新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS广州医学院荔湾医院新生儿科肺透明膜病肺透明膜病Hyalinemembranedisease，HMD1新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征教学目的与要求教学目的与要求【掌握掌握】掌握新生儿肺透明膜病的临床表现，结合新生儿肺透明膜病的发病机理及病理改掌握新生儿肺透明膜病的临床表现，结合新生儿肺透明膜病的发病机理及病理改变，讲解其临床表现，尤其是呼吸困难及紫绀出现的特点。诊断需依据病史变，讲解其临床表现，尤其是呼吸困难及紫绀出现的特点。诊断需依据病史(早产儿、剖腹产儿、糖尿病母亲的新生儿等早产儿、剖腹产儿、糖尿病母亲的新生儿等)、症状、泡沫稳定性试验和胸部、症状、泡沫稳定性试验和胸部X线线特点。特点。介绍肺透明膜病与湿肺、吸入性肺炎和介绍肺透明膜病与湿肺、吸入性肺炎和B群群溶血性链球菌感染的鉴别要点。溶血性链球菌感染的鉴别要点。【了解了解】1.新生儿肺透明膜病的病因及发病机理，说明新生儿肺透明膜病的病因与缺乏新生儿肺透明膜病的病因及发病机理，说明新生儿肺透明膜病的病因与缺乏肺泡表面活性物质有关。一般介绍肺透明膜病的发病机理及病理改变。肺泡表面活性物质有关。一般介绍肺透明膜病的发病机理及病理改变。2.新生儿肺透明膜病治疗，扼要介绍新生儿肺透明膜病的治疗原则，包括一般新生儿肺透明膜病治疗，扼要介绍新生儿肺透明膜病的治疗原则，包括一般治疗（护理、保温、喂养），供氧治疗（护理、保温、喂养），供氧(CPAP或机械呼吸或机械呼吸)，纠正酸中毒及电解，纠正酸中毒及电解质紊乱，对症治疗，并介绍肺表面活性物质的临床应用和对持续动脉导管质紊乱，对症治疗，并介绍肺表面活性物质的临床应用和对持续动脉导管开放的处理。结合新生儿肺透明膜病的易发因素，介绍该病的预防，如防开放的处理。结合新生儿肺透明膜病的易发因素，介绍该病的预防，如防早产、窒息，产前或产后静注糖皮质激素和对高危儿气管内滴注肺表面物质。早产、窒息，产前或产后静注糖皮质激素和对高危儿气管内滴注肺表面物质。2NRDS概述概述v缺缺乏乏肺肺表表面面活活性性物物质质(pulmonarysurfactant，PS)，引引起起呼呼气末肺泡萎陷所致气末肺泡萎陷所致。（。（1959年由年由Avery和和Mead首次发现）首次发现）v多见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高。多见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高。36周周53234周周15一一3028周周608024周周80。v病理：出现肺透明膜病理：出现肺透明膜（嗜伊红的透明膜）（嗜伊红的透明膜）v临床特点：生后不久出现进行性呼吸困难、紫绀和呼衰。临床特点：生后不久出现进行性呼吸困难、紫绀和呼衰。v我国活产儿发病率约我国活产儿发病率约1%，较欧美国家低。，较欧美国家低。3456PS合成分泌合成分泌78肺泡肺泡IIII型细胞：型细胞：LBLB板层小体，板层小体，MiMi线粒体，线粒体，MVMV多泡体，多泡体，分泌分泌91011发病机理发病机理12发病机理发病机理13发病机理发病机理1415PS发挥的生理作用发挥的生理作用一、降低表面张力，增加肺顺应性，降低吸气阻力，一、降低表面张力，增加肺顺应性，降低吸气阻力，减少吸气作功。减少吸气作功。二、稳定肺泡内压，维持肺泡大小和形态，稳定二、稳定肺泡内压，维持肺泡大小和形态，稳定肺泡容积，保持功能残气量，防止呼气末肺泡肺泡容积，保持功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷。萎陷。三、减少液体自毛细血管向肺泡渗出，减少肺间质三、减少液体自毛细血管向肺泡渗出，减少肺间质和肺泡内组织液生成，防止肺水肿。和肺泡内组织液生成，防止肺水肿。1617病因病因v早产早产v围生期缺氧围生期缺氧v妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病v剖宫产剖宫产v肺部炎症肺部炎症v遗传因素遗传因素v其它因素其它因素18病因病因一、早产一、早产PS合成（合成（24周左右）周左右）35周后迅速增加周后迅速增加35周易发生肺透周易发生肺透胎龄越少发病率越高胎龄越少发病率越高19病因病因二、围生期缺氧二、围生期缺氧缺氧、酸中毒、低灌注等缺氧、酸中毒、低灌注等急性肺损伤急性肺损伤抑制抑制II型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞PS20病因病因三、妊娠期糖尿病三、妊娠期糖尿病肾上腺素肾上腺素胎儿高胰岛素胎儿高胰岛素促进促进PS拮抗拮抗发生肺透比正常儿增加发生肺透比正常儿增加5-6倍倍21病因病因四、剖宫产四、剖宫产正常宫缩正常宫缩肾上腺素分泌肾上腺素分泌刺激刺激PS合成合成加速肺液清除加速肺液清除22病因病因五、肺部炎症五、肺部炎症肺部炎症肺部炎症II型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞PS合成合成破坏破坏影响影响23病因病因六、遗传因素六、遗传因素母亲有早产病史母亲有早产病史早产儿并发肺透早产儿并发肺透再次出生的早产儿发病率再次出生的早产儿发病率24病因病因v七、其它因素七、其它因素v胰岛素、雄激素、鲁米那、高浓度氧、酸中毒、胰岛素、雄激素、鲁米那、高浓度氧、酸中毒、低体温、肺血流量等理化因素低体温、肺血流量等理化因素降低降低PS合成合成v胎儿血容量减少胎儿血容量减少窒息、低体温、前置胎盘、窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压胎盘早剥、母亲低血压发病率明显增高发病率明显增高v重度重度Rh溶血病溶血病，SP-ASP-B变异缺陷，变异缺陷，双胎第二婴、男婴双胎第二婴、男婴25病理变化病理变化v外观：肺呈暗红色，质韧如肝，在水中外观：肺呈暗红色，质韧如肝，在水中下沉；下沉；v光镜下：广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附着光镜下：广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附着一层嗜伊红的透明膜，气道上皮一层嗜伊红的透明膜，气道上皮水肿、坏死、脱落和断裂；水肿、坏死、脱落和断裂；v电镜下：肺泡电镜下：肺泡II型细胞中的板层小体成型细胞中的板层小体成为空泡。为空泡。26病理特点病理特点v广泛的肺水肿、肺不张广泛的肺水肿、肺不张v肺血管淤血、出血肺血管淤血、出血v透明膜形成透明膜形成272829肺泡上皮细胞坏死肺泡上皮细胞坏死30初期絮状或单片状后逐渐扩散初期絮状或单片状后逐渐扩散31嗜伊红无结构透明膜嗜伊红无结构透明膜32大部分肺实变，肺不张，肺泡嗜伊红透明膜形成大部分肺实变，肺不张，肺泡嗜伊红透明膜形成33临床表现临床表现v症状：症状：呼吸促（呼吸促（60次次/分）分）（生后（生后12h内出现，内出现，4-6h最常见）最常见）（轻症者也可迟至（轻症者也可迟至2448h）（呈进行性呼吸困难）（呈进行性呼吸困难）呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀（吸氧常不能缓解）（吸氧常不能缓解）严重时：呻吟减弱或消失、呼吸浅表、不规则、严重时：呻吟减弱或消失、呼吸浅表、不规则、呼吸暂停、紫绀加重、四肢松弛。呼吸暂停、紫绀加重、四肢松弛。34临床表现临床表现v体征：体征：鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸气三凹征鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸气三凹征呼吸音可正常，也可减弱呼吸音可正常，也可减弱深吸气时可闻及细湿啰音深吸气时可闻及细湿啰音（渗出、肺水肿）（渗出、肺水肿）（肺出血、肺炎）（肺出血、肺炎）严重时：可有体温、血压下降严重时：可有体温、血压下降35363738呼气呻吟示意图呼气呻吟示意图39病程进展病程进展v本病为自限性疾病本病为自限性疾病v通常于生后第通常于生后第2、3天（天（24-48h）病情最重，）病情最重，72h后明显好转。后明显好转。v死亡常发生在第死亡常发生在第2至至7天，有并发症时病死率高。天，有并发症时病死率高。（动脉导管重新开放、肺动脉高压（动脉导管重新开放、肺动脉高压PPHN、肺部感染、肺出血、肺部感染、肺出血、颅内出血、支气管肺发育不良颅内出血、支气管肺发育不良BPD、间质性肺气肿、气胸）、间质性肺气肿、气胸）v肺氧合功能改善，出现自动利尿往往是开始恢复肺氧合功能改善，出现自动利尿往往是开始恢复的标志。的标志。40X线改变线改变v是目前确诊肺透的最佳手段，动态是目前确诊肺透的最佳手段，动态X X线更有线更有助于诊断、鉴别诊断及治疗效果的判断。助于诊断、鉴别诊断及治疗效果的判断。vX X线胸片特征：线胸片特征：（5h5h内多有改变）内多有改变） 两肺野透亮度普遍降低两肺野透亮度普遍降低 弥漫性均匀分布的细颗粒网状影弥漫性均匀分布的细颗粒网状影（毛玻璃样）毛玻璃样） 支气管充气征支气管充气征41X线改变线改变v分级：分级：I级：毛玻璃样级：毛玻璃样II级：级：I+支气管充气征支气管充气征III级：级：II+心膈轮廓不清心膈轮廓不清IV级：白肺级：白肺424344II级级4546IV级级47超声波超声波v彩色彩色Doppler有助于动脉导管开放和有助于动脉导管开放和肺动脉高压肺动脉高压PPHN48实验室检查实验室检查v泡沫实验：泡沫实验：患儿胃液患儿胃液1ml95%酒精酒精1ml振荡振荡15秒秒静置静置15分钟分钟管壁泡沫管壁泡沫无（无（）（PS肺未成熟）肺未成熟）1/3（）（一定量（一定量PS成熟度不够）成熟度不够）1/3（）（一定量（一定量PS成熟度不够）成熟度不够）一圈一圈/多层（多层（）（已成熟）（已成熟）（原理：（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）利于泡沫形成，酒精起抑制作用）4950实验室检查实验室检查v卵磷脂鞘磷脂（卵磷脂鞘磷脂（LS）比值：）比值：（薄层层析法）（薄层层析法）NRDS发生率发生率产前羊水产前羊水1.5肺未成熟肺未成熟58%（LS）1.52.0可疑可疑过渡期过渡期17%2.0肺基本成熟肺基本成熟0.5%51实验室检查实验室检查v血气分析：血气分析：PH，PO2，SiO2，HCO3，BEPCO252诊断要点诊断要点v早产、窒息、孕母糖尿病等病史早产、窒息、孕母糖尿病等病史v临床表现：临床表现：12h内进行性呼吸困难内进行性呼吸困难v肺成熟度差，血气低氧高碳酸肺成熟度差，血气低氧高碳酸vX线特征性改变线特征性改变53鉴别诊断鉴别诊断v湿肺：湿肺：v肺内液体积聚引起，国内发病率相当高肺内液体积聚引起，国内发病率相当高v足月儿、剖宫产多见，早产儿也可足月儿、剖宫产多见，早产儿也可v可有缺氧史（宫内窘迫、窒息史）可有缺氧史（宫内窘迫、窒息史）v生后生后2-5h呼吸促，唇周绀，哭声响，反应吃奶好呼吸促，唇周绀，哭声响，反应吃奶好vX线表现：以肺泡、间质、叶间胸膜积液线表现：以肺泡、间质、叶间胸膜积液v血气分析多正常，肺部粗湿啰音血气分析多正常，肺部粗湿啰音v自限性，预后良好自限性，预后良好v不需特别处理不需特别处理,或或可可适当吸氧，适当吸氧，2-3d恢复恢复5455发病时发病时症状改善后症状改善后湿肺湿肺56鉴别诊断鉴别诊断vB组链球菌肺炎：组链球菌肺炎：（国外多见）（国外多见）v临床和临床和X线表现相似，病程经过不同线表现相似，病程经过不同v母亲有胎膜早破或宫内感染史母亲有胎膜早破或宫内感染史v多于宫内及分娩过程中感染多于宫内及分娩过程中感染v孕母、患儿血培养，宫颈、咽拭子有孕母、患儿血培养，宫颈、咽拭子有B组组链球菌链球菌57链球菌链球菌58鉴别诊断鉴别诊断v羊水和胎粪吸入：羊水和胎粪吸入：v多见过期产儿多见过期产儿v宫内窘迫病史，胎粪污染史宫内窘迫病史，胎粪污染史v呼吸道清理时发现气道内有胎粪呼吸道清理时发现气道内有胎粪v胸廓膨隆，湿啰音胸廓膨隆，湿啰音v斑片阴影肺不张肺气肿无支气管充气征斑片阴影肺不张肺气肿无支气管充气征59胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征60鉴别诊断鉴别诊断v颅内出血：颅内出血：v早产儿早产儿v颅内颅内B超、超、CTv呼吸抑制、不规则、呼吸暂停呼吸抑制、不规则、呼吸暂停v胸片无特殊表现胸片无特殊表现61鉴别诊断鉴别诊断v膈疝：膈疝：v阵发性呼吸急促及发绀阵发性呼吸急促及发绀v腹部凹陷空虚腹部凹陷空虚v患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失v胸片：可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影胸片：可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵膈向健侧移位；钡餐及肺不张，纵膈向健侧移位；钡餐62先天性膈疝：为婴幼儿最常见的膈疝先天性膈疝：为婴幼儿最常见的膈疝,多见于左侧、无疝囊；腹内脏器多见于左侧、无疝囊；腹内脏器已大量疝入胸腔，纵隔明显右移，双肺受压体积缩小。已大量疝入胸腔，纵隔明显右移，双肺受压体积缩小。63手手术术后后64鉴别诊断鉴别诊断v急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：）：v多继发于严重窒息和感染多继发于严重窒息和感染v常在原发病后常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、天出现呼吸急促、青紫、呼衰呼衰v胸片：肺气肿、浸润性改变为主严重时融合胸片：肺气肿、浸润性改变为主严重时融合成大片，肺泡萎陷不明显，没有特征性改变。成大片，肺泡萎陷不明显，没有特征性改变。65并发症并发症v动脉导管重新开放、肺动脉高压动脉导管重新开放、肺动脉高压PPHN、v肺部感染、肺出血、间质性肺气肿、肺部感染、肺出血、间质性肺气肿、v支气管肺发育不良支气管肺发育不良BPD、气胸。、气胸。v颅内出血、颅内出血、66治疗治疗v目的：目的：v保证通换气功能正常保证通换气功能正常v待自身待自身PS产生增加，病情恢复产生增加，病情恢复vPS替代疗法及机械通气为目前重要手段替代疗法及机械通气为目前重要手段67治疗治疗v一般治疗一般治疗vPS替代疗法替代疗法v氧疗氧疗v并发症治疗并发症治疗（关闭动脉导管等）关闭动脉导管等）68治疗治疗v一般治疗一般治疗v保温，呼吸道通畅等保温，呼吸道通畅等v心率、呼吸、血氧、血压监测心率、呼吸、血氧、血压监测v体液及营养支持疗法体液及营养支持疗法v水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡v必要时选择敏感抗生素必要时选择敏感抗生素69治疗治疗vPS替代疗法替代疗法v1980年日本年日本Fujiwara首次应用取得成功，首次应用取得成功，现为现为NRDS的常规治疗手段的常规治疗手段v品种：猪肺提取（固尔苏）、牛肺提取、品种：猪肺提取（固尔苏）、牛肺提取、人工合成人工合成v应用指征：预防及治疗应用指征：预防及治疗v剂量：剂量：100200mg/kg/次次v给药次数：可多次按需给药给药次数：可多次按需给药v给药方法：气管插管注入给药方法：气管插管注入7071胎龄胎龄28w，出生体重，出生体重1130g生后第生后第2d，应用首次，应用首次PS后后12hr7273治疗治疗v氧疗氧疗v吸氧：吸氧：维持维持PO250-70mmHgSiO290%v鼻塞持续气道正压鼻塞持续气道正压CPAP：早期及时应用，轻中度早期及时应用，轻中度压力：压力：410cmH2Ov常频机械通气：常频机械通气：指征：应用指征：应用CPAP后仍反复呼吸暂停、呼衰没改善后仍反复呼吸暂停、呼衰没改善必要时改用高频震荡通气必要时改用高频震荡通气74CPAPCPAP7576机械通气机械通气7778治疗治疗v并发症治疗并发症治疗v动脉导管开放动脉导管开放79出出生生后后80动脉导管重新开放动脉导管重新开放81治疗治疗v动脉导管开放动脉导管开放v原因：早期原因：早期酸中毒酸中毒肺血管阻力肺血管阻力右向左分流右向左分流恢复期恢复期肺血管阻力肺血管阻力左向右分流左向右分流v发生率：发生率：30-50%，常见于恢复期，常见于恢复期v临床表现：肺动脉血流临床表现：肺动脉血流呼吸困难、心衰表现；呼吸困难、心衰表现；心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第2-3肋间收缩期杂音，肋间收缩期杂音，少呈连续性。少呈连续性。v治疗：关闭动脉导管治疗：关闭动脉导管1、限制入液量、利尿剂、限制入液量、利尿剂2、吲哚美辛、吲哚美辛（消炎痛）（消炎痛）3、布洛芬、布洛芬4、必要时手术、必要时手术82预防预防v预防早产预防早产v促进胎肺成熟：促进胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松周前地塞米松、倍他米松v2434周早产儿早行周早产儿早行PS替代疗法替代疗法83练习题练习题841、新生儿肺透明膜病出现呼吸困难的、新生儿肺透明膜病出现呼吸困难的时间一般为时间一般为A.出生后即刻出生后即刻B.生后生后36小时内小时内C.生后生后12小时内小时内D.生后生后24小时内小时内E.生后生后72小时内小时内C852、新生儿肺透明膜病的病因最正确的是、新生儿肺透明膜病的病因最正确的是A.肺泡壁嗜伊红透明膜附着肺泡壁嗜伊红透明膜附着B.宫内吸入羊水中上皮细胞形成透明膜宫内吸入羊水中上皮细胞形成透明膜C.宫内感染导致肺部炎症渗出宫内感染导致肺部炎症渗出D.孕晚期给孕妇用激素治疗孕晚期给孕妇用激素治疗E.肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面活性物质缺乏E863、出生前为估计胎肺成熟度可测羊水中卵磷脂、出生前为估计胎肺成熟度可测羊水中卵磷脂与鞘磷脂（与鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值则）的比例，如小于以下值则新生儿可能患肺透明膜病：新生儿可能患肺透明膜病：A、1.5B、2C、2.5D、3E、3.5A874、新生儿肺透明膜病胸部、新生儿肺透明膜病胸部X线检查有下列哪些线检查有下列哪些特点：特点：A、两侧肺野普遍性透亮度减低、两侧肺野普遍性透亮度减低B、有均匀散在的细小颗粒和网状阴影、有均匀散在的细小颗粒和网状阴影C、有支气管充气征、有支气管充气征D、重症病例出现、重症病例出现“白肺白肺”E、以上均有可能、以上均有可能E885、女婴、女婴,孕孕33周周,出生体重出生体重1450g,Apgar评分评分1分钟分钟,5分钟及分钟及10分钟分别为分钟分别为7,8,9分。生后分。生后6小时开始小时开始呻吟呻吟,呼吸浅促呼吸浅促,并呼吸暂停。并呼吸暂停。X线胸片示两肺均匀线胸片示两肺均匀颗粒阴影。血气颗粒阴影。血气:PH7.30，PaO2：40mmHgPaCO2：60mmHgSaO2：80%。此时最主要。此时最主要诊断应是诊断应是A.新生儿窒息新生儿窒息B.吸入性肺炎吸入性肺炎C.肺透明膜病肺透明膜病D.湿肺湿肺E.肺出血肺出血C896、以下哪项检查为诊断肺透明膜病的最佳、以下哪项检查为诊断肺透明膜病的最佳手段：手段：A、胃液泡沫实验、胃液泡沫实验B、卵磷脂鞘磷脂（、卵磷脂鞘磷脂（LS）比值：）比值：C、胸片、胸片D、血气分析、血气分析E、超声波检查、超声波检查C907、新生儿肺透明膜病的特点不包括：、新生儿肺透明膜病的特点不包括：一般在生后小时内逐渐出现呼吸一般在生后小时内逐渐出现呼吸困难、困难、青紫青紫多见于早产儿多见于早产儿病死率低病死率低肺线可出现肺线可出现“白肺白肺”和和“支气管充气支气管充气征征”胃液振荡试验（泡沫稳定试验）阴性胃液振荡试验（泡沫稳定试验）阴性C918、关于新生儿肺透明膜病，下列哪项是、关于新生儿肺透明膜病，下列哪项是错误的错误的A胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高B仅见于早产儿仅见于早产儿C一般生后一般生后6小时以内出现症状小时以内出现症状DX线可见支气管充气征线可见支气管充气征E主要表现为进行性呼吸困难和紫绀主要表现为进行性呼吸困难和紫绀B929、对于肺透明膜病患儿最先采用的治疗是：、对于肺透明膜病患儿最先采用的治疗是：A、气管内注入肺表面活性物质、气管内注入肺表面活性物质B、静脉用抗生素、静脉用抗生素C、静脉用地塞米松、静脉用地塞米松D、气管内用肾上腺素、气管内用肾上腺素E、机械通气、机械通气A9310、孕、孕31周早产儿体重周早产儿体重1400克，生后不久发生克，生后不久发生呼吸窘迫，暂停，头罩吸氧后血气结果为呼吸窘迫，暂停，头罩吸氧后血气结果为PH7.20,PO2：45mmHg(6.00kPa)，PCO268mmHg(9.06kPa)，BE：-3，以下哪项，以下哪项处理是最正确的：处理是最正确的：A.5NaHCO3纠正酸中毒纠正酸中毒B.加大头罩给氧浓度加大头罩给氧浓度8L/分分C.鼻塞鼻塞CPAPD.机械呼吸机械呼吸E.用氨茶碱兴奋呼吸用氨茶碱兴奋呼吸D94简述新生儿呼吸窘迫综合征的辅助检查。简述新生儿呼吸窘迫综合征的辅助检查。答：一般有检测肺成熟度的泡沫实验和卵磷脂答：一般有检测肺成熟度的泡沫实验和卵磷脂/鞘磷脂（鞘磷脂（L/S）比值试验，血气分析，胸片，）比值试验，血气分析，胸片，心脏彩色超声波检查。心脏彩色超声波检查。95试述新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理试述新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理及临床表现。及临床表现。答：答：96谢谢！谢谢！97