控制性吸氧控制性吸氧X%=21+4氧流量氧流量/分分 2830%治治疗疗 抗感染抗感染 COPD合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培合并感染时选用敏感抗生素（根据痰培养结果）或经验治疗。口服或静滴养结果）或经验治疗。口服或静滴内酰胺酶类内酰胺酶类/ /酶抑制剂酶抑制剂 如阿莫西林如阿莫西林/ /克拉维克拉维酸酸 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢二、三代头孢口服：头孢克罗、头孢 呋辛世呋辛世福素福素 喹诺酮类：左氧喹诺酮类：左氧0.2Bid0.2Bid、莫西、莫西400mgQD400mgQDCOPDCOPD抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性抗生素可能益处抗生素可能益处l减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎l预防病毒感染继发细菌感染预防病毒感染继发细菌感染l打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤l下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间激，也可以影响加重期的间隔时间l可以减少复发率可以减少复发率l延长两次加重之间的时间延长两次加重之间的时间l缩短症状时间缩短症状时间l减少住院的需要减少住院的需要抗生素选择的依据抗生素选择的依据l当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效痰，抗生素的治疗才有效l选择什麽抗生素选择什麽抗生素 当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性 常见细菌是常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌拉氏菌、葡萄球菌）多见）多见l使用廉价、低效的抗菌药物不利于药物经济学，会导致复使用廉价、低效的抗菌药物不利于药物经济学，会导致复诊次数增加，更多的实验室检查及治疗费用的增加选择初诊次数增加，更多的实验室检查及治疗费用的增加选择初治治疗成功的抗生素可减少这些花费治治疗成功的抗生素可减少这些花费l新型有效抗生素可减少住院率，缩短急性发作时间，减少新型有效抗生素可减少住院率，缩短急性发作时间，减少急性发作次数急性发作次数l效价比高的抗生素是初治治疗既可获得较高的临床疗效的效价比高的抗生素是初治治疗既可获得较高的临床疗效的抗生素抗生素合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期的延长，减少发作，延缓果。包括稳定期的延长，减少发作，延缓病程进展，生命质量改善，社会负担和经病程进展，生命质量改善，社会负担和经济负担减轻济负担减轻治治 疗疗 糖皮质激素糖皮质激素l口服或静滴口服或静滴l强的松强的松3040mg/天、逐渐减天、逐渐减量量l甲强龙甲强龙80160mg/天天 57天天2. 稳定期治疗稳定期治疗l戒戒烟烟、避避免免接接触触有有害害气气体体、粉粉尘尘、 脱脱离离污污染染环境环境l支气管扩张药：同急性发作期支气管扩张药：同急性发作期l祛祛痰痰药药：化化痰痰片片（羧羧甲甲司司坦坦） 0.5tid，盐盐酸酸氨氨溴溴索索（贝贝莱莱、沐沐舒舒坦坦、安安普普索索）30mg tid;吉诺通（强力稀化粘素）吉诺通（强力稀化粘素）0.3tidl长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）长长 期期 家家 庭庭 氧氧 疗疗目的目的提提高高COPD患患者者生生活活质质量量和和生生存存率率。静静息息状状态态下下PaO260mmg和（或）和（或）SaO290%指征指征 PaO255mmg，或，或SaO288%伴或不伴伴或不伴PCO2 PaO2 55-60mm mg，SaO215h/d,终生终生预预 防防l戒烟，避免发病的高危因素，诱发因素戒烟，避免发病的高危因素，诱发因素l增增强强机机体体免免疫疫功功能能，营营养养支支持持，适适当当锻锻炼炼，恰恰当当采采用用免免疫疫增增强强剂剂（胸胸腺腺肽肽、多多抗抗甲甲素素、斯奇康）斯奇康）l在在季季节节交交替替时时，可可注注射射流流感感疫疫苗苗，肺肺炎炎链链球菌疫苗以防球菌疫苗以防COPD反复感染反复感染l对对COPD高高危危因因素素的的人人群群，定定期期进进行行肺肺功功能监测，早期发现及干预能监测，早期发现及干预l加加强强对对婴婴幼幼儿儿及及少少年年儿儿童童呼呼吸吸道道感感染染的的防防治工作治工作1.什么叫什么叫COPD？2.慢阻肺急性发作的处理原则慢阻肺急性发作的处理原则 ?思思考考题题