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外科补液外科补液甘孜卫校副校长 冯华云冯华云冯华云冯华云 外科主任医师序序 临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人,除积极治疗原发疾病外,均应进行液体疗法,即外科补液。外科补液在临床工作中甚为重要,在医疗实践中,尤其是基层医院,往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此,我们需要掌握正确的补液方法,科学合理地进行补液。 外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等,对病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断,并制定补液方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及速度几个方面,在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、怎么补、疗效如何等问题。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 补液量的确定,原则是:“需多少补多少”。包括:生理需要量、已经丧失量、继续损失量三个方面。 (一)生理需要量:(一)生理需要量:即日需量,成人每日需液体2000-2500ml。其中,5%GNS(等渗盐水)500ml,5-10%GS 1500-2000ml,另需10%KCl 20-30ml。 (二)已经丧失量:(二)已经丧失量:即已(丢)失量或累计损失量(失衡量),指从病人发病到就诊时已经累计丧失的体液量。临床上主要根据缺水或缺钠程度来判断。一般是:高渗性、等渗性脱水以脱水程度进行判断,低渗性脱水以缺钠程度来判断。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 例:一体重60公斤的男性等渗性脱水病人,中度脱水,已丧失量是多少?60kg5%(4-6%)=3(kg)=3000ml。 注意注意: 1、为避免补液过多,已丧失量第一个24小时(当天)只补一半。2、有无电解质、酸碱平衡失调。如有,应作相应补充。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 (三)继续损失量:(三)继续损失量:即额外丢失量(日失量),指在治疗过程中每日继续丢失的体液量。包括输液前一天病人所发生的呕吐、腹泻、胃肠吸引、体腔引流、气管切开、高热、出汗等丢失的体液。按实际丢多少补多少。 1、发热(T38以上)病人,T每升高1 ,按每公斤体重3-5ml补充(盐水占1/4)。一、确定补液量一、确定补液量补多少补多少 2、大量出汗湿透一身衬衣裤,丢失体液约为1000ml(盐水占1/3)。 3、气管切开,比正常多蒸发2-3倍,约1000ml,用GS补充。 4、胃肠吸引、体腔引流等按实际丢失计算,一般以等渗盐水补充。 当日补液量=生理需要量+1/2已丢失量+继续损失量。二、确定液体种类(补液性质)二、确定液体种类(补液性质)补什么补什么 根据体液平衡紊乱的性质,决定补充什么种类及性质的液体。其原则是:缺什么补什么,“宁少勿多”。一般可选用电解质、非电解质、胶体、碱性或酸性液体。 (一)判断脱水性质,确定水钠比例(一)判断脱水性质,确定水钠比例根据临床表现及根据临床表现及血清钠浓度进行判断:血清钠浓度进行判断:一般是,等渗性:水:钠为1:1;高渗性:水:钠为2:1;低渗性:水:钠为1:2。 (二)判断有无电解质失调(二)判断有无电解质失调:临床表现+血清电解质。 (三)判断有无酸碱平衡失调:(三)判断有无酸碱平衡失调:临床表现、PH值、CO2CP。二、确定液体种类(补液性质)二、确定液体种类(补液性质)补什么补什么 注意:注意: 1、液体种类:晶体:GS、GNS、NS、林格液、平衡液等; 胶体:全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆等。 2、为维持血浆渗透压,恢复和稳定血容量,一般在输入3000ml晶体后要输入500ml胶体(6:1)。 3、低渗性脱水一般补钠以等渗盐水为主,如为中、重度低渗,可适量补高渗盐水(5%NaCl)200-300ml。二、确定液体种类(补液性质)二、确定液体种类(补液性质)补什么补什么 4、大量输入生理盐水可致高氯性酸中毒生理盐水的渗透压与血浆等同,但Cl-的含量高于血浆(154),大量输入致细胞外液高氯,使ECF中HCO3-浓度减少而致酸中毒,临床上常以平衡盐溶液代替。(但乳酸钠林格液不适于休克和肝功不良病人大量输入可致乳酸蓄积)。 5、平衡盐溶液有两种,一种是乳酸钠林格氏液(1.9%乳酸钠1/3和林格氏液2/3),一种是碳酸氢钠等渗盐水(1.25%碳酸氢钠1/3和等渗盐水),其共同特点是电解质含量和渗透压与血浆接近,且呈碱性,即可补充血容量又能纠正酸中毒,使其补液更符合生理需要。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 补液方法,即补液顺序临床补液原则:口服最安全,静脉补液先盐后糖;先晶后胶;先快后慢;尿畅补钾;液种(注意)交替。 外科严重脱水、酸中毒、缺钾病人,一般是,首先补充血容量,同时纠正酸中毒,然后酌情补给胶体和钾盐。 (一)先盐后糖:(一)先盐后糖:晶体中一般先补盐水,后补糖水。盐水首选平衡盐溶液。但高渗性脱水应先补糖水或低渗盐水。 (二)先晶后胶:(二)先晶后胶:先用晶体扩容,再输入胶体维持渗透压、稳定血容量。3000ml晶体后补500ml胶体溶液,但失血性休克时宜尽早补充胶体。 (三)先快后慢:(三)先快后慢:补液速度应根据病情、输液总量、输液和药物种类及性质来确定。一般脱水病人,补液速度开始要快,病情稳定后减慢速度。静脉输血、输液可用下列公式推算单位时间输注的液体量,由此计算输入总量所需时间。液体总量/时间间隔(min)点滴系数=滴数/min 注:点滴系数是指每ml的滴数。全血点滴系数为10,5%葡萄糖盐水点滴系数为13 -15。例如输液量为3000ml,计划10小时完成,输液即 =75滴/min,相当于5ml/min。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 注意注意: 1、严重脱水、低血容量性休克或需紧急手术抢救者,通常需要两路静脉快速输液。 2、颅脑、心肺等重要器官功能障碍、老年人、静滴高渗盐水、输入特殊药物时要减慢速度。 3、成人输入高渗葡萄糖速度不宜过快:因机体对GS利用的限度为每小时每公斤体重克,超过此速度,GS将产生渗透性利尿作用,而失去营养价值。一般是:成人每小时输入10%GS少于250ml,约60滴/分。三、确定补液方法三、确定补液方法怎么补怎么补 (四)尿畅补钾:(四)尿畅补钾:脱水常伴缺钾,要求成人尿量40ml/h补钾,以防高钾或肾衰。注:严重创伤或大手术后,因组织细胞破坏,大量钾离子自细胞内移出,可不补钾。 (五)液种交替:(五)液种交替:不能长时间只补充某种液体。四、疗效观察四、疗效观察 在外科补液过程中,必须严密观察病情,注意不良反应,了解补液效果,调整补液方案。 (一)输液是否通畅:(一)输液是否通畅:滴注是否顺利、滴速如何、有无中断、走空或气泡,如有障碍要及时排除,确保液体能顺利输入。 (二)记录液体出入量:(二)记录液体出入量:测量记录大小便、呕吐物、引流物量等;四、疗效观察四、疗效观察(三)观察治疗反应:(三)观察治疗反应:1、精神状态:昏迷者是否清醒,躁动者是否趋向安静,精神状态渐进好转或反应灵敏,是好的征象。2、脱水征象是否改善:如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、眼眶及小儿前囟凹陷等程度减轻,说明脱水有所改善。3、血容量是否恢复:如有血压稳定、脉搏有力、尿量增加及比重下降等现象,说明血容量恢复正常。4、表浅V充盈情况:表浅静脉由瘪陷变为充盈是好的征象,如平卧时颈静脉怒张,提示入量过多或心功不全。四、疗效观察四、疗效观察5、心肺体征:输液过程中如出现:心动过速、呼吸急促、咳嗽、咳血性泡沫痰,则有心衰、肺水肿的可能。6、皮下有无水肿:如因输液而出现双下肢皮下水肿,说明输入液体超量,约为2000-2500ml。7、注意有无寒战发热等输液反应。(四)监测和化验(四)监测和化验辅助检查:辅助检查:可做CVP、EKG、血尿常规、电解质、肝肾功能、血气分析等,以了解水、电解质和酸碱平衡的变化。思考题思考题1、如何制定外科补液方案?2、如何观察外科补液病人的治疗反应?临床病例分析临床病例分析 一体重60kg的男性病人,因患急性腹膜炎3天而入院。病人神志清楚,全身情况较差,软弱无能,呼吸深快,眼眶凹陷,口唇发红,皮肤弹性差,尿少。血Na+140mmol/L,血K+3mmol/L,HCO3-9mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。请对该病人拟出输液计划。 临床病例分析临床病例分析 可分六步走: 一、判断脱水程度,确定已丧失量 根据患者神清、全身情况较差、眼眶凹陷、皮肤弹性差、尿少等临床表现,判断该病人为中度脱水,已丧失量为605%=3(kg)=3000ml。 二、判断脱水性质,确定补水、补钠比例 由于该病人系急性腹膜炎,属急性体液丢失,失水失钠大致相当,血Na+140mmol/L,在正常范围内,故为等渗性脱水。补水:补钠为1:1。临床病例分析临床病例分析 三、判断有无电解质紊乱,确定是否补钾、补钙 该病人患急性腹膜炎已3天,进食不足,软弱无力,血K+3mmol/L,有低钾血症,应补钾盐。钾的补充可根据血钾浓度按公式计算,也可生理需要结合临床表现估算,除重度缺钾外,一般每日补钾盐23克。 四、判断有无酸碱平衡失调,确定是否补碱、补酸 患者出现呼吸深快、口唇发红,HCO3-9mmol/L,提示有代谢性酸中毒,应补碱。碱的补充可根据CO2CP或BE值按公式算,但较复杂。临床上一般按每kg体重用5%碳酸氢钠1ml,可提高CO2CP1mmol/L,每次提高5mmol/L为度,即体重5来估算补碱量。该病人应补5%NaHCO3为605=300(ml)。临床病例分析临床病例分析五、确定补液总量及分量(一)补液总量:生理需要量2000ml+1/2已丧失量1500ml+额外损失量1500ml,共计5000ml。(二)补液分量:1、等渗盐水:500ml+750ml+1500ml=2750ml2、5-10%GS:1500+750=2250ml3、10%KCl:30ml4、5%NaHCO3:300ml(等渗盐水应减去此量)5、低分子右旋糖酐:500ml临床病例分析临床病例分析六、制定补液方案(一)确定补液顺序:该病人为等渗性脱水,应先补含钠溶液1000ml左右,随后间隔输以葡萄糖液。碳酸氢钠宜早补。(二)确定补液速度:按先快后慢的原则,前8小时输入液体的一半,=78(滴/分),后16小时为39滴/分。(三)尿畅补钾:尿量每小时超过40ml,将10%KCl30ml分次加入10%GS液中输入(小于60滴/分)。(四)酌情使用抗菌药物:一般是:头孢4-6g+甲硝唑1g,将头孢分组加入液体中输入。临床病例分析临床病例分析(五)医嘱(仅供参考):1、长期医嘱普外科护理常规病重一级护理禁饮食胃肠减压测T P R BPq2h记录24h引流物量及尿量2、临时医嘱头孢菌素皮试( )普鲁卡因皮试( )三大常规、肝肾功能、血生化等检查B超、EKG、CT、MRI临床病例分析临床病例分析5%NaHCO3 250ml5%GS 500ml5%GNS 500ml0.5%甲硝唑100ml临床病例分析临床病例分析 5%GS 500ml低分右500ml0.5%甲硝唑100ml5%GNS 500ml临床病例分析临床病例分析5%GS250ml上述液体分组静脉滴注,前一半78滴/分,后一半39滴/分。思考题思考题 一男性病人,30岁,体重约50kg。因腹痛、呕吐3天,诊断为急性机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡,眼眶轻度下陷,口唇干燥,皮肤弹性稍差,双颊潮红,呼吸深快。实验室检查: RBC5.51012/L, HCO3-12mmol/L,尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。请制定该病员第一日的补液方案?结束结束
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