小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析病历介绍病历介绍o2岁男孩岁男孩o主诉：主诉：间断咳嗽间断咳嗽3天，发热天，发热1天伴抽搐天伴抽搐2次。次。o现病史：现病史： 患儿于入院前患儿于入院前3天出现流涕、轻咳，家长自服天出现流涕、轻咳，家长自服“小儿感冒冲剂小儿感冒冲剂”，流涕消，流涕消失，咳嗽略有加重，有痰，入院前失，咳嗽略有加重，有痰，入院前2天加服天加服“儿童止咳糖浆儿童止咳糖浆”好转不明显，好转不明显，入院前入院前1天出现发热，最高体温天出现发热，最高体温39.1，口服，口服“泰诺林泰诺林”体温下降不明显，体温下降不明显，并于入院前并于入院前6小时抽搐小时抽搐1次，表现为双眼上翻，牙关紧闭，颜面口唇发绀，次，表现为双眼上翻，牙关紧闭，颜面口唇发绀，四肢僵直抖动，呼之不应，持续约四肢僵直抖动，呼之不应，持续约2分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神反分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神反应稍差，间隔应稍差，间隔4小时后再次如上抽搐小时后再次如上抽搐1次，次，抽后体温抽后体温38.8,38.8,急来我院，急急来我院，急诊化验血常规：诊化验血常规：WBC 11.6WBC 11.610109 9/L, NE 62%, LY 37%,Hb124g/L,PLT /L, NE 62%, LY 37%,Hb124g/L,PLT 19319310109 9/L/L，胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺可见少许斑片影，心影不，胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺可见少许斑片影，心影不大。以大。以“1.1. 抽搐原因待查，抽搐原因待查，2.2.肺炎肺炎”收入院收入院。 患儿病以来精神稍差，进食少，无烦躁及嗜睡，无呕吐及腹泻，睡眠好，患儿病以来精神稍差，进食少，无烦躁及嗜睡，无呕吐及腹泻，睡眠好，二便正常。二便正常。 小儿惊厥病例分析o围生期：围生期：G1P1，母孕期健康，足月顺产，生后哭声母孕期健康，足月顺产，生后哭声响亮，无患病及抢救史。新生儿期体健。响亮，无患病及抢救史。新生儿期体健。o生长发育史：生长发育史：正常发育里程碑，正常发育里程碑，智力体力发育同正常智力体力发育同正常同龄儿童。同龄儿童。o既往史：既往史：8月至月至1岁岁8月共有月共有3次热性惊厥，抽时体温次热性惊厥，抽时体温38.5以上，以上，1-3分钟缓解。平时脾气大，有情绪分钟缓解。平时脾气大，有情绪诱因时大哭后有呼吸暂停，颜面发绀，头后仰，四肢诱因时大哭后有呼吸暂停，颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，约发硬现象，约10秒缓解。秒缓解。o家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有“癫痫癫痫”，现服药治疗。，现服药治疗。相关病史相关病史小儿惊厥病例分析入院查体入院查体oT 38.2，R 30次次/分，分，P 120次次/分。分。o神神志志清清，精精神神稍稍差差，热热性性面面容容，抱抱入入病病房房，查查体体欠欠合作。合作。o全身皮肤未见异常，浅表淋巴结未及。全身皮肤未见异常，浅表淋巴结未及。o面纹对称，眼球运动灵活到位。面纹对称，眼球运动灵活到位。o咽咽充充血血，双双侧侧扁扁桃桃体体不不大大。呼呼吸吸略略促促，口口周周稍稍发发绀绀，未未见见鼻鼻扇扇及及三三凹凹征征，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，可可闻闻及及少少量量痰痰鸣鸣音音及及细细湿湿啰啰音音。心心音音有有力力，律律齐齐，心心前前区区未未闻闻及及杂音。腹软，肝脾不大。杂音。腹软，肝脾不大。o四四肢肢活活动动无无异异常常，肌肌力力肌肌张张力力正正常常，生生理理反反射射正正常常引出，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。引出，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。小儿惊厥病例分析初步诊断初步诊断n抽搐原因待查抽搐原因待查n支气管肺炎支气管肺炎n屏气发作屏气发作小儿惊厥病例分析初步治疗初步治疗o心电监护心电监护o必要时吸氧必要时吸氧o静点抗生素治疗肺炎静点抗生素治疗肺炎o雾化吸入，止咳化痰等对症治疗雾化吸入，止咳化痰等对症治疗o降温、降颅压等对症治疗降温、降颅压等对症治疗o如再次惊厥发作，及时止惊治疗如再次惊厥发作，及时止惊治疗小儿惊厥病例分析问题问题1. 病例特点是什么病例特点是什么n2岁幼童岁幼童n急性发病急性发病n咳嗽咳嗽3天，天，2天后高热抽搐，为全面性发作，共天后高热抽搐，为全面性发作，共2次，次，间期精神反应可，无呕吐间期精神反应可，无呕吐及腹泻，无嗜睡及烦躁及腹泻，无嗜睡及烦躁。n查体：查体： T 38.2,神志清，精神稍差，咽神志清，精神稍差，咽充血充血，呼吸，呼吸略促，略促， R 30次次/分，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，闻分，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音及细湿及少量痰鸣音及细湿啰音啰音。心腹查体无异常，神经系。心腹查体无异常，神经系统查体未见异常体征。统查体未见异常体征。n既往：有发热惊厥史既往：有发热惊厥史n有热性惊厥及癫痫家族史有热性惊厥及癫痫家族史n辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为主；胸片提示右下肺炎。主；胸片提示右下肺炎。小儿惊厥病例分析提问提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o中枢神经系统感染中枢神经系统感染o热性惊厥热性惊厥o感染诱发癫痫发作感染诱发癫痫发作o中毒性脑病中毒性脑病o电解质紊乱电解质紊乱o遗传代谢病遗传代谢病小儿惊厥病例分析问题问题2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o中枢神经系统感染中枢神经系统感染n支持点：支持点：o表现为发热抽搐表现为发热抽搐o查体：精神稍差查体：精神稍差n不支持点：不支持点：o惊厥间期无明显烦躁或嗜睡及呕吐症状惊厥间期无明显烦躁或嗜睡及呕吐症状o查体除精神稍差外，无明确神经系统阳性体征查体除精神稍差外，无明确神经系统阳性体征o既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史n进一步检查进一步检查o脑脊液检查脑脊液检查o头颅影像学检查头颅影像学检查小儿惊厥病例分析提问提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o热性惊厥热性惊厥n支持点支持点：o既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史o有热性惊厥家族史有热性惊厥家族史o本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状伴有颅高压症状o查体：脑膜刺激征阴性查体：脑膜刺激征阴性n不支持点：不支持点：o惊厥间期精神稍差惊厥间期精神稍差n进一步检查：进一步检查：o头颅影像学头颅影像学o脑电图脑电图小儿惊厥病例分析问题问题2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o感染诱发癫痫发作感染诱发癫痫发作n支持点：支持点：o有癫痫家族史有癫痫家族史o感染诱发多次惊厥发作感染诱发多次惊厥发作o查体未见明确神经系统阳性体征查体未见明确神经系统阳性体征n不支持点：不支持点：o每次抽搐发作均伴发热每次抽搐发作均伴发热n进一步检查：进一步检查： o脑电图脑电图小儿惊厥病例分析提问提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o中毒性脑病中毒性脑病n支持点：支持点：o患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状o查体：精神稍差，呼吸略促，口周稍发绀，双肺闻可查体：精神稍差，呼吸略促，口周稍发绀，双肺闻可及少量痰鸣音及细湿罗音。及少量痰鸣音及细湿罗音。o辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。变。n不支持点：不支持点：o感染中毒症状轻感染中毒症状轻o病情极期无呕吐、精神烦躁等颅压增高表现。病情极期无呕吐、精神烦躁等颅压增高表现。o查体：精神稍差，余神经系统未见异常体征。查体：精神稍差，余神经系统未见异常体征。n进一步鉴别检查进一步鉴别检查o脑脊液检查脑脊液检查小儿惊厥病例分析提问提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o电解质紊乱电解质紊乱n支持点：支持点：o患儿年龄小，发病以来进食少患儿年龄小，发病以来进食少n不支持点：不支持点：o无严重呕吐、腹泻症状无严重呕吐、腹泻症状o查体：无明显脱水征查体：无明显脱水征n进一步鉴别检查进一步鉴别检查o血电解质血电解质小儿惊厥病例分析提问提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？：本患儿惊厥主要病因有哪些？o遗传代谢病遗传代谢病n支持点：支持点：o年龄小年龄小o感染后出现反复抽搐发作感染后出现反复抽搐发作o有癫痫家族史有癫痫家族史n不支持点：不支持点：o无反复呕吐、酸中毒病史无反复呕吐、酸中毒病史o否认发育落后或倒退否认发育落后或倒退o查体：无特殊面容，神经系统查体基本正常查体：无特殊面容，神经系统查体基本正常n进一步鉴别检查进一步鉴别检查o血氨、乳酸、尿筛查、串联质谱血氨、乳酸、尿筛查、串联质谱小儿惊厥病例分析提问提问3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善：为进一步明确惊厥诊断，需要完善哪些化验检查？所做检查目的？哪些化验检查？所做检查目的？o血液生化检查血液生化检查n目的：了解有无电解质失衡及其他代谢目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。异常导致惊厥发作。n结果：血糖、血氨、乳酸、电解质、肝结果：血糖、血氨、乳酸、电解质、肝肾功能正常肾功能正常小儿惊厥病例分析问题问题3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善：为进一步明确惊厥诊断，需要完善哪些化验检查？所做检查目的？哪些化验检查？所做检查目的？o脑脊液检查脑脊液检查n目的：除外神经系统感染性疾病目的：除外神经系统感染性疾病n结果：结果：o常规：外观清亮，细胞数常规：外观清亮，细胞数8 810106 6/L/Lo生化：糖生化：糖3 3.6mmol/L.6mmol/L，氯化物，氯化物126mmol/L126mmol/L，蛋白，蛋白0.4g/L0.4g/Lo病毒抗体：病毒抗体：HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox-IgMIgM均阴性均阴性o涂片找菌及墨汁染色、细菌培养、结核菌培养涂片找菌及墨汁染色、细菌培养、结核菌培养均阴性均阴性小儿惊厥病例分析问题问题3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善：为进一步明确惊厥诊断，需要完善哪些化验检查？所做检查目的？哪些化验检查？所做检查目的？o脑电图检查脑电图检查n目的：协诊热性惊厥分型或是否存在癫痫。目的：协诊热性惊厥分型或是否存在癫痫。n结果：结果：o入院常规入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未：背景活动慢波增多，余未见异常。见异常。o体温正常后体温正常后2周常规周常规EEG:睡眠期双侧额、睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。顶散在中高波幅尖波。小儿惊厥病例分析提问提问3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善：为进一步明确惊厥诊断，需要完善哪些化验检查？所做检查目的？哪些化验检查？所做检查目的？o头颅影像学检查头颅影像学检查n目的：了解有无先天脑发育异常、目的：了解有无先天脑发育异常、颅内颅内感染感染性疾病导致惊厥发作。性疾病导致惊厥发作。n头颅头颅MRI：脑内结构未见明确异常，脑实质：脑内结构未见明确异常，脑实质未见异常信号，双侧海马对称。未见异常信号，双侧海马对称。小儿惊厥病例分析目前诊断目前诊断o热性惊厥热性惊厥o支气管肺炎支气管肺炎o屏气发作屏气发作小儿惊厥病例分析问题问题4：热性惊厥分型？本患儿分型？：热性惊厥分型？本患儿分型？o热性惊厥简单型和复杂型的鉴别热性惊厥简单型和复杂型的鉴别n首次发作年龄：首次发作年龄：6月月-3岁？岁？n惊厥发生时间：发热惊厥发生时间：发热24小时之内？小时之内？n惊厥时体温：惊厥时体温：38.5以上？以上？n惊厥持续时间：惊厥持续时间：15分钟以内？分钟以内？n惊厥频率：？次惊厥频率：？次/1次热程或？次次热程或？次/年年n惊厥时表现：全面或局部？惊厥时表现：全面或局部？n神经系统查体：有无阳性体征？神经系统查体：有无阳性体征？n体温正常体温正常2周后脑电图：是否有痫样放电？周后脑电图：是否有痫样放电？o本患儿分型？本患儿分型？n热性惊厥复杂型热性惊厥复杂型小儿惊厥病例分析问题问题5：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？o热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫痫有共同的遗传因素。痫有共同的遗传因素。o一般人群的癫痫发生率：一般人群的癫痫发生率：0.3%-0.5%0.3%-0.5%o热性惊厥患者约热性惊厥患者约2-10%2-10%发展为癫痫发展为癫痫小儿惊厥病例分析问题问题6：热性惊厥发展为癫痫的高危因素？：热性惊厥发展为癫痫的高危因素？o高危因素：高危因素：n神经发育异常神经发育异常n复杂热性惊厥复杂热性惊厥n癫痫家族史癫痫家族史n热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高越高o有统计显示无上述任何危险因素者有统计显示无上述任何危险因素者7 7岁时癫痫发岁时癫痫发生率为生率为1%1%；具一项危险因素者为；具一项危险因素者为2%2%；具；具2-32-3项危项危险因素者达险因素者达10%10%。小儿惊厥病例分析问题问题7：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？p惊厥（惊厥（convulsion)convulsion)是由于是由于多种原因多种原因使大脑神经元使大脑神经元暂时性暂时性功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部骨骼肌群突然不自主收缩骨骼肌群突然不自主收缩（阵挛、强直、强直阵（阵挛、强直、强直阵挛等），常挛等），常伴有不同程度的意识障碍。伴有不同程度的意识障碍。p癫痫癫痫(epilepsy)(epilepsy)是多种原因所致的是多种原因所致的慢性慢性脑功能异脑功能异常综合征。由于大脑常综合征。由于大脑反复性、阵发性反复性、阵发性的异常放电，的异常放电，导致临床上导致临床上重复出现重复出现的临床发作。因此，癫痫具的临床发作。因此，癫痫具备备慢性、反复发作性慢性、反复发作性和和刻板性刻板性的基本特征。的基本特征。 小儿惊厥病例分析o痫样发作痫样发作(epileptic seizure(epileptic seizure，seizure, seizure, attack)attack) 是癫痫的症侯，是由于大脑过度或同步是癫痫的症侯，是由于大脑过度或同步神经元异常放电引起的神经元异常放电引起的一过性体征或一过性体征或/ /和症状和症状，大，大脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。n痫样发作包括痫样发作包括惊厥惊厥和和非惊厥非惊厥发作发作n只有只有长期、反复长期、反复的痫样发作才能诊断为癫的痫样发作才能诊断为癫痫。痫。 问题问题7：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？小儿惊厥病例分析抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系痫样发作痫样发作癫痫癫痫非非惊惊厥厥发发作作抽搐抽搐惊厥发作惊厥发作小儿惊厥病例分析问题问题8：惊厥与屏气发作如何鉴别？：惊厥与屏气发作如何鉴别？屏气发作屏气发作惊厥惊厥明显诱因明显诱因有有无无发作时间发作时间清醒时清醒时日夜均可出现日夜均可出现呼吸暂停呼吸暂停全出现全出现不一定不一定紫绀与惊厥的关系紫绀与惊厥的关系先紫绀后惊厥先紫绀后惊厥先惊厥后紫绀先惊厥后紫绀角弓反张角弓反张常见到常见到偶可见到偶可见到脑电图脑电图正常正常多数异常多数异常小儿惊厥病例分析问题问题9：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？o一般处理：一般处理：n去枕平卧去枕平卧通畅气道通畅气道n患儿有肺炎，注意痰堵患儿有肺炎，注意痰堵必要时吸痰必要时吸痰n口腔放置压舌板口腔放置压舌板防咬伤防咬伤o止惊：按压人中止惊：按压人中o必要时紧急用药：必要时紧急用药：n有静脉通道：安定有静脉通道：安定3-63-6mg/mg/次静脉缓慢推注，速度为次静脉缓慢推注，速度为1mg/1mg/分，注意呼吸、脉搏和血压分，注意呼吸、脉搏和血压n无静脉通道：无静脉通道：o10%10%水合氯醛水合氯醛6ml6ml灌肠灌肠o苯巴比妥苯巴比妥60mg60mg肌肉注射肌肉注射小儿惊厥病例分析o对症治疗：对症治疗：n发热：降温发热：降温n惊厥时间较长惊厥时间较长吸氧，静点甘露醇，补液吸氧，静点甘露醇，补液n长期用药：丙戊酸钠糖浆长期用药：丙戊酸钠糖浆2ml, q8h口服口服问题问题10：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？小儿惊厥病例分析问题问题11：出院时应交待那些注意事项？：出院时应交待那些注意事项？o注意预防感染，及时降温，预防接种慎重注意预防感染，及时降温，预防接种慎重o服药注意事项：服药注意事项：n按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，注意不要漏服药物注意不要漏服药物n药物用量准确药物用量准确n定期神经科门诊随诊定期神经科门诊随诊n注意药物相互反应注意药物相互反应小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析