外科补液外科补液甘孜卫校副校长 冯华云冯华云冯华云冯华云 外科主任医师序序 临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人，除积极治疗原发疾病外，均应进行液体疗法，即外科补液。外科补液在临床工作中甚为重要，在医疗实践中，尤其是基层医院，往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此，我们需要掌握正确的补液方法，科学合理地进行补液。 外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等，对病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断，并制定补液方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及速度几个方面，在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、怎么补、疗效如何等问题。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 补液量的确定，原则是：“需多少补多少”。包括：生理需要量、已经丧失量、继续损失量三个方面。 （一）生理需要量：（一）生理需要量：即日需量，成人每日需液体2000-2500ml。其中，5%GNS（等渗盐水）500ml，5-10%GS 1500-2000ml，另需10%KCl 20-30ml。 （二）已经丧失量：（二）已经丧失量：即已（丢）失量或累计损失量（失衡量），指从病人发病到就诊时已经累计丧失的体液量。临床上主要根据缺水或缺钠程度来判断。一般是：高渗性、等渗性脱水以脱水程度进行判断，低渗性脱水以缺钠程度来判断。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 例：一体重60公斤的男性等渗性脱水病人，中度脱水，已丧失量是多少？60kg5%（4-6%）=3（kg）=3000ml。 注意注意： 1、为避免补液过多，已丧失量第一个24小时（当天）只补一半。2、有无电解质、酸碱平衡失调。如有，应作相应补充。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 （三）继续损失量：（三）继续损失量：即额外丢失量（日失量），指在治疗过程中每日继续丢失的体液量。包括输液前一天病人所发生的呕吐、腹泻、胃肠吸引、体腔引流、气管切开、高热、出汗等丢失的体液。按实际丢多少补多少。 1、发热（T38以上）病人，T每升高1 ，按每公斤体重3-5ml补充（盐水占1/4）。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 2、大量出汗湿透一身衬衣裤，丢失体液约为1000ml（盐水占1/3）。 3、气管切开，比正常多蒸发2-3倍，约1000ml，用GS补充。 4、胃肠吸引、体腔引流等按实际丢失计算，一般以等渗盐水补充。 当日补液量=生理需要量+1/2已丢失量+继续损失量。二、确定液体种类（补液性质）二、确定液体种类（补液性质）补什么补什么 根据体液平衡紊乱的性质，决定补充什么种类及性质的液体。其原则是：缺什么补什么，“宁少勿多”。一般可选用电解质、非电解质、胶体、碱性或酸性液体。 （一）判断脱水性质，确定水钠比例（一）判断脱水性质，确定水钠比例根据临床表现及根据临床表现及血清钠浓度进行判断：血清钠浓度进行判断：一般是，等渗性：水：钠为1：1；高渗性：水：钠为2：1；低渗性：水：钠为1：2。 （二）判断有无电解质失调（二）判断有无电解质失调：临床表现+血清电解质。 （三）判断有无酸碱平衡失调：（三）判断有无酸碱平衡失调：临床表现、PH值、CO2CP。二、确定液体种类（补液性质）二、确定液体种类（补液性质）补什么补什么 注意：注意： 1、液体种类：晶体：GS、GNS、NS、林格液、平衡液等； 胶体：全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆等。 2、为维持血浆渗透压，恢复和稳定血容量，一般在输入3000ml晶体后要输入500ml胶体（6：1）。 3、低渗性脱水一般补钠以等渗盐水为主，如为中、重度低渗，可适量补高渗盐水（5%NaCl）200-300ml。二、确定液体种类（补液性质）二、确定液体种类（补液性质）补什么补什么 4、大量输入生理盐水可致高氯性酸中毒生理盐水的渗透压与血浆等同，但Cl-的含量高于血浆（154），大量输入致细胞外液高氯，使ECF中HCO3-浓度减少而致酸中毒，临床上常以平衡盐溶液代替。（但乳酸钠林格液不适于休克和肝功不良病人大量输入可致乳酸蓄积）。 5、平衡盐溶液有两种，一种是乳酸钠林格氏液（1.9%乳酸钠1/3和林格氏液2/3），一种是碳酸氢钠等渗盐水（1.25%碳酸氢钠1/3和等渗盐水），其共同特点是电解质含量和渗透压与血浆接近，且呈碱性，即可补充血容量又能纠正酸中毒，使其补液更符合生理需要。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 补液方法，即补液顺序临床补液原则：口服最安全，静脉补液先盐后糖；先晶后胶；先快后慢；尿畅补钾；液种（注意）交替。 外科严重脱水、酸中毒、缺钾病人，一般是，首先补充血容量，同时纠正酸中毒，然后酌情补给胶体和钾盐。 （一）先盐后糖：（一）先盐后糖：晶体中一般先补盐水，后补糖水。盐水首选平衡盐溶液。但高渗性脱水应先补糖水或低渗盐水。 （二）先晶后胶：（二）先晶后胶：先用晶体扩容，再输入胶体维持渗透压、稳定血容量。3000ml晶体后补500ml胶体溶液，但失血性休克时宜尽早补充胶体。 （三）先快后慢：（三）先快后慢：补液速度应根据病情、输液总量、输液和药物种类及性质来确定。一般脱水病人，补液速度开始要快，病情稳定后减慢速度。静脉输血、输液可用下列公式推算单位时间输注的液体量，由此计算输入总量所需时间。液体总量/时间间隔（min）点滴系数=滴数/min 注：点滴系数是指每ml的滴数。全血点滴系数为10，5%葡萄糖盐水点滴系数为13 -15。例如输液量为3000ml，计划10小时完成，输液即 =75滴/min，相当于5ml/min。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 注意注意： 1、严重脱水、低血容量性休克或需紧急手术抢救者，通常需要两路静脉快速输液。 2、颅脑、心肺等重要器官功能障碍、老年人、静滴高渗盐水、输入特殊药物时要减慢速度。 3、成人输入高渗葡萄糖速度不宜过快：因机体对GS利用的限度为每小时每公斤体重克，超过此速度，GS将产生渗透性利尿作用，而失去营养价值。一般是：成人每小时输入10%GS少于250ml，约60滴/分。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 （四）尿畅补钾：（四）尿畅补钾：脱水常伴缺钾，要求成人尿量40ml/h补钾，以防高钾或肾衰。注：严重创伤或大手术后，因组织细胞破坏，大量钾离子自细胞内移出，可不补钾。 （五）液种交替：（五）液种交替：不能长时间只补充某种液体。四、疗效观察四、疗效观察 在外科补液过程中，必须严密观察病情，注意不良反应，了解补液效果，调整补液方案。 （一）输液是否通畅：（一）输液是否通畅：滴注是否顺利、滴速如何、有无中断、走空或气泡，如有障碍要及时排除，确保液体能顺利输入。 （二）记录液体出入量：（二）记录液体出入量：测量记录大小便、呕吐物、引流物量等；四、疗效观察四、疗效观察（三）观察治疗反应：（三）观察治疗反应：1、精神状态：昏迷者是否清醒，躁动者是否趋向安静，精神状态渐进好转或反应灵敏，是好的征象。2、脱水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、眼眶及小儿前囟凹陷等程度减轻，说明脱水有所改善。3、血容量是否恢复：如有血压稳定、脉搏有力、尿量增加及比重下降等现象，说明血容量恢复正常。4、表浅V充盈情况：表浅静脉由瘪陷变为充盈是好的征象，如平卧时颈静脉怒张，提示入量过多或心功不全。四、疗效观察四、疗效观察5、心肺体征：输液过程中如出现：心动过速、呼吸急促、咳嗽、咳血性泡沫痰，则有心衰、肺水肿的可能。6、皮下有无水肿：如因输液而出现双下肢皮下水肿，说明输入液体超量，约为2000-2500ml。7、注意有无寒战发热等输液反应。（四）监测和化验（四）监测和化验辅助检查：辅助检查：可做CVP、EKG、血尿常规、电解质、肝肾功能、血气分析等，以了解水、电解质和酸碱平衡的变化。思考题思考题1、如何制定外科补液方案？2、如何观察外科补液病人的治疗反应？临床病例分析临床病例分析 一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天而入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无能，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-9mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。请对该病人拟出输液计划。 临床病例分析临床病例分析 可分六步走： 一、判断脱水程度，确定已丧失量 根据患者神清、全身情况较差、眼眶凹陷、皮肤弹性差、尿少等临床表现，判断该病人为中度脱水，已丧失量为605%=3（kg）=3000ml。 二、判断脱水性质，确定补水、补钠比例 由于该病人系急性腹膜炎，属急性体液丢失，失水失钠大致相当，血Na+140mmol/L，在正常范围内，故为等渗性脱水。补水：补钠为1：1。临床病例分析临床病例分析 三、判断有无电解质紊乱，确定是否补钾、补钙 该病人患急性腹膜炎已3天，进食不足，软弱无力，血K+3mmol/L，有低钾血症，应补钾盐。钾的补充可根据血钾浓度按公式计算，也可生理需要结合临床表现估算，除重度缺钾外，一般每日补钾盐23克。 四、判断有无酸碱平衡失调，确定是否补碱、补酸 患者出现呼吸深快、口唇发红，HCO3-9mmol/L，提示有代谢性酸中毒，应补碱。碱的补充可根据CO2CP或BE值按公式算，但较复杂。临床上一般按每kg体重用5%碳酸氢钠1ml，可提高CO2CP1mmol/L，每次提高5mmol/L为度，即体重5来估算补碱量。该病人应补5%NaHCO3为605=300（ml）。临床病例分析临床病例分析五、确定补液总量及分量（一）补液总量：生理需要量2000ml+1/2已丧失量1500ml+额外损失量1500ml，共计5000ml。（二）补液分量：1、等渗盐水：500ml+750ml+1500ml=2750ml2、5-10%GS：1500+750=2250ml3、10%KCl：30ml4、5%NaHCO3：300ml（等渗盐水应减去此量）5、低分子右旋糖酐：500ml临床病例分析临床病例分析六、制定补液方案（一）确定补液顺序：该病人为等渗性脱水，应先补含钠溶液1000ml左右，随后间隔输以葡萄糖液。碳酸氢钠宜早补。（二）确定补液速度：按先快后慢的原则，前8小时输入液体的一半，=78（滴/分），后16小时为39滴/分。（三）尿畅补钾：尿量每小时超过40ml，将10%KCl30ml分次加入10%GS液中输入（小于60滴/分）。（四）酌情使用抗菌药物：一般是：头孢4-6g+甲硝唑1g，将头孢分组加入液体中输入。临床病例分析临床病例分析（五）医嘱（仅供参考）：1、长期医嘱普外科护理常规病重一级护理禁饮食胃肠减压测T P R BPq2h记录24h引流物量及尿量2、临时医嘱头孢菌素皮试（ ）普鲁卡因皮试（ ）三大常规、肝肾功能、血生化等检查B超、EKG、CT、MRI临床病例分析临床病例分析5%NaHCO3 250ml5%GS 500ml5%GNS 500ml0.5%甲硝唑100ml临床病例分析临床病例分析 5%GS 500ml低分右500ml0.5%甲硝唑100ml5%GNS 500ml临床病例分析临床病例分析5%GS250ml上述液体分组静脉滴注，前一半78滴/分，后一半39滴/分。思考题思考题 一男性病人，30岁，体重约50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急性机械性肠梗阻入院。体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查： RBC5.51012/L， HCO3-12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。请制定该病员第一日的补液方案？结束结束