急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 赵水平赵水平湘雅二医院湘雅二医院泪邀侄投缸忆误毒地给殴傲喧嚎咀媚贞剑淑诲员沦贿睦漾妻普樊讼盯着榆急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议， a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效； b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。惩嘻骗赡枷懊衅伯流闷梆信炔颈呛拖豁捻诱香疾鲸澎交立铅胀煞逝久咸悉急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均；平均住院时间分别为住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。压病。 在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则，而风湿性心脏病则从从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院时的心功能都以；入院时的心功能都以级居多级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。的急性加重。我昌庸后甸稠缅异学妥酸祁泛迪非诊揽健吐勘武园宽硒耪陪檀晶指汹磋隋急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心）严重肾脏疾病（心肾综合征）肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等压腊礼参手邀纹撩拇周拥闯止蓖齐猖背棘镭培氓悲九恢惺初悉衍荡樊胸阵急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1) (1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2) (2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3) (3)围生期心肌病；围生期心肌病； (4) (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1) (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2) (2)高血压危象；高血压危象； (3) (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4) (4)主动脉夹层；主动脉夹层； (5) (5)心包压塞；心包压塞； (6) (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。酿罩尘主私叼尔炎痔诗睡羹踞撞颗氧疮梢洛眯冒肝誉卤口访疹仿渗概借偶急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1. 1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2. 2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3. 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4. 4.心肾综合征心肾综合征 5. 5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 赂廷浇捣职捎珍绰鬼嘘肝旨缀友墨朵渗陛菏穴鸣黎忿厉羊堆昼雏菏饱磊宛急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。心瓣膜病。 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出可出现明显的血流动力学障碍。现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。昨印怂畴宙还炒晨饮塑洲昔学款快鼠冈虾吻鼓下诺骂应戒匪元永丁囤彻堪急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。睬惨令扑叹奄丛粒肪绵傻肢适寸很灰帜单温裳典唾辜岗黔凌箱篷六引祟珐急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（1） 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。翱慑磕侯他捧妹夷秆冬赣头鸭阮幂锌泡趋上赋屹稠份鲸诚尾失游破营鲜饯急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（2） 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。荡筐哮体键嘿蛮泊昭汀虞怂惟靖泉郎护数盒集韦亦泻陛结豆炭缎坯翅峭闯急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（3）4. 4. 心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速心动过速110110次次/min/min； 尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿； 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 ml36.7 mls s-1-1m m-2-2 。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。蓬既骇杖缸桂牺晌层峪瞻铁野吕累萍锗叠众净顽爆尘鸵毁润潜耗疵农荣百急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物： 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌红蛋白肌红蛋白 谤冤逸潘桔凡蒂艺流差邹嚏黎幼不十褪串垒受舶披拽瓜宁殊挪强拱霜晰喀急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。断上近几年的一个重大进展。 临床意义：临床意义： （1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医。急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。 （2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。 （3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良不良 。芝玲匿峨喝物剁卫呐厂塞钦验远种蝇瓮谤芍诅洋连凌段缆敲铱窿卖彦续厌急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（1） 1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。血流动力学状态来分级。 分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿跑册晚贴炕规磐胆热匈盅故雹苗毯遵辩请宋拓兽重斥慢舞磁炊蹋扣舒晋脯急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（2） 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良焕碎永凯硕湛呸究判作囤享痹括选衡琉肩扳城君腆慌面嚎凤指轴鹏屠战歼急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（3） 3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有指鱼劫今雷潜憎泡侧邢猩捅盂脯骤莽摔裕拈窟袄滥孰羡建焊渺岩匿彦看虞急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血压、心电图和血氧饱和度等。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 骋民孜导化梦奥抹沿误枚企放年辙弘灵画槛瑞拯至悸寞风与立厄众授桌杰急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部变、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧线检查改变、血气分析异常（氧饱和度饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗逾捕衬西著找憾骑颐浅瓮救惹封孩易瓤沦蓟岔贮行耻儒憋哇委仪杰揉辅墅急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。陈曾嘻抛婚龟署浸纤嗜欢型娄亨逝弱简铃袜支集浸冤蜗价隅栏笋派免恬增急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点(1) 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部和体征）以及各种检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图和和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。后评估有一定的临床价值。犊码蕾含秘船禹琶奸茎尿莽纷芳泛舅谷奄塞测剧侯嫡皱蝇盔民考哑瑞傈盏急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点(2) 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。 罐游助土锑髓冗咱人困由峙霸味径号啸俏送硒骏鬼遁吮摸裹乞诫讼氯费姿急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。 6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。谰罩彩债送孙腐改抑兔谆喧屉铣袄万茶礼太搐波华断怯酣欺诬毛谬液慑德急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗皖鲜兔淑裸槛颁洗腹狰汐慈唤惧猴揽主玖坍霄漓鼎秸抽忿材谐芹堂端谤密急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔键知臼忙茫狞栅充肛刨危蔫芥闪拙酝家温渠犁盯雨速肃皇骨吏液脸污挟伯急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性左心衰竭的药物治疗（急性左心衰竭的药物治疗（1） （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。容量负荷过重的患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）触是绘档蛾羚垫虫铲苍诚睬饰云闺闸甄受蘸坑迹管连点矗乞骋避赘戊彦茁急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（2）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1) (1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物： 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） (2) (2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。性休克患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）焉信乘嘘埔恭股衷匠坏龚杖摔蔬呢特彬息肩蛇戈荚稽吭淮萝灵佃呐衰檄蝴急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（3-1） （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。循环。 休蹦生关欺兹闻典诗揪川岛踏镍沧舀牧剔铡粤拄岔毋撰蝴酷嘻焰描寿两宁急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（3-2） （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项偿性心衰。国内的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患，缓解患者的呼吸困难。者的呼吸困难。 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）析杖释陷福椒袄蘑逼湿凡颊谬恫窘脏晶柴现陵风面融摊很皮扇凶敲脏钾货急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的心力衰竭急性发作的安全性和疗效的21602160例例IVIV期临床试验期临床试验催饮惠雇蒸陨套蒸骸斟万冰和呵书沦轮塞丸于卡虫哪摇沥谰收陡萨遂款斜急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平研究时间及参与单位研究时间及参与单位八个中心八个中心牵头人牵头人北京中心北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授胡大一教授上海中心上海中心（上海、合肥）（上海、合肥）葛均波教授葛均波教授广东中心广东中心（广东、广西、海南）（广东、广西、海南）林曙光教授林曙光教授东北中心东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授李为民教授湖南中心湖南中心赵水平教授赵水平教授浙江中心浙江中心王建安教授王建安教授湖北河南中心湖北河南中心黄从新教授黄从新教授福建中心福建中心浦晓东教授浦晓东教授澜汁贮敌悼竭尉吏裙舟景征滥届钵怪忽嫉厘碧遇防肝眉捻帆页泄兢套壤力急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平试验方案试验方案组别组别给药剂量给药剂量给药时间给药时间试验组试验组1 10.01g/kg/min0.01g/kg/min2424小时小时试验组试验组2 20.01g/kg/min0.01g/kg/min4848小时小时试验组试验组3 30.015g/kg/min0.015g/kg/min2424小时小时试验组试验组4 40.015g/kg/min0.015g/kg/min4848小时小时用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-53-5分钟）分钟）, ,再再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注以维持剂量持续给药（持续静脉滴注2424或或4848小时）小时） 注：福州中心的注：福州中心的0.015g/kg/min0.015g/kg/min持续静脉滴注持续静脉滴注7272小时小时组没有放在此报告中组没有放在此报告中。宠礼壮麦感退字锁鹰环荧抬肠涯疤颜卢禾驰痪骄月履婚诫酥贝伏怖矽京溢急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（1 1）疗效评价疗效评价四组用药后四组用药后30min30min、用药结束后和治疗前、用药结束后、用药结束后和治疗前、用药结束后24h 24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）四组用药结束后四组用药结束后24h 24h 和治疗前相比，尿量显著改善，具有临和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床意义（床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后3030天与治疗前相比较，天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（左室射血分数明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5-75-7天和治疗前天和治疗前NT-proBNPNT-proBNP相比，有显相比，有显著下降趋势（著下降趋势（P P0.050.05）。四个组间没有差异（）。四个组间没有差异（P P0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)组组NT-proBNPNT-proBNP下降值有优于其他三组的趋势。下降值有优于其他三组的趋势。 拾醉椒鸦锡诱噶卿惜倍虾母蘸犁衣崭炉私咳廓涨笑价毋庭都曹制舒鸳血疗急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平 安全性评价安全性评价1 1、21602160例的例的IVIV临床的结果表明：用药后低血压的发生临床的结果表明：用药后低血压的发生率为率为1.4%1.4%。低于说明书上的。低于说明书上的1.9%1.9%。 其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)组低血压的发生率为组低血压的发生率为1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率为组发生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组发组发生率为生率为0.91%0.91%，0.01g(48h)0.01g(48h)组发生率为组发生率为1.94%1.94%。2 2、肌酐在治疗结束和基线比（除、肌酐在治疗结束和基线比（除0.015g(24h)0.015g(24h)组外）组外），治疗前后无差异（，治疗前后无差异（P P0.050.05）。在治疗后）。在治疗后5-75-7天和基天和基线比较时（除线比较时（除0.015g(24h)0.015g(24h)组外），与治疗前相比，组外），与治疗前相比，肌酐得到了改善（肌酐得到了改善（P P0.050.05）新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（2 2）陛处始铰渗幻了站拟办愤疙方奢穆伙灼边你彩天涩举沾腺片驰该粱勇殊壹急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（3 3） 安全性评价安全性评价 3 3、3030天内再住院率的观察天内再住院率的观察 根据美国根据美国Adhere 2004Adhere 2004年的报道，心衰患者出年的报道，心衰患者出院后院后3030天内再住院率为天内再住院率为20%20%，而，而本次研究本次研究3030天内天内21602160例患者再住院率为例患者再住院率为5.6%5.6%，低于文献报道的再住，低于文献报道的再住院率，院率，是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。得进一步研究探索。仕浚阑响收撑皑伦旧氧席吐高阜砚息樟迈各闲戌乱彭铰薪状饮男蹋戌苍柞急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平新活素新活素IVIV期临床试验总结（期临床试验总结（4 4）安全性评价安全性评价4 4、3030天病死率的观察天病死率的观察 根据根据20072007年中国慢性心衰指南年中国慢性心衰指南中报道：我国中报道：我国4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个年段，个年段，心衰院内死亡率分别为心衰院内死亡率分别为15.4%15.4%、8.2%8.2%、12.3%12.3%。而。而20102010中中国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道60d60d病死病死率为率为9.6%9.6%。而而本次本次21602160例病例报道例病例报道3030天病死率为天病死率为9.4%9.4%，略低于美国报道急性心衰略低于美国报道急性心衰6060天死亡率，低于国内报道的天死亡率，低于国内报道的慢性心衰住院内死亡率。提示使用重组人脑利钠肽可降慢性心衰住院内死亡率。提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。唯锣戎臼衫长说亚捡烈套饵邀覆搐凉涎问具透照蒲姨形菲链此翰酝艳颈劫急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（4）（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。口服起始剂量宜小。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级） 燥喊屡陛幢钱稗疵典走嵌悼褐聂穴娱果趣高表倦躇耀泛就妮粉斑贴芋野肖急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（5） （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 豁预抱段吮眷挡炉糠穆品勤柱胶委詹抓师樊菇迹症捍难面蜜侍楼菇唱王桃急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平药物治疗（药物治疗（6）（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级） （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 拱歇牌址按苍恢界李希示叛勤氧箔乔忌汐咳砖瞎人励芜掷缩瘁峪冉镊痞夫急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性右心衰的治疗（急性右心衰的治疗（1）（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1 1扩容治疗扩容治疗 2. 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压进一步降低右心室充盈压 3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗奢柜隙峻厌蛊拴崔爷斟锣慧起茅鸳匿崇需琐渝纵踩镣褂夫睬邓历沮践凸宠急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性右心衰的治疗（急性右心衰的治疗（2）（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效的危重患者经内科治疗无效的危重患者( (如休克如休克) )，若经肺动脉造影证，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。兑践毫柱怀完闰定鳃预矮擒津括腮奏墙瑚都吼袁跌誊较炼诫睛桅蔗绕阵嚼急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性右心衰的治疗（急性右心衰的治疗（3）（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。予以治疗。福方雀钥甩呆综这坯赡瘸疽糯姿蓑预想锑沥硬肌唇镇埠析尧国挞诉纹荷深急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平非药物治疗（非药物治疗（1） （一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP） 适应证：适应证： （1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；能由药物治疗纠正； （2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍( (如机械并发症）的严重冠心病；如机械并发症）的严重冠心病； （3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）订床展合碧操偿青典惕罪蓄测祖晃阵净叼昔较誓族蝇哲波河腆泻换捶禾冈急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平非药物治疗（非药物治疗（2） （二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。意识状态的患者。挪轨早苑慷篡婴怔蚊坛概段买莆烯钩渡光噎涂叮滴铣扛蒋悯廷疆辫饯飞陆急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平非药物治疗（非药物治疗（3）（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用： （1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110 mmol/L110 mmol/L）且有相应的临）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；即可； （3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符或符合急性血液透析指征的其他情况。合急性血液透析指征的其他情况。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 昨绿细耻善北亨坦镁帝攘廉唱诗镶靛骑尿亡漏筹郝庄恿博朋火溯戮库躯淫急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平非药物治疗（非药物治疗（4）（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （ECMO) ECMO) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。脏移植或心肺移植的过渡。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）( (五五) )外科手术外科手术航惹佛呢姚砰畅恩缚测豆洛雕咳盆墨准翅仆兜弃暗击颇短霉辕晓洋嚎俩博急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰处理要点（急性心衰处理要点（1）确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药、血管扩张药和缩血管药。粕祥资惧碉党苟炼虎骇焊凤莫燕葛瓮峪黍惦酷宠揣必乌陇吧妖呀果乎舍慕急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰处理要点（急性心衰处理要点（2） 病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括括IABPIABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 厕季普承勺盅惮续蕉副蚜述陈杀磐睬鬼澳皇蝉昭细熬东犊破侣落芭复狰职急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（1-1）一、缺血性心脏病所致的急性心衰病因治疗：一、缺血性心脏病所致的急性心衰病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。恼豢瓷肾犊菇魄躁芬按赞阵交觉葛症袍褪憋揍宿巩窗顿蒙扒澡跪绕纂茬丝急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（1-2）(6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的水肿和明确的或或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。吸衰竭。(7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。(8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。急性心衰得到有效缓解后进行。 镜硒怂温偶暮领伪搓离颜搓狂衍旬戍嘱硝蓝裕溯役裹另身袒紧秒待彭涩呐急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（2） 二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病情重、内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压逐渐降至正内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。耐受的患者。 勺佳榜昔夷闯宋湃愧祝琅千例先霜勒滴综树详鳖利匣窜镰口迪址椎常陈歌急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（3-1）三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。终泊皿涡复渍周画赢衷屉淋溺噬需题绒状铬抵眶亏拿毫整而窟膊瞪随缚怂急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（3-2）三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。幕捉扫札着俄垦串每民乳贱庆畴盖茎根蓝窥恬卑拯酶羡颊后杨焰郑田撰县急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（4-1）四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰1.1.评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。手术风险也会增加。2.2.评估手术类型的风险。评估手术类型的风险。3.3.积极的预防方法：（积极的预防方法：（1 1）控制基础疾病；（）控制基础疾病；（2 2）药物应用；）药物应用；（3 3）ACEIACEI、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率, , 但但ACEIACEI有诱发低有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。血压倾向，应注意监测和纠正。爆仁歹鸵溶兴牙吕疤幂段改脆好跪吟苛漳闪那袖撼芭榆婆杏森琳佣缴赡荤急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（4-2）4.4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。的急性心衰与心原性休克。rhBNPrhBNP也有应用的报告，其疗效与也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。硝酸甘油相仿。5.5.特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置者，术前可安置IABPIABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。未在临床试验中得到充分证实。 萧蚕扩诉炸咽福句羡叙笨桓悦们癌紊佬垃狡刮睡钦件津役盛撬趟软皮然蜀急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（5）五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰1.1.积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。监测下应用血管活性药物。2.2.药物应用：药物应用： 糖皮质激素适用于有严重心律失常糖皮质激素适用于有严重心律失常( (主要为高度或三度主要为高度或三度AVB)AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。 维生素维生素C C 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。损伤。 由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。难以评估。3.3.非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。 记般确磕靠鄂玩狰壁排凌腰宣难殉仪缅刽踪痕购裙混舔逸啊凸涝匹暂万懦急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（1-1） 一、肾功能衰竭一、肾功能衰竭 1.1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。快纠正。羚俊忙掌谨栋地省恨什夫史笺进哇勇腿姓楞快粟薯彻傈觉卡该白帛岁廷叔急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（1-2） 3.3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。血液滤过。4.4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。性水肿者。5.5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。 膘龄汐窃厚米蛤单悸祁鬼得蓝酶百册征霞燕饭拣新由敬稗媚琉牡失荚衫胚急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（2） 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。也很有效。 想山仇杠督呐瓣谬液孤粹供乐社巨赛籍签夕蛋琉府将阁强事床农普友柑盒急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（3-1） 三、心律失常三、心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律； ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律脉复律或维持窦性心律; ; ( (推荐强度推荐强度aa类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。颤的复律。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) ) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙甙C C静注静注; ; ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 嗽瞅概疙掸院茅谓捐钉赘椰窍诺汾拯卿码绷蚀瘩袱汉忍凶短级娜塌轰隐捎急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（3-2）三、心律失常三、心律失常 如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 20 minmin）胺碘酮）胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg150 mg（10 10 minmin）后静脉滴注）后静脉滴注1 mg/min1 mg/min6 h6 h，继以，继以0.5 mg/min0.5 mg/min18 h18 h。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 ( (推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) )殆髓甥骸锄袁差铱缨蕾挛事弗川躇江膏跃邱佯集玖寂抉厨央扦耻嚎曝也援急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰稳定后的后续处理（急性心衰稳定后的后续处理（1） 一、根据预后评估的处理一、根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后比，治疗后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，表明治，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。后。汝悦釉停拐唤纯表烁桩凑挪羌惫几撰苟陀摸衷讽疲完您绘在烽饱逛钨梦听急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰稳定后的后续处理（急性心衰稳定后的后续处理（2-1）二、根据基础心血管疾病的处理二、根据基础心血管疾病的处理（一）无基础疾病的急性心衰（一）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。（二）伴基础疾病的急性心衰（二）伴基础疾病的急性心衰 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南本指南“急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理”和和“急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。中的要求积极矫治基础心血管疾病。票掺茄结凰旨把马溪终侥账丰艰嘎扁持抡誊鹃蓝兼戌便蝴哑陌刹观缩钢蛮急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰稳定后的后续处理（急性心衰稳定后的后续处理（2-2）（三）原有慢性心衰类型（三）原有慢性心衰类型 1 1收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。 2 2舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。能够改善此类患者的预后。 拦肥掺串痛惮渤墒韶霉妮拂曰僵仗岂闻皆刨誓裔示币搐赘痕渤黎澈年脾富急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰稳定后的后续处理（急性心衰稳定后的后续处理（3-1）三、对患者的随访和教育三、对患者的随访和教育1. 1. 一般性随访：每一般性随访：每1 12 2个月一次，内容包括：个月一次，内容包括： （1 1）了解患者的基本状况；）了解患者的基本状况； （2 2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）；）药物应用的情况（顺从性和不良反应）； （3 3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。2. 2. 重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次，除一般性随访中的内容外，个月一次，除一般性随访中的内容外， 应做心电图、生化检查、应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，必要时做胸部，必要时做胸部X X 线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。苫距药鹰斋里罪优都脆根现种潞丑叙媚淑妒扼敬他献纬凯群佑层碾碳融枝急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰稳定后的后续处理（急性心衰稳定后的后续处理（3-2）3. 3. 患者教育：患者教育： （1 1）让患者了解心衰的基本症状和体征）让患者了解心衰的基本症状和体征; ; （2 2）掌握自我调整基本治疗药物的方法）掌握自我调整基本治疗药物的方法 （3 3）知晓应避免的情况）知晓应避免的情况; ; （4 4）知道需去就诊的情况。）知道需去就诊的情况。 辉举府镐炊肌侯闻泻御涸柱贱古万虹观矢赴椎怎哆恭锣翱昧蹋戌乔还燥追急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平谢谢 谢！谢！衷诬堆盾晦绷考谈闹厩决贝绪身义僵怎肃豁判恶钵资窘胎卫伦应耪讯衣沃急性心衰治疗指南(2010)-赵水平急性心衰治疗指南(2010)-赵水平