肝功能不全肝功能不全1肝脏是人体内物质代谢的中心，又肝脏是人体内物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。肝脏的多种复杂功能，主要由肝器官。肝脏的多种复杂功能，主要由肝实质细胞来完成。枯否细胞虽仅占肝脏实质细胞来完成。枯否细胞虽仅占肝脏体积的体积的2，却承担着机体单核吞噬细，却承担着机体单核吞噬细胞系统功能的胞系统功能的8090，在维持机体，在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。内环境稳定上起着相当重要的作用。2 肝脏细胞肝脏细胞3一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。4枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应有调节肝内微循环，参加某些生化反应（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。枯否御、免疫功能有着极其重要的作用。枯否细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如并引起多种肝外并发症，如DIC、功能性、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。肾衰竭、顽固性腹水等。 5肝功能不全（肝功能不全（hepatic insufficiency)w各种致肝损伤因素各种致肝损伤因素肝细胞肝细胞 （ 肝实质细胞、肝实质细胞、枯否细胞枯否细胞 ）严重受损）严重受损肝代谢、分泌、合成、肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍解毒、免疫功能障碍黄疸、出血、继发感黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。6肝功能衰竭（肝功能衰竭（hepatic failure): 一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肝肾综合征。7感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒遗传遗传免疫免疫损伤因素损伤因素实质细胞实质细胞枯否枯否细胞细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功能损伤功能损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾肾衰衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全功能不全衰竭衰竭第一节第一节病因及分类病因及分类胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄一、肝脏疾病的常见病因一、肝脏疾病的常见病因营养营养8二、分类二、分类肝功能不全可分为急性和慢性肝功能不全两种类型：肝功能不全可分为急性和慢性肝功能不全两种类型：急性肝功能不全急性肝功能不全起病急骤起病急骤,其特征为进行性发展迅速，发其特征为进行性发展迅速，发病数小时后出现黄疽，很快进入昏迷状态，有明显的出病数小时后出现黄疽，很快进入昏迷状态，有明显的出血倾向并常伴发肾衰竭。病毒及药物等所致的急性重症血倾向并常伴发肾衰竭。病毒及药物等所致的急性重症肝炎是急性肝功能不全的代表病。肝炎是急性肝功能不全的代表病。慢性肝功能不全慢性肝功能不全病程较长病程较长,进展缓慢进展缓慢,呈迁延性过程。临呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化诱因的作用使病情突然恶化,进而发生昏迷。慢性肝功能进而发生昏迷。慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚不全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期期。9(一一)糖代谢障碍糖代谢障碍1.当肝功能衰竭时，因大量肝细胞坏死可导致肝内糖原储备锐减；2.肝脏内残存的肝糖原在肝细胞内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏后难以分解为葡萄糖；第二节第二节肝功能不全时机体的功能、肝功能不全时机体的功能、代谢变化代谢变化一、代谢障碍一、代谢障碍103.胰岛素在肝严重受损时灭活减弱，形成高胰岛素血症,出现低糖血症。部分肝功能衰竭病人可出现类似糖尿病患者的糖耐量降低,在病人摄入较多葡萄糖时,易导致高血糖,这有可能是血浆中来自胰腺细胞的胰高血糖素比胰岛素更多的缘故。11（二）脂类代谢障碍（二）脂类代谢障碍肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。通过肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。通过-氧氧化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶A，并产生大量能量；，并产生大量能量；肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的代谢等。因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或代谢等。因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。此外，当肝细胞受损时，血浆胆胞内堆积导致脂肪肝。此外，当肝细胞受损时，血浆胆固醇的酯化作用减弱，血浆胆固醇酯浓度下降。固醇的酯化作用减弱，血浆胆固醇酯浓度下降。12 (三三三三) )蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 1. 1. 血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋白均在肝内合成白均在肝内合成白均在肝内合成白均在肝内合成 2. 2. 血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少 肝病肝病肝病肝病白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成白蛋白合成25g/l25g/l25g/l25g/l低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 腹水、全身水肿腹水、全身水肿腹水、全身水肿腹水、全身水肿 13二、水、电解质代谢紊乱二、水、电解质代谢紊乱(一一)肝性腹水肝性腹水w 门脉高压门脉高压w 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降w 淋巴循环障碍淋巴循环障碍w 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降w 肾血流量减少肾血流量减少,醛固酮过多醛固酮过多w ADH增高增高 (二二)电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱低钾血症低钾血症w醛固酮过多，导致肾脏排泄醛固酮过多，导致肾脏排泄K+增多增多低钠血症低钠血症wADH增多导致稀释性低钠血症，进而引起细胞水肿。增多导致稀释性低钠血症，进而引起细胞水肿。14三、胆汁分泌和排泄障碍三、胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症高胆红素血症 肝细胞内胆汁淤积症肝细胞内胆汁淤积症 肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能碍障肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能碍障 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 对机体的影响：对机体的影响： 胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起 纤维化，进而发生肝硬化；纤维化，进而发生肝硬化； 肠内胆汁缺乏，维生素肠内胆汁缺乏，维生素K K吸收障碍，出现吸收障碍，出现 出血倾向；出血倾向； 肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的 形成；形成； 血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； 神经系统抑制症状。神经系统抑制症状。15四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍正常情况下，肝脏在凝血与抗凝血保持正常情况下，肝脏在凝血与抗凝血保持动态平衡的调节中起着重要作用动态平衡的调节中起着重要作用1.几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子为无机钙离子外）；为无机钙离子外）；2.是清除多种活化凝血因子的场所；是清除多种活化凝血因子的场所；3.制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；4.制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋白溶解；白溶解；5.清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤维蛋白过度溶解。维蛋白过度溶解。16故严重肝病常伴有凝血和（或）纤维蛋白溶解异常，故严重肝病常伴有凝血和（或）纤维蛋白溶解异常，易发生出血倾向或出血。其主要表现为：易发生出血倾向或出血。其主要表现为：1.凝血因子合成减少；凝血因子合成减少；2.凝血因子消耗增多：失代偿性肝硬化、急性肝功凝血因子消耗增多：失代偿性肝硬化、急性肝功能衰竭时常并发能衰竭时常并发DIC，DIC发生后，凝血因子消耗发生后，凝血因子消耗增多，出现出血倾向；增多，出现出血倾向；3.循环中抗凝血物质增多：肝病时血循环中类肝素循环中抗凝血物质增多：肝病时血循环中类肝素物质、物质、FDP产生增多；产生增多；4.易发生原发性纤维蛋白溶解：肝病时血循环中抗易发生原发性纤维蛋白溶解：肝病时血循环中抗纤溶酶减少，不能充分地清除纤溶酶原激活物，从纤溶酶减少，不能充分地清除纤溶酶原激活物，从而增强了纤维蛋白溶解酶的活力；而增强了纤维蛋白溶解酶的活力；5.血小板数量减少、功能异常：将近一半急性肝功血小板数量减少、功能异常：将近一半急性肝功能衰竭患者和肝硬变患者血小板数目严重减少。肝能衰竭患者和肝硬变患者血小板数目严重减少。肝病时血小板功能异常表现为释放障碍、聚集性缺陷病时血小板功能异常表现为释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良。和收缩不良。17五、生物转化功能障碍五、生物转化功能障碍1.药物代谢障碍药物代谢障碍 多数药物在肝细胞的滑面内质网上由一组混合功能氧多数药物在肝细胞的滑面内质网上由一组混合功能氧化酶所催化，进行氧化分解。严重肝病时，肝代谢药化酶所催化，进行氧化分解。严重肝病时，肝代谢药物的能力下降，导致药物蓄积，因而增强某些药物，物的能力下降，导致药物蓄积，因而增强某些药物，尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发生药物尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发生药物中毒。此外，严重肝脏疾患还可通过改变血液灌注而中毒。此外，严重肝脏疾患还可通过改变血液灌注而影响药物或毒物的代谢。肝硬化时，肝血流量明显减影响药物或毒物的代谢。肝硬化时，肝血流量明显减少，同时又由于侧支循环形成，门脉血中的药物或毒少，同时又由于侧支循环形成，门脉血中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。物绕过肝脏进入体循环。182.解毒功能障碍解毒功能障碍发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功能障碍，以至发生肝性脑病能障碍，以至发生肝性脑病。193.激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍（1）雌激素增多：女子月经不调；男）雌激素增多：女子月经不调；男性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。（2）醛固酮增多：水肿、腹水。）醛固酮增多：水肿、腹水。（3）抗利尿激素增多：低钠血症。）抗利尿激素增多：低钠血症。（4）皮质醇增多：毛发脱落、色素沉）皮质醇增多：毛发脱落、色素沉着、易感染。着、易感染。（5）胰岛素持续升高：低血糖、血浆）胰岛素持续升高：低血糖、血浆氨基酸平衡失调。氨基酸平衡失调。20Kupffer细胞是存在于肝窦内细胞是存在于肝窦内的巨噬细胞，约占肝总细胞的巨噬细胞，约占肝总细胞数的数的11%。功能：吞噬和清。功能：吞噬和清除异物、病毒、毒素及衰老除异物、病毒、毒素及衰老的细胞，另具有抗原递呈功的细胞，另具有抗原递呈功能。肠道革兰阴性细菌释放能。肠道革兰阴性细菌释放内毒素，在正常情况下小量内毒素，在正常情况下小量间歇地进入门静脉，在进入间歇地进入门静脉，在进入肝脏后迅速被枯否细胞吞噬肝脏后迅速被枯否细胞吞噬而被清除，故不能进入体循而被清除，故不能进入体循环。环。 Kupffer细胞功能障碍可导致细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症。六、免疫功能障碍六、免疫功能障碍 21Kupffer细胞功能障碍出现肠源性内毒素血症细胞功能障碍出现肠源性内毒素血症,原因如下：原因如下：通过肝窦的血流量减少。由于部分血液未接触枯否细通过肝窦的血流量减少。由于部分血液未接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进人体循环；胞，内毒素便可通过肝进人体循环；枯否细胞功能抑制：如伴有淤积性黄疽的肝病患者，枯否细胞功能抑制：如伴有淤积性黄疽的肝病患者，肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制枯否细胞功能，肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制枯否细胞功能，使内毒素血症得以发生；使内毒素血症得以发生；内毒素从结肠漏出过多：结肠壁发生水肿时漏入腹腔内毒素从结肠漏出过多：结肠壁发生水肿时漏入腹腔的内毒素增多；的内毒素增多；内毒素吸收过多。严重肝病时肠粘膜屏障可能受损，内毒素吸收过多。严重肝病时肠粘膜屏障可能受损，有利于内毒素吸收入血。有利于内毒素吸收入血。 22w肝星形肝星形细胞与肝纤维化细胞与肝纤维化 肝星形细胞存在于肝脏的肝星形细胞存在于肝脏的Disse间隙，细胞质中有很间隙，细胞质中有很多脂肪滴。可调节肝脏的血流。多脂肪滴。可调节肝脏的血流。肝脏受损后肝星形细胞的主要变化肝脏受损后肝星形细胞的主要变化w细胞内脂肪滴消失细胞内脂肪滴消失w向成纤维肌细胞转变向成纤维肌细胞转变w细胞收缩能力增强细胞收缩能力增强w同时合成大量同时合成大量型胶原蛋白型胶原蛋白w分泌多种细胞因子分泌多种细胞因子均可均可促成肝纤促成肝纤维化的产生维化的产生最终导致肝最终导致肝硬化的发生硬化的发生23w肝窦肝窦内皮细胞与肝功能障碍内皮细胞与肝功能障碍 占肝细胞总量的肝细胞总量的13%，与肝，与肝窦血流直接接触，可调节血液窦血流直接接触，可调节血液-肝肝细胞间的物质交换。细胞间的物质交换。激活后可产生一些生物活性物质和细激活后可产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害和肝肿瘤的胞因子，导致肝细胞损害和肝肿瘤的转移等。转移等。w肝脏相关淋巴细胞与肝功能肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍障碍 又称肝大颗粒淋巴细胞，又称肝大颗粒淋巴细胞，Pit细胞。占肝脏细胞总数的细胞。占肝脏细胞总数的0.5%，细胞内含有穿孔素、蛋白聚糖，细胞内含有穿孔素、蛋白聚糖分子以及其他强杀伤物质，在慢分子以及其他强杀伤物质，在慢性肝炎时，可杀伤携带有病毒的性肝炎时，可杀伤携带有病毒的肝细胞，也可导致肝细胞的损伤。肝细胞，也可导致肝细胞的损伤。 24第三节第三节 肝性脑病肝性脑病25一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病（hepaticencephalopathy)hepaticencephalopathy)是指在排除其他已是指在排除其他已是指在排除其他已是指在排除其他已知脑疾病前提下知脑疾病前提下知脑疾病前提下知脑疾病前提下, ,继发于肝功能障碍的一系列神经精神继发于肝功能障碍的一系列神经精神继发于肝功能障碍的一系列神经精神继发于肝功能障碍的一系列神经精神综合征。综合征。综合征。综合征。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：早期以轻度性格和行为改变为主，早期以轻度性格和行为改变为主，早期以轻度性格和行为改变为主，早期以轻度性格和行为改变为主，中期以行为失常和精神错乱为主，中期以行为失常和精神错乱为主，中期以行为失常和精神错乱为主，中期以行为失常和精神错乱为主，晚期陷入嗜睡昏迷状态、神志丧失、晚期陷入嗜睡昏迷状态、神志丧失、晚期陷入嗜睡昏迷状态、神志丧失、晚期陷入嗜睡昏迷状态、神志丧失、不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒, ,即肝昏迷（即肝昏迷（即肝昏迷（即肝昏迷（hepaticcoma)hepaticcoma)。26肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病分类分类 (Classification)27 由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病内源性肝性脑病28 多由慢性肝脏疾患引起，多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。未经解毒即进入体循环。常在诱因下发生常在诱因下发生 ， 一般有血氨增高一般有血氨增高外源性肝性脑病外源性肝性脑病291.A型（肝性脑病伴急性肝衰）型（肝性脑病伴急性肝衰）是与急性肝功能衰竭相关的是与急性肝功能衰竭相关的HE，常于起病，常于起病2周内周内出现脑病，亚急性肝功能衰竭时，出现脑病，亚急性肝功能衰竭时，HE出现于出现于212周。周。2.B型（无内在脑病的门体旁路型（无内在脑病的门体旁路HE ）为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病。为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝内或肝外门静脉血管的部例如先天性血管畸形和在肝内或肝外门静脉血管的部分阻塞，包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的分阻塞，包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成，以高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌造成的压迫产生及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌造成的压迫产生的门静脉高压，而造成门体旁路。此时肝活检显示为的门静脉高压，而造成门体旁路。此时肝活检显示为正常的肝组织学特征，但临床表现与肝硬化伴正常的肝组织学特征，但临床表现与肝硬化伴HE的的患者相同。患者相同。303.C型（肝硬化伴门脉高压或门体分流）型（肝硬化伴门脉高压或门体分流）是是HE中最为常见的类型。这些患者中最为常见的类型。这些患者通常已进展至肝硬化期，并已建立了较通常已进展至肝硬化期，并已建立了较为完备的门体侧支循环。为完备的门体侧支循环。C型型HE又可分又可分为数个亚型，包括间歇型为数个亚型，包括间歇型HE（又分为有（又分为有诱因、自发性和复发性三个亚类）、持诱因、自发性和复发性三个亚类）、持续型续型HE（又分为轻度、重度和治疗依赖（又分为轻度、重度和治疗依赖三类）和轻微型三类）和轻微型HE （又称为亚临床（又称为亚临床HE）。）。31一期（前驱期）：一期（前驱期）：一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻微性格和行为改变轻微性格和行为改变轻微性格和行为改变轻微性格和行为改变。如欣快感、反应。如欣快感、反应。如欣快感、反应。如欣快感、反应迟缓、注意力不集中、迟缓、注意力不集中、迟缓、注意力不集中、迟缓、注意力不集中、 睡眠节律改变。睡眠节律改变。睡眠节律改变。睡眠节律改变。 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：精神错乱，行为失常为主精神错乱，行为失常为主精神错乱，行为失常为主精神错乱，行为失常为主。常出现定。常出现定。常出现定。常出现定向力障碍、哭笑向力障碍、哭笑向力障碍、哭笑向力障碍、哭笑 无常、衣着不整、运动不协调、扑翼样震无常、衣着不整、运动不协调、扑翼样震无常、衣着不整、运动不协调、扑翼样震无常、衣着不整、运动不协调、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进。颤、肌张力增强、腱反射亢进。颤、肌张力增强、腱反射亢进。颤、肌张力增强、腱反射亢进。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主昏睡和精神错乱为主昏睡和精神错乱为主昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：病人完全病人完全病人完全病人完全丧失神志，不能唤醒。丧失神志，不能唤醒。丧失神志，不能唤醒。丧失神志，不能唤醒。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：32二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制脑组织无特异性形态学改变，脑组织无特异性形态学改变，仅可见到仅可见到n星形胶质细胞增生肥大、星形胶质细胞增生肥大、细胞水肿；细胞水肿；n脑组织水肿。脑组织水肿。目前认为肝性脑病的发病机目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。织的代谢和功能障碍。33(Mechanism)v 氨中毒学说氨中毒学说v 假性神经递质学说假性神经递质学说v 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学说氨基丁酸学说34（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说(ammonia intoxication)认为氨是引起肝性脑病的主要因素认为氨是引起肝性脑病的主要因素认为氨是引起肝性脑病的主要因素认为氨是引起肝性脑病的主要因素根据根据根据根据 bibliographybibliography（文献）文献）文献）文献）80%80%80%80%患者常有血氨及脑脊液氨升高；患者常有血氨及脑脊液氨升高；患者常有血氨及脑脊液氨升高；患者常有血氨及脑脊液氨升高；高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转；制饮食或降低血氨后病情好转；制饮食或降低血氨后病情好转；制饮食或降低血氨后病情好转；动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；昏迷；昏迷；昏迷；35 NH3 NH4+，在血中非离子型的氨仅占在血中非离子型的氨仅占1%,主要是以氨盐的形式存在，不易通过血脑主要是以氨盐的形式存在，不易通过血脑屏障。当屏障。当PH值升高时，血中非离子氨增加，值升高时，血中非离子氨增加，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。弥散入脑的氨会增多。正常人血氨不超过为正常人血氨不超过为59mol/L,59mol/L,在氨的生成与在氨的生成与清除之间保持动态平衡清除之间保持动态平衡36氨的形成和代谢氨的形成和代谢 37(1)尿素合成减少尿素合成减少, 氨清除不氨清除不足足 肝受损肝受损代谢障碍代谢障碍ATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍1.血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因38(2)氨的产生过多氨的产生过多 75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素氨氨尿素酶尿素酶39肠道产氨增多肠道产氨增多上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加40肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成增多氨的生成增多41对肝昏迷患者用乳果糖对肝昏迷患者用乳果糖500ml加水加水500ml灌肠作为首先治疗，特别有用。灌肠作为首先治疗，特别有用。乳果糖口服后在乳果糖口服后在结肠结肠中被细菌分解为中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。少氨的形成和吸收。42肾脏产氨增多肾脏产氨增多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多43肌肉产氨增多肌肉产氨增多肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多442 2、血氨升高对脑的毒性作用、血氨升高对脑的毒性作用、血氨升高对脑的毒性作用、血氨升高对脑的毒性作用干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变氨对氨对神经细胞膜的抑制作用神经细胞膜的抑制作用45(1) 使脑内神经递质发生改使脑内神经递质发生改变变兴奋性递质乙酰胆碱减少兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱46抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺47抑制性递质抑制性递质-氨基丁酸增多氨基丁酸增多谷氨酸谷氨酸琥珀酸琥珀酸氨氨-氨基丁酸氨基丁酸48氨与脑内氨与脑内-酮戊二酸结合，酮戊二酸结合，消耗消耗-酮戊二酸，酮戊二酸，使三羧酸循环中断，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。生成减少。谷氨酸形成过程中，谷氨酸形成过程中，消耗消耗NADH，影响细胞呼影响细胞呼吸链中氢的传递，导致吸链中氢的传递，导致ATP生成不足。生成不足。氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种种ATP依赖性的氨化作用，依赖性的氨化作用，消耗大量消耗大量ATP。氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰辅酶乙酰辅酶A生生成减少成减少，影响三羧酸循环。，影响三羧酸循环。(2) 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 4950(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 v与与K K+ +竞争，影响竞争，影响K K+ +在神经在神经 细胞膜内外的正常分布细胞膜内外的正常分布v干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶的活性酶的活性51(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(Theory of false neurotransmitter) 52 认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。障碍而导致肝性脑病。障碍而导致肝性脑病。障碍而导致肝性脑病。 根据：根据：根据：根据：部分肝性脑病患者血液生物胺部分肝性脑病患者血液生物胺部分肝性脑病患者血液生物胺部分肝性脑病患者血液生物胺 ，与脑病严重程，与脑病严重程，与脑病严重程，与脑病严重程度平行；度平行；度平行；度平行； 左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果；效果；效果；效果；53脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构与清醒状态的维持 正常的神经递质：去甲肾上腺正常的神经递质：去甲肾上腺素和多巴胺素和多巴胺脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，弥散性投射到大脑皮层行投射纤维，弥散性投射到大脑皮层 维持觉醒状态维持觉醒状态 。中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体到纹状体 维持机体的协调运动。维持机体的协调运动。54外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋551. 假性神经递质的产生假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter)56正常时蛋白质消化分解正常时蛋白质消化分解 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 肠道内细菌脱羧酶作用肠道内细菌脱羧酶作用 苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺 入肝，在单胺氧化酶作用下入肝，在单胺氧化酶作用下 分解，经肾脏排出分解，经肾脏排出572.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)58当肝功能衰竭时当肝功能衰竭时酪胺、苯乙酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经织，在脑内经-羟化酶羟化酶的作用，的作用，转变为转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。性神经递质。59苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 60False neurotransmitters CHOHCH2NH2 HOOctopamineOctopamine CH2CH2NH2 HOHODopamine Dopamine Norepinephrine CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 PhenylethanolaminePhenylethanolamine True neurotransmitters 61假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常62(三三) 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance) 1.血浆氨基酸失衡的表现血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance) v血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AAA)升高升高 v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少63 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说根据：根据： 肝昏迷患者血浆肝昏迷患者血浆肝昏迷患者血浆肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨（苯丙、酪氨酸、色氨（苯丙、酪氨酸、色氨（苯丙、酪氨酸、色氨酸）酸）酸）酸）增多增多增多增多，支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少减少减少减少； 切除肝脏的狗出现类似改变；切除肝脏的狗出现类似改变；切除肝脏的狗出现类似改变；切除肝脏的狗出现类似改变；64肝功能障碍肝功能障碍2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance)血浆胰高血浆胰高血糖素血糖素血浆胰岛素血浆胰岛素65胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋增强组织蛋白分解代谢白分解代谢芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血释放入血66血浆胰岛素增高血浆胰岛素增高组织摄取和利用组织摄取和利用支链氨基酸支链氨基酸673. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy) 68脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸酪氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙醇胺苯乙醇胺69脑内色氨酸增多脑内色氨酸增多色氨酸色氨酸5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色羟色胺胺羟化羟化脱羧脱羧酪酪氨酸氨酸多巴胺多巴胺抑制性递质抑制性递质70(四四) - - 氨基丁酸学说氨基丁酸学说(Theory of -amino butyric acid ) 大脑皮层浅层和小脑皮大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高层浦氏细胞层含量较高谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶71 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。是脑内最主要的一种抑制性神经递质。正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元经元GABA-R结合，使突触后膜对结合，使突触后膜对CL-的通透性增大，的通透性增大， CL-内流增加，神经元呈超极化状态，造成内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能功能抑制。抑制。 721. Increased GABA in blood and brain肠道来源肠道来源 GABA 在肝内清除在肝内清除 血脑屏障血脑屏障 对对 GABA的通透性的通透性 increased GABA in brain2. 脑突触后膜脑突触后膜 GABA 受体受体 73各种蛋白质、脂肪的代谢产物各种蛋白质、脂肪的代谢产物w硫醇硫醇蛋氨酸经肠道细菌作用后产生蛋氨酸经肠道细菌作用后产生抑制尿素合成、干扰氨的解毒；抑制尿素合成、干扰氨的解毒；抑制线粒体的呼吸过程；抑制线粒体的呼吸过程；抑制脑内抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。酶活性。w短链脂肪酸的作用短链脂肪酸的作用：抑制脑细胞抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离酶活性，干扰膜离子的转运，影响神经冲动的传导。子的转运，影响神经冲动的传导。此外，酪氨酸、色氨酸经肠道细菌分解此外，酪氨酸、色氨酸经肠道细菌分解产生的酚、吲哚等的毒性作用。产生的酚、吲哚等的毒性作用。( (五五) )其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用74 目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性脑病的发生机制，脑病的发生机制， 因而认为其是多种原因和机制共因而认为其是多种原因和机制共同参与的结果，故当前研究逐步转向研究同参与的结果，故当前研究逐步转向研究氨对脑组氨对脑组织氨基酸代谢的影响织氨基酸代谢的影响，进一步阐明氨在肝性脑病发，进一步阐明氨在肝性脑病发生中起到关键而核心的作用。生中起到关键而核心的作用。75由此看出，以上几种学说是通过由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、氨的代谢、转化转化而联系在一起的，相互依赖，互为因而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的析，研究其发生发展规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。76三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素1.1.氮的负荷增加：氮的负荷增加：氮的负荷增加：氮的负荷增加：2.2.外源性负荷增加：如消化道出血、高蛋白饮外源性负荷增加：如消化道出血、高蛋白饮外源性负荷增加：如消化道出血、高蛋白饮外源性负荷增加：如消化道出血、高蛋白饮食、食、食、食、 3.3. 输血输血输血输血4.4.内源性负荷增加：氮质血症、低钾性碱中毒、内源性负荷增加：氮质血症、低钾性碱中毒、内源性负荷增加：氮质血症、低钾性碱中毒、内源性负荷增加：氮质血症、低钾性碱中毒、便便便便5.5. 秘秘秘秘 、感染等。、感染等。、感染等。、感染等。6.6.2. 2. 血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高7.7.3. 3. 脑的敏感性增加。脑的敏感性增加。脑的敏感性增加。脑的敏感性增加。77四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment) (一一)防止防止诱因诱因 (Eliminating of precipitating factors)78v 减少氮负荷减少氮负荷 v 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血v 注意利尿、抽放腹水、低血钾注意利尿、抽放腹水、低血钾v 保持大便通畅保持大便通畅v 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂79(二二)降低血氨降低血氨(Decreasing plasma ammonia) 80口服乳果糖口服乳果糖控制肠道产氨控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收81(三三) 其他治疗措施：其他治疗措施：1、促进正常神经递质功能恢复、促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function)左旋多巴左旋多巴中枢神中枢神经系统经系统血脑屏障血脑屏障正常神经递质正常神经递质822、 氨基酸治疗氨基酸治疗(Treatment with amino acid) 矫正血浆氨基酸失衡矫正血浆氨基酸失衡（四）肝移植四）肝移植83 第四节第四节 肝肾综合肝肾综合征征是指肝硬化患者在失代偿期或急性重症是指肝硬化患者在失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。性肾小管坏死。84一、病因和类型一、病因和类型(Classification of hepatorenal syndrome)85(一一) 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure) 患者肾脏无器质性病变，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功球滤过率降低，而肾小管功能正常。能正常。86(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure) 器质性肾衰竭的主要病理器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。87二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure) 肝硬变患者在失代偿期肝硬变患者在失代偿期发生的少尿多数情况下发生的少尿多数情况下是功能性的肾功能衰竭是功能性的肾功能衰竭88(一一)交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋有效循环血量有效循环血量血容量血容量89(二二) 肾素肾素- -血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin- angiotension system)肾血流量减少肾血流量减少激活肾素激活肾素-血管血管紧张素系统紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩90(三三) 前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成酶抑制剂成酶抑制剂肾血流量和肾肾血流量和肾小球滤过率小球滤过率 91(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia)肝肾综合征肝肾综合征内毒素血症高比例内毒素血症高比例内毒素有增加肾血管阻力的作用内毒素有增加肾血管阻力的作用92(五五) 假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量 93 名词解释：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征。名词解释：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征。名词解释：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征。名词解释：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征。简述肝性脑病的类型。简述肝性脑病的类型。简述肝性脑病的类型。简述肝性脑病的类型。简述肝性脑病的发病机制。简述肝性脑病的发病机制。简述肝性脑病的发病机制。简述肝性脑病的发病机制。简述氨中毒学说的中心思想。简述氨中毒学说的中心思想。简述氨中毒学说的中心思想。简述氨中毒学说的中心思想。简述假性神经递质学说、氨基酸不平衡学说的主要简述假性神经递质学说、氨基酸不平衡学说的主要简述假性神经递质学说、氨基酸不平衡学说的主要简述假性神经递质学说、氨基酸不平衡学说的主要内容。内容。内容。内容。复习思考题：复习思考题：94