原发性肺癌诊疗规范探索2n n肺癌5年生存率低只有15%Why ？34 5规范规范特点特点明确肺癌的临床表现和诊断步骤明确肺癌的临床表现和诊断步骤确定了肺癌的高危因素确定了肺癌的高危因素 中国肺癌发病特点和医疗现状中国肺癌发病特点和医疗现状6高危因素高危因素1.1.有吸烟史并且吸烟指有吸烟史并且吸烟指数数400400支支/ /年年每天吸烟每天吸烟支数支数 吸烟年数吸烟年数2.2.肺癌家族史肺癌家族史7肺癌高危因素肺癌高危因素3.3.高危职业接触史（如接高危职业接触史（如接触石棉）触石棉）4.4.年龄年龄45岁岁8临床表现的比较临床表现的比较内科学第七版教材内科学第七版教材内科学第七版教材内科学第七版教材1.1.原发肿瘤引起的症状和体原发肿瘤引起的症状和体征征2.2.肺外胸内扩展引起的肺外胸内扩展引起的3.3.胸外转移引起的胸外转移引起的4.4.胸外表现胸外表现20112011版规范版规范版规范版规范n n病情发展到一定阶段的表病情发展到一定阶段的表现（原发肿瘤引起的）现（原发肿瘤引起的）n n侵及周围组织或转移的表侵及周围组织或转移的表现现9原发肿瘤引起的临床表现l l早期肺癌可无明显症状早期肺癌可无明显症状, ,当当病情发展到一定程度病情发展到一定程度时，常出现以下症状：时，常出现以下症状： （1 1）刺激性干咳。）刺激性干咳。 （2 2）痰中带血或血痰。）痰中带血或血痰。 （3 3）胸痛。）胸痛。 （4 4）发热。）发热。 （5 5）气促）气促。10侵及周围组织或转移时侵及周围组织或转移时11侵及周围组织或转移时侵及周围组织或转移时（6 6）脑转移）脑转移-头痛、恶心、眩晕或视物不清头痛、恶心、眩晕或视物不清 （7 7）骨转移）骨转移-持续固定部位的骨痛、血浆碱性持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高磷酸酶或血钙升高 （8 8）肝转移）肝转移-右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、GOTGOT、LDHLDH或或BILBIL升高。升高。（9 9）皮下转移）皮下转移-皮下触及结节。皮下触及结节。12体格检查体格检查n n多数肺癌患者无明显相关阳性体征。131.肺外征象：如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等-原因不明，久治不愈的2.体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能3.体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大诊诊 断断 线线 索索14影像检查影像检查（1）n n胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查： n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT检查检查检查检查： 原发性肺癌的诊断原则原发性肺癌的诊断原则15影像检查影像检查（2）n nB B型超声检查型超声检查型超声检查型超声检查：主要用于发现腹部重要器：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。检；超声还常用于胸水抽取定位。n nMRIMRI检查检查检查检查：MRIMRI检查对检查对肺癌的临床分期肺癌的临床分期肺癌的临床分期肺癌的临床分期有有一定价值，特别适用于判断一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨脊柱、肋骨脊柱、肋骨脊柱、肋骨以及颅脑以及颅脑以及颅脑以及颅脑有无转移。有无转移。 16放射性核素放射性核素骨扫描检查骨扫描检查用于判断肺癌骨转移的常规检查。17PET-CTPET-CT将将PETPET与与CTCT完完美融为一体美融为一体 PET PET提供病灶详提供病灶详尽的功能与代谢等尽的功能与代谢等分子信息分子信息而而CTCT提供病灶的精提供病灶的精确解剖定位确解剖定位CT CT 未发现纵隔淋巴未发现纵隔淋巴未发现纵隔淋巴未发现纵隔淋巴结肿大结肿大结肿大结肿大, , PETPET示隆凸下示隆凸下示隆凸下示隆凸下淋巴结高代谢淋巴结高代谢淋巴结高代谢淋巴结高代谢, ,术后病术后病术后病术后病理证实转移性腺癌理证实转移性腺癌理证实转移性腺癌理证实转移性腺癌, ,最最最最大直径为大直径为大直径为大直径为6mm6mmPET-CT检查检查18规范：规范：不推荐常规使用不推荐常规使用。纵隔淋巴结转移时1919n n支气管镜检查支气管镜检查支气管镜检查支气管镜检查n n经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNATBNA）n n纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌治疗前肺癌治疗前肺癌治疗前肺癌TNMTNM分期的精确分期的精确分期的精确分期的精确N2N2分期分期分期分期。但。但不作为常规推荐的不作为常规推荐的不作为常规推荐的不作为常规推荐的检查方法检查方法检查方法检查方法， 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查20内窥镜检查内窥镜检查 纵隔镜检查：纵隔镜检查：纵隔镜检查：纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估作为确诊肺癌和评估N N分期的有效方法，是目前临床评价肺分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准癌纵隔淋巴结状态的金标准。 胸腔镜检查：胸腔镜检查：胸腔镜检查：胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分肺癌诊断和分期期。21其他检查技术其他检查技术 痰痰细胞学检细胞学检查查：是是目前目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一方法之一方法之一方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰，连续三天留取清晨深咳后的痰液液 胸腔胸腔胸腔胸腔穿刺术穿刺术穿刺术穿刺术： 胸膜胸膜胸膜胸膜活检术活检术活检术活检术： 浅浅浅浅表淋巴结活检术表淋巴结活检术表淋巴结活检术表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检常规进行浅表淋巴结活检， 22CT引导下经皮肺穿刺活检术23对于原发性肺癌，对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查目前无特异性血液生化检查目前无特异性血液生化检查目前无特异性血液生化检查。肺癌患者肺癌患者- 血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能； 血浆碱性磷酸酶、血浆碱性磷酸酶、GOTGOT、LDHLDH或或BILBIL升高考虑肝转移升高考虑肝转移的可能。的可能。血液生化检查血液生化检查24n n血液肿瘤标志物检查：血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1 1）癌胚抗原癌胚抗原（CEACEA）：目前血清中）：目前血清中CEACEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。监测。（2 2）神经特异性烯醇化酶神经特异性烯醇化酶（NSENSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。诊断和治疗反应监测。（3 3）细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段1919（CYFRA21-1CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊）：对肺鳞癌诊（4 4）鳞状细胞癌抗原鳞状细胞癌抗原（SCCSCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查25靶向治疗前的检测靶向治疗前的检测肿瘤组织-表皮生长因子受体（EGFR）突变检测血浆血浆EGFREGFR基因突变主要见于肺腺癌患者基因突变主要见于肺腺癌患者(P0.001)(P0.001)及非吸烟者及非吸烟者(P=0.001)(P=0.001)。26病理评估病理评估vv完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单！vv详细描述手术所见及相关临床辅助检查结详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。果并清楚标记淋巴结。vv临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础2728肺癌的鉴别诊断肺癌的鉴别诊断n n结核性病变：结核性病变：结核性病变：结核性病变：应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访疗及密切随访疗及密切随访疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。n n肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：大约有大约有1/41/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗对起病缓慢，症状轻微，抗对起病缓慢，症状轻微，抗对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。29良性肿瘤：良性肿瘤：良性肿瘤：良性肿瘤： 常见的有常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症瘘和肺隔离症瘘和肺隔离症瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，其他：其他：其他：其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。30肺癌国际分期中肺癌国际分期中TNM的定义的定义（2009新版）新版）31原发肿瘤原发肿瘤(T)(T)TXTX： 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0T0： 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据TisTis：原位癌：原位癌 322009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T1期）期）1.肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内2.支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为: T1a（2cm） T1b（2cm, 3cm） 原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为（T1b vs T1a）332009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T2期）期）1.肿瘤最大径3cm，7cm：2.肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm3.侵犯脏层胸膜4.合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为: T2a（ 3cm, 5cm） T2b（ 5cm, 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤7cm者归为T3. 原因：肿瘤7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期342009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T3期）期）1.1.肿瘤肿瘤7cm7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包心包2.2.肿瘤位于左右主支气管，距隆突肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm2cm，但未侵及隆突，但未侵及隆突3.3.伴有全肺不张或阻塞性肺炎伴有全肺不张或阻塞性肺炎4.4.与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。5.5.原原T4T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,T3, 原因：原因： 该类型肺癌该类型肺癌5 5年生存率（年生存率（25%25%），）， 明显优于明显优于T4T4期（期（7%7%）甚至优于第）甚至优于第六版分期六版分期T3T3患者（患者（15%15%，）352009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（T4期）期） 1. 1.任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；2. 2.或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。362009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（N分期）分期）n n N NX X：区域淋巴结不能评估。：区域淋巴结不能评估。n nN N0 0：无区域淋巴结转移。：无区域淋巴结转移。372009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（N分期）分期）uu N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。38n nMMX X：远处转移不能评估。：远处转移不能评估。n nMM0 0：无远处转移。：无远处转移。n nMM1 1：有远处转移。：有远处转移。n nMM1a1a：胸膜播散（包括恶性：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。叶的转移性结节。n nMM1b1b：胸腔外远处转移。：胸腔外远处转移。2009年国际肺癌分期（年国际肺癌分期（M分期）分期）变化原因：变化原因： 胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期4 47 7个月个月 胸膜转移的中位生存期为胸膜转移的中位生存期为7 71010个月个月 对侧肺转移的中位生存期对侧肺转移的中位生存期9 91111个月个月 39非小细胞肺癌临床分期（非小细胞肺癌临床分期（20092009新版）新版）T2aN1M0 IIBT2aN1M0 IIB降期为降期为IIAIIAT2bN0M0 IBT2bN0M0 IB升期为升期为IIAIIAT4N0-1M0 IIIBT4N0-1M0 IIIB降期为降期为IIIAIIIA40小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期n n对于接受对于接受非手术的患者非手术的患者非手术的患者非手术的患者采用采用局限期和广泛期分期方法局限期和广泛期分期方法 如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（一个放射治疗野即为局限期（Limited DiseaseLimited Disease，LDLD），如果），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（肿瘤超出局限期范围即为广泛期（Extensive DiseaseExtensive Disease，EDED）n n对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）20092009年第七版分期标准。年第七版分期标准。年第七版分期标准。年第七版分期标准。41n n病情分析病情分析病情分析病情分析 ：即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，n n采取方法采取方法采取方法采取方法：采取多学科综合治疗（采取多学科综合治疗（MDTMDT）模式，有计划、合）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，n n目的目的目的目的：以期达到根治或最大程度控制肿瘤，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，n n目标目标目标目标：提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期。n n目前目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。肺癌采取综合治疗综合治疗原则4243非小细胞肺癌的治疗44外科手术治疗外科手术治疗n n手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法临床治愈肺癌的唯一方法临床治愈肺癌的唯一方法临床治愈肺癌的唯一方法。n n应遵守的原则：最大范围切除肿瘤和区域淋应遵守的原则：最大范围切除肿瘤和区域淋巴结，最大范围保留正常肺组织为宗旨巴结，最大范围保留正常肺组织为宗旨n n肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。当力争根治性切除。n n目的：目的：以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNMTNM分期，指导术后综合治疗。分期，指导术后综合治疗。L (Limited disease) L (Limited disease) 局限性病变（局限性病变（、期及部期及部分分期）期）U (Uncomplicated) U (Uncomplicated) 不伴严重并发症不伴严重并发症N (NSCLC) N (NSCLC) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌G (Gauging operation) G (Gauging operation) 规范性操作规范性操作手术指征手术指征-LUNG原则原则46手术适应证手术适应证Limited diseasen n、期和部分期和部分a a期（期（T T3 3N N1-21-2MM0 0;T;T1-21-2N N2 2MM0 0；T T4 4N N0-10-1MM0 0可完可完全性切除）非小细胞肺癌全性切除）非小细胞肺癌n n部分小细胞肺癌（部分小细胞肺癌（T T1-21-2N N0 01 1MM0 0）。）。n n临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。可考虑手术探查。47手术禁忌证手术禁忌证Uncomplicatedn n全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。脏器功能不能耐受手术者。n n绝大部分诊断明确的绝大部分诊断明确的期、大部分期、大部分b b期和部分期和部分a a期非小细胞肺癌，以及分期晚于期非小细胞肺癌，以及分期晚于T T1-21-2N N0-10-1MM0 0期期的小细胞肺癌。的小细胞肺癌。4849肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗50不宜化疗的情形不宜化疗的情形ppKPSKPS（体能状态评分）（体能状态评分）6060或或ZPSZPS（Zubrod-ECOG-WHOZubrod-ECOG-WHO美国东部肿美国东部肿瘤协作组体力状态评分）瘤协作组体力状态评分）2 2的肺癌患者不宜进行化疗。的肺癌患者不宜进行化疗。pp白细胞白细胞少于少于10109 9/L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于10109 9/L/L、血小板少于、血小板少于6 610101010/L/L，红细胞少于红细胞少于2 210101212/L/L、血红蛋白低于、血红蛋白低于80g/L80g/L的的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者原则上不宜化疗。pp肺癌肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2 2倍，或有严重倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。51晚期晚期NSCLC的药物治疗的药物治疗 一线一线一线一线药物药物药物药物治疗治疗治疗治疗： 含铂两药方案为标准的一线治疗含铂两药方案为标准的一线治疗； EGFR EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗突变患者，可选择靶向药物的治疗；治疗治疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌的的阿斯利康阿斯利康生产的生产的易瑞沙易瑞沙 有有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管管生成生成药药物物。安维汀：贝伐珠单抗安维汀：贝伐珠单抗 对对一线治疗达到疾病控制（一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SDCR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗）的患者，有条件者可选择维持治疗。 二线二线药物药物治疗治疗：二线二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKIEGFR-TKI。 三线三线药物药物治疗治疗：可可选择选择EGFR-TKIEGFR-TKI或进入临床试验或进入临床试验。 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼片吉非替尼片易瑞沙易瑞沙52化化疗方案方案剂量（量（mg/m2）用用药时间时间及周期及周期NP：长春瑞滨 25 d1，d8顺铂 80 d1 q21d4TP：紫杉醇 135-175 d1顺铂 75 d1或卡铂 AUC=5-6 d1 q21d4GP：吉西他滨 1250 d1，d8顺铂 75 d1或卡铂 AUC=5-6 d1 q21d4DP：多烯紫杉醇 75 d1顺铂 75 d1或卡铂 AUC=5-6 d1 q21d4 常用的常用的NSCLC一线化疗方案一线化疗方案 53不能手术切除的不能手术切除的NSCLC的药物治疗的药物治疗n n推荐放疗、化疗联合推荐放疗、化疗联合推荐放疗、化疗联合推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/ /顺铂或卡铂顺铂或卡铂（EP/ECEP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇）与紫杉醇或多西紫杉醇/ /铂类。序贯治疗化疗药铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。物见一线治疗。54NSCLC的围手术期辅助治疗的围手术期辅助治疗 术后辅助化疗术后辅助化疗：完完全切除的全切除的II-IIIII-III期期NSCLCNSCLC：推推荐含荐含铂两药方案术后辅助化疗铂两药方案术后辅助化疗3-43-4个周期。辅助化疗始于患者个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-43-4周开始。周开始。 术前术前新新辅助化疗辅助化疗：对可切除的对可切除的IIIIII期期NSCLCNSCLC可选择可选择含铂两药、含铂两药、2 2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后般在化疗结束后2-42-4周进行周进行。 55小细胞肺癌小细胞肺癌的综合治疗的综合治疗n n1 1、I I期期SCLCSCLC。手术。手术+ +辅助化疗（辅助化疗（EP/EC 4-6EP/EC 4-6周期）。周期）。n n2 2、II-IIIII-III期期SCLCSCLC：放、化疗联合。：放、化疗联合。 （1 1）可选择序贯或同步。）可选择序贯或同步。 （2 2）序贯治疗推荐）序贯治疗推荐2 2周期诱导化疗后同步化、周期诱导化疗后同步化、放疗。放疗。 （3 3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（防性脑照射（PCIPCI）。）。n n3 3、IVIV期期SCLCSCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。活质量。56肺癌诊疗流程肺癌诊疗流程以手术为主的综合治疗影像学检查肺癌相关标记物检测组织病理学检查门诊拟诊肺癌患者继续随访可切除性评估可切除性评估不可切除可切除排除诊断明确诊断与TNM分期多学科以放化疗为主的综合治疗随访复发转移57小结小结我国有关肺癌的第一部诊疗规范我国有关肺癌的第一部诊疗规范肺癌的临床表现肺癌的临床表现肺癌的诊断方法及分期肺癌的治疗：肺癌的治疗：采取多学科综合治疗采取多学科综合治疗（MDTMDT）模式，有计划、合理地应用手术、）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段化疗、放疗和生物靶向等治疗手段表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFREGFR）随访随访58